·藥事管理·

腎內(nèi)科臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實踐探索

張曉熒，張四喜，周微，宋燕青(吉林大學第一醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 130012)

[摘要]目的通過臨床藥師在腎內(nèi)科對藥物整合(medication reconciliation)的實踐，探討臨床藥師在藥物整合中的重要作用。方法對2014年1月18日-2月18日入院的20名患者進行藥物整合，主要通過詢問患者近1年內(nèi)的用藥情況，對比入院醫(yī)囑和藥師詢問結(jié)果，分析存在差異的原因。結(jié)果藥品數(shù)量與入院醫(yī)囑不相符率占60%，藥品產(chǎn)地不同占55%，藥師問診的準確率更高。結(jié)論臨床藥師在藥物整合中起到重要的作用，通過加強醫(yī)生和患者對藥物整合的重視，以及加強醫(yī)院系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等措施可以更好地幫助醫(yī)務(wù)工作者實行藥物整合服務(wù)，減少用藥差錯的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]藥物整合；臨床藥師；藥學實踐

[作者簡介]張曉熒，碩士，藥師.研究方向：臨床藥學.Tel：15948336518；E-mail:xiaoying.zhang@163.com

[通訊作者]宋燕青，主管藥師.E-mail:317708911@qq.com

[中圖分類號]R95[文獻標志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.025

[收稿日期]2014-03-19[修回日期]2014-06-24

Practice of medication reconciliation services by clinical pharmacists of nephrology department

ZHANG Xiaoying，ZHANG Sixi，ZHOU Wei,SONG Yanqing (Department of Pharmacy，F(xiàn)irst Hospital of Jilin University，Changchun 130012，China)

Abstract[]ObjectiveTo discuss the important role of clinical pharmacists in medication reconciliation through the practice of clinical pharmacists of nephrology department.MethodsThe medication reconciliation serviced for the patients newly admitted to nephrology department was carried out through the way of interrogation.The difference and the causes between the results of pharmacist′s interrogation and the doctors′ were analyzed.Results20 patients were enrolled.The quantity was not consistent with what hospital doctor′s advice rate (60%)，drugs produced in different areas (55%)，different producing areas pharmacist had higher accuracy.ConclusionIt had certain effect on medication management and could reduce the ADR.Clinical pharmacists and doctors should pay more attention on the medication reconciliation，strengthen the ability of interrogation to improve patient compliance and establish a complete medication reconciliation system.

[Key words]medication reconciliation；clinical pharmacist；pharmacy practice

藥物整合，即“medication reconciliation”。定義為完整并準確地獲取患者正在服用的藥品信息，包括藥品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、用法用量等，并與醫(yī)囑新開的藥物進行比較，從而解決和避免可能存在的問題[1，2]。

醫(yī)療安全的關(guān)鍵在于用藥安全，藥物整合可以最大限度地避免藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。研究顯示治療差異的產(chǎn)生，33%源于患者從一家醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)療機構(gòu)[3]，14%源于患者出院后[4]。臨床藥師在藥物整合減少藥物不良反應(yīng)的過程中起到了至關(guān)重要的作用[5]。

目前我國臨床藥學正處于逐步發(fā)展深入的階段，臨床藥師開展和參與的藥學服務(wù)越來越多。臨床藥師也應(yīng)當參與到藥物整合中，盡可能減少由于藥物使用的差異導致的再次入院率提高和相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物整合的關(guān)鍵步驟在于盡可能問清楚患者近1年內(nèi)服用的所有藥品，包括劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、用法用量等；然后與醫(yī)生給予的入院醫(yī)囑進行比較，發(fā)現(xiàn)差異時應(yīng)當分析原因，做出臨床決策，同時在醫(yī)囑做出改變后及時更新患者的用藥目錄；最后在患者出院時，將患者用藥情況詳細總結(jié)出來，以書面形式交予患者，便于患者轉(zhuǎn)院或再次入院時告知醫(yī)生和藥師[6]。

筆者在本院腎內(nèi)科從事臨床藥師工作，嘗試做了部分藥物整合的工作，本文將舉例說明筆者在進行藥物整合中遇到的一些典型問題，指出臨床藥師在藥物整合中的重要性。

1方法

選取我院腎內(nèi)科2014年1月18日-2月18日入院的患者為對象，排除由于語言障礙、溝通障礙或入院時間過短、臨床藥師在住院期間未能溝通的患者。在患者入院后的48 h內(nèi)與患者和(或)家屬進行溝通，面對面詳細詢問患者1年內(nèi)所服用的所有藥品，包括藥品名稱、產(chǎn)地、用法用量和使用療程等。其中也包括既往服用藥物所發(fā)生的不良反應(yīng)，詳細記錄，并與當日患者入院醫(yī)囑進行比對，找出差異，分析原因。

