袁 召，王朝暉，陳智穎，袁華魏，孔祥響，劉文新

大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連116033

錯構瘤息肉綜合征包含一組疾病，其特點是某些腸段被一些組織的無規(guī)律的混合體所累及，具有非腫瘤性但有腫瘤樣增生的特點。可以是正常組織的異構現(xiàn)象，可以是一種或幾種組織過度生長的腫瘤，也可以是非腫瘤性局限性腫瘤樣增生，包括以異常和紊亂方式排列的正常組織。

病例1 患者，女，78 歲。因反復腹痛1 年，加重伴腹瀉30 d入院。患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)全腹間斷性隱痛，腰背部放射疼痛，伴腹脹，進食后明顯，伴反酸、燒心，伴惡心、嘔吐，曾間斷口服奧美拉唑等治療后癥狀稍有減輕。近半個月來上述癥狀加重同時伴腹瀉，解黃色糊狀便，量較多，3 ～4 次/d，便中帶血。發(fā)病以來味覺減退，伴乏力、消瘦。1 年前行腸鏡檢查提示結腸炎改變(見圖1)，多次行胃鏡檢查提示殘胃炎、吻合口炎。10 年前曾因胃平滑肌瘤行胃大部切除術，家族中否認有類似病史。體檢:神清，輕度貧血貌，消瘦，頭發(fā)稀疏，手掌及足底皮膚色素沉著(見圖2)，指、趾甲萎縮脫落(見圖3)，全腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查:白細胞5.43 ×109/L，中性粒細胞0.63，紅細胞2.72 ×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板331 ×109/L;糞潛血陽性;總蛋白50. 6 g/L，白蛋白28. 1 g/L;血鉀3. 00 mmol/L、血鈣1.94 mmol/L，血鎂0.65 mmol/L;甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原12-5 均正常，心電圖、胸片、腹部超聲、腹部CT 未見明顯異常;胃鏡示胃多發(fā)息肉，胃吻合口炎，胃大部切除術后(見圖4)。腸鏡示末端回腸黏膜彌漫充血、水腫，覆白色分泌物，可見結節(jié)狀隆起，取活組織2 塊，回盲部也受累及，全結腸及直腸見大小不等息肉樣隆起，較大者約3.0 cm ×3.5 cm(見圖5)，口側息肉彌漫密集分布，肛側息肉散在分布，息肉表面黏膜可見糜爛，息肉密集處腸黏膜充血、水腫，大量黏液附著，腸腔變窄。病理示符合增生性息肉，部分腺體增生活躍。該患者為老年女性，入院后行胃腸鏡檢查提示消化道多發(fā)息肉病，但詳細詢問患者病史及查體，該患者有腹痛、腹瀉，同時伴有皮膚色素沉著、指趾甲萎縮、脫發(fā)等表現(xiàn)，實驗室檢查有貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等，復習相關文獻后考慮該患者可能為Cronkhite-Canada 綜合征(Cronkhite-Canada syndrome，CCS)。入院后給予抑酸、保護胃黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正離子紊亂、輸入人血白蛋白、美沙拉嗪抗炎、蔗糖鐵改善貧血等對癥支持治療后癥狀好轉出院。

