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西藥常規(guī)治療聯(lián)用通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛療效的薈萃分析
樊蓉,任天舒,趙慶春,史國(guó)兵(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科,遼寧 沈陽(yáng) 110840)
[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)西藥常規(guī)合用通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的療效。方法 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索2000年至2011年中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed,并結(jié)合手工文獻(xiàn)檢索相關(guān)雜志、會(huì)議論文和學(xué)位論文,收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的西藥常規(guī)治療+通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。由2名研究者獨(dú)立選擇試驗(yàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量、提取數(shù)據(jù),并交叉核對(duì)。使用RevMan 4.2.2軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 納入西藥常規(guī)+通心絡(luò)膠囊(治療組)與西藥常規(guī)(對(duì)照組)對(duì)照評(píng)價(jià)治療冠心病心絞痛有效率的RCT 11項(xiàng),其中9項(xiàng)評(píng)價(jià)了心電圖異常的改善率,11項(xiàng)評(píng)價(jià)了心絞痛癥狀的改善率。心電圖療效評(píng)價(jià),治療組相對(duì)于對(duì)照組相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值為1.40(95% CI:1.28~1.54),P<0.01;心絞痛癥狀療效評(píng)價(jià),治療組相對(duì)于對(duì)照組RR值為1.25(95% CI:1.18~1.32),P<0.01。治療組僅個(gè)別病例有輕微胃腸不適。結(jié)論 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合用通心絡(luò)膠囊,能有效提高臨床療效,用藥安全。
[關(guān)鍵詞]中西藥聯(lián)用;冠心病心絞痛;療效;薈萃分析
Meta-analysis on clinical study of western routine treatments combined with Tongxinluo capsule in treatment of angina pectoris
FAN Rong,REN Tianshu,ZHAO Qingchun,SHI Guobing(Department of Pharmacy,General Hospital,Shenyang Military Region,Shenyang 100840,China)
Abstract[]ObjectiveTo assess the effectiveness of western routine treatments combined with Tongxinluo capsule for angina pectoris.MethodsThe randomized controlled trials(RCTs) of western routine treatments combined with tongxinluo capsule for angina pectoris were collected through searching on computer from the following databases,CNKI(2000-2011),WanFang Data(2000-2011),WeiPu Data(2000-2011),PubMed(2000-2011) and manual search relevant journals,conference papers.ResultsA total of 11 studies were included and improvement rate of abnormal ECG were estimated in 9 studies and improvement rate of symptoms of angina were estimated in 11 studies.ECG clinical evaluation of the treatment group relative to the control group,relative risk (RR) value was 1.40 (95% CI:1.28-1.54),P<0.01,symptoms of angina clinical evaluation,treatment group relative to the control group RR value of 1.25 (95% CI:1.18-1.32),P<0.01.Only slight gastrointestinal discomfort were found in treatment group.ConclusionTongxinluo capsule in combination on the basis of conventional western treatment could effectively improve the clinical efficacy and drug safety.
[Key words] combination of Chinese and western medicine;angina pectoris;efficacy;Meta-analysis
冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引發(fā)的胸痛[1]。隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活方式的改變,缺血性心臟病已經(jīng)成為最主要的死因,嚴(yán)重危害人類健康,增加全球衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[2]。冠心病心絞痛是很常見(jiàn)的心血管疾病,我國(guó)已步入老齡化社會(huì)[3],冠心病心絞痛的發(fā)病率和死亡率越來(lái)越高,給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。有效地防治冠心病心絞痛迫在眉睫。在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合用通心絡(luò)膠囊效果明顯,副作用少。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)人群有關(guān)西藥常規(guī)合用通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析(Meta-analysis),旨在為西藥常規(guī)合用通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
1資料與方法
1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);②確診為冠心病心絞痛者;③對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用通心絡(luò)膠囊;④治療組的年齡、性別和病情與對(duì)照組均衡可比。
1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①治療組干預(yù)措施除使用通心絡(luò)膠囊外還施行了對(duì)照組未使用的其他治療方法或藥物;②文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分低于1分;③原始資料為未公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或基礎(chǔ)研究文獻(xiàn);③試驗(yàn)組病例數(shù)少于30例;④妊娠或哺乳期婦女;⑤合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,以及精神病的患者;⑥急性心肌梗死、無(wú)癥狀性心肌缺血或心力衰竭者;⑦用其他藥物治療影響試驗(yàn)藥物療效判定者;⑧對(duì)研究藥物過(guò)敏者。
比較西藥常規(guī)治療+通心絡(luò)膠囊(治療組)與西藥常規(guī)治療(對(duì)照組)療效,西藥常規(guī)治療指飲食控制、改善血壓、擴(kuò)冠、抗凝及其他對(duì)癥治療措施。
包括:①心絞痛臨床療效;②心電圖臨床療效;③不良反應(yīng)。
關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索:以“冠心病心絞痛、胸痹、通心絡(luò)膠囊”等為中文,檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù),以“Tongxinluo,angina pectoris”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed (2000年1月至2011年12月)。并結(jié)合手工文獻(xiàn)檢索:檢索《中華心血管雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華血液雜志》等相關(guān)雜志以及重要會(huì)議論文集和學(xué)位論文匯編,追溯已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),語(yǔ)種限制為中文和英文。
[作者簡(jiǎn)介]樊蓉,碩士,主管藥師.研究方向:臨床藥學(xué).Tel:(024)28851126
[通訊作者]史國(guó)兵,主任藥師.Tel:(024)28851126
[中圖分類號(hào)]R972[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B
DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.024
[收稿日期]2013-02-06[修回日期]2013-11-07
由2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn),在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)認(rèn)真閱讀全文,以篩選文獻(xiàn),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。如遇分歧由第三方討論裁定。
提取各研究的發(fā)表信息,納入觀察對(duì)象的基線資料、檢測(cè)方法、檢測(cè)數(shù)據(jù)。
數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析通過(guò)由Cochrane圖書(shū)館下載的軟件RevMan 4.2.2完成。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性,當(dāng)P>0.05,I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析;當(dāng)P<0.05,I2>50%時(shí),提示存在異質(zhì)性,需分析異質(zhì)性的來(lái)源,去除異質(zhì)性,如異質(zhì)性仍存在,提示應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。用“漏斗圖”對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。因納入試驗(yàn)沒(méi)有明確提到盲法的實(shí)施,無(wú)法進(jìn)行敏感性分析。
2結(jié)果
共檢索到117篇文獻(xiàn),通過(guò)查閱全文,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),排除106篇文獻(xiàn)。排除原因:①動(dòng)物實(shí)驗(yàn);②設(shè)計(jì)分析方法有誤;③綜述;④重復(fù)發(fā)表;⑤原始文獻(xiàn)報(bào)道不清楚、無(wú)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、無(wú)有效數(shù)據(jù);⑥結(jié)合手術(shù)、針灸、貼膏等其他對(duì)療效有影響的措施。最終納入文獻(xiàn)11篇[4-14],均為中文文獻(xiàn)。納入的患者均為冠心病心絞痛病例,共1 262例,其中試驗(yàn)組645例,對(duì)照組617例。
納入研究的基本情況詳見(jiàn)表1。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,僅1篇[10]描述了隨機(jī)方法,其余文獻(xiàn)均未描述具體隨機(jī)方法,未提及分配隱藏、盲法及退出與失訪,但均對(duì)基線可比進(jìn)行了描述,因此文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為C。治療組所用的通心絡(luò)膠囊均為臨床常用劑量。