2結(jié)果

2.1　一般情況

符合入選標準的新入院患者共20例，具體資料見表1。

表1　入院患者的基本資料( n=20)

2.2　藥師詢問結(jié)果與入院醫(yī)囑的相符情況

大多數(shù)慢性腎臟疾病的患者入院前已經(jīng)在服用一定數(shù)量的藥物，因此在開具入院醫(yī)囑時，醫(yī)生一般會選擇患者入院前服用的藥物，藥師只需要將詢問獲知的藥品名稱與入院醫(yī)囑相比較，就可以掌握醫(yī)生對患者用藥的熟悉程度。通過比較，筆者發(fā)現(xiàn)，通常醫(yī)生只關(guān)注患者病情的進展和專科疾病的用藥，對于藥品具體的品種和不良反應(yīng)則關(guān)注較少。其中近一半的病歷中并未記錄有關(guān)用藥的內(nèi)容，且對于用法用量提及的更少。藥師詢問的具體用藥情況和醫(yī)生詢問情況的比較結(jié)果見表2。

表2　藥師詢問所得數(shù)據(jù)與入院醫(yī)囑記錄結(jié)果比較(例)

藥品名稱相同的占17例，說明醫(yī)生比較關(guān)注患者服用的藥品，但是對于同時服用的品種的總數(shù)則關(guān)注較少，患者入院前服用的品種數(shù)與入院醫(yī)囑不相符率達60%。臨床藥師在與醫(yī)生溝通時發(fā)現(xiàn)，這些不相符發(fā)生的原因主要是有些患者的伴發(fā)疾病比如關(guān)節(jié)疼痛、胃部不適等所需服用的藥物在患者未覺不適時不需要服用，另外有些患者服用的藥品是我院沒有的品種，醫(yī)生無法在醫(yī)囑中體現(xiàn)。同時醫(yī)生在了解藥品名稱后對于藥品具體的產(chǎn)地沒有給予關(guān)注，很多患者服用的藥品與之前服用的名稱相同，但是產(chǎn)地不同，從而可能導致藥物療效發(fā)生改變。經(jīng)過對比得出結(jié)論，臨床藥師的問診更詳細、更具體，對于藥物的不良反應(yīng)方面也有更詳細的記錄。

2.3　醫(yī)囑與具體用藥不符導致的問題

2.3.1藥品產(chǎn)地不同導致藥品療效差異 腎病綜合征患者由于尿蛋白高，導致血漿中凝血因子丟失，同時伴發(fā)高血脂，血液處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)血栓[7]。為此一部分患者需要華法林這類抗凝藥物避免深靜脈血栓的形成。有一例患者在入院時服用的是國產(chǎn)華法林，但是入院后醫(yī)生為其開具的是進口的華法林，由于國產(chǎn)和進口的藥品有可能在生物利用度上存在差異，同樣劑量產(chǎn)生的療效會有所不同，藥師在發(fā)現(xiàn)問題后及時與醫(yī)生溝通，建議醫(yī)生更改了醫(yī)囑，避免了可能發(fā)生的出血危險。

2.3.2避免患者重復服用藥品醫(yī)生往往針對本次入院服用的藥品進行用藥教育，但是對于患者之前在院外的藥物沒有關(guān)注，有的患者在服用本醫(yī)療機構(gòu)的藥品外還服用之前在外院開具的藥品，比如有一例患者在我院進行治療時，服用苯磺酸氨氯地平和琥珀酸美托洛爾片?；颊咴谌朐旱?天發(fā)生兩次低血壓現(xiàn)象，其既往血壓為170/95 mmHg，之前在院外服用硝苯地平片和地奧心血康等藥物，藥師在與患者溝通時發(fā)現(xiàn)患者在服用醫(yī)生給予的降壓藥物外還在同時服用這兩種藥物，導致患者發(fā)生低血壓狀況。藥師在與醫(yī)生溝通后了解到醫(yī)生考慮硝苯地平片屬于短效藥物，血壓波動較大，不利于控制患者的血壓，所以才更換了降壓藥物，同時患者由于既往血壓控制不佳且經(jīng)常出現(xiàn)心率加快才合用了琥珀酸美托洛爾緩釋片。但醫(yī)生不知道患者入院后還在同時服用硝苯地平，經(jīng)過藥師的教育患者不再服用硝苯地平片，住院期間未再發(fā)生低血壓現(xiàn)象，血壓控制在135/75 mmHg，基本達標。

2.3.3避免患者因服藥時間不當影響療效腎內(nèi)科醫(yī)生往往只關(guān)注?？朴盟?，而對消化系統(tǒng)藥物、降脂藥物的服用時間等關(guān)注不足，未給患者標注服用時間，患者拿到藥物后便一起吞服。并不了解如阿托伐他汀、氟伐他汀等藥物夜間服用降脂效果更好；同時比如保護胃黏膜的藥物硫糖鋁凝膠等需要飯前服用才能起到保護胃黏膜的作用。臨床藥師也在藥物整合中對患者加強了用藥教育，保證了藥物達到最佳療效。