病例2 患者，女，24 歲。因反復下腹痛20 年，再次發(fā)病1年入院?；颊?0 年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹間斷性隱痛，排黃色不成形便，1 次/d，無黏液膿血便，無黑便，排便后腹痛減輕，未診治，1 年前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，1 d 前于當?shù)卦\所行腸鏡檢查提示結腸多發(fā)息肉，追尋患者4 歲時口唇、指趾末端出現(xiàn)棕褐色斑點，查體:神清，口唇、口腔黏膜、手指及腳趾可見散在灰黑色斑點，口唇周圍明顯(見圖6)，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。便潛血弱陽性，乳房超聲示雙側乳腺輕度增生、右側乳腺囊性結節(jié)(BI-RADS 2 級)，其余實驗室檢查未見明顯異常。入院后行腸鏡檢查提示:進鏡距肛門85 cm 見回盲部，可見回腸末端及回腸末端息肉嵌頓于回盲瓣，經(jīng)充氣、內(nèi)鏡頂推，回腸息肉還納，進鏡回腸末端20 cm 見息肉，所見回腸末端散在多數(shù)息肉，大小0.3 ～2.5 cm，較大息肉可見長蒂，息肉分頁狀，充血，較污穢分泌物覆蓋，于較大息肉處取活組織5 塊(見圖7);退鏡見全大腸散在分布多數(shù)息肉，大小0.3 ～3.0 cm，較大息肉可見長蒂，息肉分葉狀，充血，較污穢分泌物覆著，于盲腸較大息肉處取活組織3 塊，回盲瓣息肉，闌尾窩正常。胃鏡檢查所見:食管黏膜光滑，未見潰瘍及隆起病變;賁門正常;胃底、胃體、胃角見多數(shù)息肉樣隆起，息肉無蒂或亞蒂，大小0.2 ～1.2 cm，息肉于胃體數(shù)量較多，于胃體較大息肉處取活組織檢查(見圖8):胃竇黏膜片狀充血，胃底黏液見黃綠色膽汁;幽門圓，開閉正常，十二指腸球部未見異常，十二指腸降段見多數(shù)息肉樣隆起，大小0.2 ～1.5 cm，有蒂、亞蒂或無蒂，于較大息肉處取活組織2 塊，遠視十二直腸肛側黏膜可見多數(shù)息肉。病理示:盲腸慢性炎性，回盲末端符合增生性息肉。十二指腸慢性炎癥，胃體符合胃底腺息肉。該患者為青年女性，入院后行胃腸鏡檢查提示胃十二指腸、回腸末端及大腸多發(fā)息肉，根據(jù)患者病史，口唇、口腔黏膜、手指及腳趾皮膚黏膜色素沉著、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理等考慮Peutz-Jegher 綜合征(Peutz-Jegher syndrome，PJS)，入院后對癥治療，同時建議患者完善全消化道鋇餐透視及膠囊內(nèi)鏡檢查，患者拒絕進一步診治，后轉至上級醫(yī)院進一步診治。

圖1 腸鏡檢查提示結腸炎改變; 圖2 手掌及足底皮膚色素沉著; 圖3 指、趾甲萎縮脫落; 圖4 胃鏡示胃多發(fā)息肉，胃吻合口炎，胃大部切除術后; 圖5 腸鏡示全結腸及直腸見大小不等息肉樣隆起; 圖6 患者口唇、口腔黏膜、手指及腳趾可見散在灰黑色斑點，口唇周圍明顯; 圖7 腸鏡可見大腸散在分布多處息肉; 圖8 胃鏡檢查可見胃底、胃體、胃角見多數(shù)息肉樣隆起Fig 1 The change of colitis under colonoscopy;Fig 2 Hyperpigmentation of palms and plantar area;Fig 3 Atrophy and fall off of the fingernails and toenail;Fig 4 Gastroscope revealed gastric multiple polypoid uplift，stomach anastomotic inflammation and post subtotal gastrectomy;Fig 5 Colonoscopy revealed polyp sizes uplift were found throughout the entire colon and rectum polyp;Fig 6 Patient’s lips，buccal vestibule mucosa，fingers and toes showed numerous pigmented lesions scattered in gray and black spots，apparently around the lips;Fig 7 Numerous polyps scattered in the whole large intestine under the colonoscopy;Fig 8 Gastric fundus，gastric body and gastric angle showed majority polyps under the gastroscope