表1 納入文獻(xiàn)分析的患者資料
(續(xù)表1)
2.3.1心絞痛癥狀的療效情況對(duì)納入11篇文獻(xiàn),均評(píng)價(jià)了西藥常規(guī)治療合用通心絡(luò)膠囊改善心絞痛癥狀的有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,11項(xiàng)試驗(yàn)間具有同質(zhì)性(P=0.08),采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,中西藥合用能顯著改善心絞痛癥狀,有效率高于對(duì)照組[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.25,95%CI為1.18~1.32,P<0.01]。詳見(jiàn)圖1。
圖1 西藥常規(guī)治療+通心絡(luò)膠囊與西藥常規(guī)治療對(duì)照評(píng)價(jià)治療心絞痛的癥狀療效
2.3.2心電圖的療效情況在11篇文獻(xiàn)中,有9篇評(píng)價(jià)了西藥常規(guī)治療合用通心絡(luò)膠囊改善心電圖異常的有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,9項(xiàng)試驗(yàn)間具有同質(zhì)性(P=0.39),采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,中西藥合用能顯著改善心電圖異常,有效率高于對(duì)照組[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.40,95%CI為1.28~1.54,P<0.01]。詳見(jiàn)圖2。
圖2 西藥常規(guī)治療+通心絡(luò)膠囊與西藥常規(guī)治療對(duì)照評(píng)價(jià)治療心絞痛的心電圖變化
2.3.3不良反應(yīng)納入11文獻(xiàn)中9篇報(bào)道了不良反應(yīng)的結(jié)果,其中5項(xiàng)[8-10,13,14]描述了治療組出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)如胃腸不適和輕度惡心、腹脹,此5項(xiàng)中有1項(xiàng)[8]口服鋁碳酸鎂1粒,每日3次,3 d后癥狀消失,另4項(xiàng)未進(jìn)行治療,經(jīng)飯后服藥或減量處理后,癥狀消失,5項(xiàng)均未影響繼續(xù)治療。其余4項(xiàng)未發(fā)生明顯的不良反應(yīng),亦未影響試驗(yàn)進(jìn)行。
分別對(duì)心絞痛癥狀和心電圖異常療效指標(biāo)采用漏斗圖分析,結(jié)果顯示,漏斗圖呈基本對(duì)稱分布,提示本次研究的結(jié)論可靠性較好,發(fā)表偏倚得到了有效控制,見(jiàn)圖3和圖4。
圖3 心絞痛療效指標(biāo)偏倚性分析
圖4 心電圖療效指標(biāo)偏倚性分析
由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量均較低,無(wú)一項(xiàng)試驗(yàn)詳細(xì)描述盲法及分配隱藏,故未能進(jìn)行敏感性分析。
3討論
研究結(jié)果顯示,在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛,心絞痛癥狀和心電圖異常的改善效果均優(yōu)于西藥常規(guī)組。同時(shí),西藥常規(guī)合用通心絡(luò)膠囊安全性良好,僅個(gè)別患者出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng),并不影響治療過(guò)程。
本系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在一些不足:①只有1篇[10]描述了具體隨機(jī)方法,有研究[15]發(fā)現(xiàn),在分配隱藏不充分的試驗(yàn)中,比數(shù)比降低可被夸大37%。②沒(méi)有提到盲法的實(shí)施,有研究[16]顯示,與雙盲試驗(yàn)相比,未采用雙盲法的試驗(yàn)可夸大干預(yù)效果達(dá)48%。由于本研究的心絞痛癥狀療效判定指標(biāo)為主觀指標(biāo),故使用盲法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)至關(guān)重要。③療效指標(biāo)不統(tǒng)一,有一些設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT因?yàn)闊o(wú)法提取有效的指標(biāo)數(shù)據(jù)而被排除?,F(xiàn)在使用最多的評(píng)價(jià)冠心病心絞痛療效的指標(biāo)是心絞痛癥狀的改善和心電圖異常的改善,但是這些指標(biāo)是否適合中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)有待研究。④納入的42項(xiàng)RCT均未說(shuō)明退出/失訪病例情況,雖然研究前后病例數(shù)一致,但并不能排除有病例不符合研究方案或中途脫落。
4結(jié)論
由于中藥成分和藥理復(fù)雜,有效成分很難明確,中外文化差異等諸多原因,阻礙了中醫(yī)藥走向世界的腳步[17]。確鑿的臨床療效將是中醫(yī)藥走向世界的關(guān)鍵[18]。中西藥合用治療冠心病心絞痛安全有效,但由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題[19],故應(yīng)科學(xué)對(duì)待以上結(jié)果。建議開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在研究中注意采用嚴(yán)格的隨機(jī)分組方法和分配隱藏,并采用盲法客觀評(píng)價(jià)療效,控制患者失訪/退出率,采用統(tǒng)一的和適合中醫(yī)特色的療效判定標(biāo)準(zhǔn),納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。還要注重試驗(yàn)嚴(yán)格按照倫理要求,在研究對(duì)象知情同意的情況下,做好嚴(yán)格的補(bǔ)償和傷害賠償措施,保護(hù)研究對(duì)象的權(quán)益。我們堅(jiān)信,在規(guī)范化的臨床試驗(yàn)中得到的客觀、可靠的臨床療效結(jié)果,一定會(huì)把中醫(yī)藥推向全世界。
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[本文編輯]顧文華