2.3.4避免藥物因相互作用導致不良反應(yīng)發(fā)生環(huán)孢素是免疫抑制劑，廣泛用于移植患者和自身免疫性疾病的患者，在腎內(nèi)科應(yīng)用也比較廣泛，影響環(huán)孢素血藥濃度的因素很多，包括藥物、飲食等。環(huán)孢素主要經(jīng)肝微粒體P450酶系統(tǒng)代謝[8]，可與多種經(jīng)肝臟代謝的藥物發(fā)生相互作用，導致藥效增強或減弱，甚至引起嚴重不良反應(yīng)。比如1例患者因肌酐升高入院，患者既往一直服用環(huán)孢素，治療效果較好，此次入院后醫(yī)生考慮可能環(huán)孢素對于患者腎臟疾病的治療效果不佳，準備更改治療方案，臨床藥師在與患者溝通中發(fā)現(xiàn)患者近期因胃部不適，在當?shù)蒯t(yī)院一直服用克拉霉素治療幽門螺桿菌。因為克拉霉素會導致環(huán)孢素清除率降低，引起血藥濃度升高，毒性增大[9]。臨床藥師將此情況告知醫(yī)生，醫(yī)生囑咐患者停止克拉霉素的服用，并調(diào)整環(huán)孢素劑量，患者出院時腎功能好轉(zhuǎn)，同時環(huán)孢素的血藥濃度也穩(wěn)定在有效濃度。

2.3.5避免患者服用假藥及不適當?shù)乃幤凡糠只颊咴谠和庾孕匈徺I了很多保健品或者經(jīng)廣播、報紙等介紹的藥品，這些藥品很多不是正規(guī)藥廠生產(chǎn)的，不能夠治療疾病，反而會有不良反應(yīng)發(fā)生。筆者見到一例患者在腰部疼痛時購買了電視廣告介紹的“蒙古黑藥”，后出現(xiàn)血尿來我院就醫(yī)，藥師經(jīng)過查看藥盒發(fā)現(xiàn)，此藥的國藥準字經(jīng)查詢其名稱為抗骨質(zhì)增生丸，證明此藥為假藥?；颊叩牟∏橛锌赡芘c該藥物有關(guān)，建議患者不要再服用該藥物，同時以后再遇到此類藥物時先進行查詢再購買使用，并應(yīng)當在正規(guī)醫(yī)院購買。

3討論

藥物整合在美國、新加坡、臺灣、香港等地開展得比較成熟，國內(nèi)目前尚無廣泛開展。藥物整合就是一個綜合的核實和確認的過程，從患者入院前到住院轉(zhuǎn)科和出院這一系列過程，保證患者藥物治療的準確性和連續(xù)性[10]。

藥師參與藥物整合能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生和用藥差錯，這種工作模式值得提倡和推廣。目前筆者只是初次在腎內(nèi)科實行藥物整合，但對于患者安全用藥也起到了重要的作用。

為了更好地開展藥物整合，筆者認為還應(yīng)該從以下幾方面做出努力：①加大臨床藥師數(shù)量，因為1個科室1名臨床藥師要完整地進行藥物整合是比較困難的，時間和人力的不足必然會導致問診質(zhì)量下降；②在臨床藥師培訓過程中應(yīng)當加大藥物整合的培訓力度，提高藥師的問診能力，很多時候患者由于醫(yī)學知識匱乏不能有效地與醫(yī)務(wù)工作者進行溝通，藥師應(yīng)當提高自己的問診能力，幫助患者回憶治療的過程，指導患者講出具體的用藥情況；③目前在醫(yī)療機構(gòu)中只能查出患者在本醫(yī)療機構(gòu)的就診資料，對于其在外院或外地的治療內(nèi)容不能查到，不利于醫(yī)生和藥師了解其用藥和治療經(jīng)過，如果這部分內(nèi)容能聯(lián)網(wǎng)，必然會對藥物整合起到重要的作用；④醫(yī)生和患者對于自身使用的藥物重視不夠，若能在患者入院、出院時詳細記錄患者的用藥情況，給患者留存，將便于醫(yī)療機構(gòu)了解患者既往的治療情況。建議醫(yī)生和藥師將患者具體的用藥在出院時詳細記錄交予患者，便于患者去其他醫(yī)療機構(gòu)就診時交予接診醫(yī)生。同時應(yīng)當詳細記錄患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的經(jīng)過；⑤需要患者和家屬的重視。藥物整合的推行不僅需要醫(yī)生、藥師的參與，更需要社會和患者自身的重視。

【參考文獻】

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[本文編輯]顧文華