討論 遺傳性疾病相關的胃腸道息肉綜合征以累及結腸為主的多發(fā)性息肉病，大部分與遺傳性疾病相關，伴有腸道外表現(xiàn)，一般可分為腺瘤性和錯構瘤性息肉綜合征兩大類。其中錯構瘤息肉綜合征［1］主要有以下3 種:PJS、幼年性息肉病綜合征(juvenile polyposis syndrome，JPS)、CCS。

CCS 又稱息肉-色素沉著-脫發(fā)-爪甲營養(yǎng)不良綜合征，是一種罕見、死亡率高的疾病，1955 年由美國內(nèi)科醫(yī)師Cronkhite 和放射科醫(yī)師Canada［2］首先報道在《新英格蘭雜志》上，迄今全球共報道約有450 例［3］，病因尚不明確，可能與自身免疫異常有關，無家族性傾向。臨床上以胃腸道息肉及外胚層改變兩大癥狀群為主要表現(xiàn)，其特征為胃腸道彌漫性多發(fā)性息肉、腹瀉、營養(yǎng)不良、體質量減退、腹痛、外胚層變化如皮膚色素沉著、指趾甲萎縮、禿發(fā)［4］，也可出現(xiàn)味覺減退和口腔干燥。實驗室檢查可有貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等。息肉病理組織學分類包括炎癥性、增生性、腺瘤性和錯構瘤性息肉，可累及除食管外的全消化系，分布以胃和大腸為多。本例在癥狀、內(nèi)鏡下形態(tài)、病理組織學特征等方面均符合CCS。到目前為止，對CCS 尚缺乏有效的治療手段，一般對癥、支持治療，部分患者可考慮激素、內(nèi)鏡下治療及外科手術治療。國外報道本病約15%發(fā)展為惡性腫瘤，是胃腸道惡性腫瘤的癌前病變。CCS 預后差，5 年死亡率為55%，患者常因腸吸收不良引起電解質紊亂、維生素缺乏、低蛋白血癥，可引起腸套疊、蛋白丟失性腸病、急性重型胰腺炎、致命性胃腸道出血等多種并發(fā)癥［5］，最終死于全身衰竭、繼發(fā)感染、惡病質等。

PJS 系單一多效性基因常染色體顯性遺傳病，與19 號染色體短臂19P13.3 上STK11 突變有關［6］。臨床表現(xiàn)主要為皮膚黏膜黑色素斑塊伴發(fā)腸道多發(fā)性息肉增生，該病變累及90%以上患者，多見于唇部、頰黏膜、眶周、肘部、趾(指)尖、掌心、足底、臍周，罕見于舌部。色斑常于出生時或嬰幼兒期出現(xiàn)，色素可呈黑、棕褐色、灰、藍等色。PJS 息肉可發(fā)生于除口腔外的消化道任何部位，常見于小腸，因息肉引起腸蠕動增強常導致腸道疊、腸梗阻等。臨床診斷發(fā)現(xiàn)口周色素沉著、胃腸道多發(fā)息肉、家族性遺傳因素三大特征考慮為PJS。治療上一般予以內(nèi)科對癥及保守治療，多建議保守治療而非根治行腸切除術［7］。如發(fā)生腸道疊、腸梗阻、反復消化道出血等，需外科手術，手術目的為解除梗阻或去除出血灶。早期發(fā)現(xiàn)并對所有胃腸PJS息肉均進行清掃切除，可降低未來急診手術率并改善患者生存期。推薦在外科手術中配合推進式小腸鏡及結腸鏡對全胃腸道息肉進行內(nèi)鏡下或手術中逐個清掃切除［8］。術后需定期復查胃鏡、小腸鏡［9］、腸鏡、乳房X 線、胰腺CT 等，終身進行癌癥篩選。PJS 息肉惡變率極低，但仍會增加癌變的風險，PJS 容易引起各種惡性腫瘤，PJS 癌變進程究竟為錯構瘤本身發(fā)生腺瘤變后進而由腺瘤發(fā)展為癌腫，或是由于與錯構瘤并存的腺瘤發(fā)生癌變，目前尚不明確。

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