·藥事管理·

呼吸科老年患者抗菌藥物用藥分析

張治然，石焱，牟小帆，那婕(解放軍210醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116021)

[摘要]目的 調(diào)查解放軍210醫(yī)院呼吸科老年住院患者的抗菌藥物使用情況，分析抗菌藥物在呼吸科臨床應(yīng)用的合理性。方法 隨機(jī)抽取2011年1月至12月呼吸科>60歲的老年患者病歷534份，分析統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用率、種類(lèi)、給藥途徑等數(shù)據(jù)，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行討論，并提出合理化建議。結(jié)果 ①抗菌藥物使用率為97%；②共使用抗菌藥物21種，應(yīng)用的種類(lèi)有：頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺抑制劑、硝基咪唑類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素，前3類(lèi)抗菌藥物所占比例分別為59.97%、17.30%、7.58%；③抗菌藥物的不合理應(yīng)用問(wèn)題主要集中在：無(wú)指征用藥，使用率過(guò)高，用藥品種、給藥途徑、用藥間隔的選擇不當(dāng)，不合理聯(lián)合用藥(如重復(fù)用藥)等。結(jié)論 抗菌藥物在呼吸科應(yīng)用較普遍(達(dá)97%)，使用中存在不合理的現(xiàn)象。必須重視抗菌藥物在老年患者中的合理應(yīng)用，提高抗菌藥物的合理使用率。

[關(guān)鍵詞]呼吸科；老年患者；抗菌藥物；合理用藥

[作者簡(jiǎn)介]張治然，碩士，主任藥師.研究方向：藥事管理，合理用藥.Tel：13387856685

[中圖分類(lèi)號(hào)]R95[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.022

[收稿日期]2012-10-23[修回日期]2013-05-23

Analysis of antibacterials drug for department of respiration in old patients

ZHANG Zhiran，SHI Yan，MU Xiaofan，NA Jie(Department of Pharmacy, No.210 Hospital of PLA，Dalian 116021，China)

Abstract[]ObjectiveTo investigate the utility of antibiotics in elderly patients of respiratory department in No.210 Hospital of PLA，and to understand the rational use of antibiotics in respiratory department.MethodsA total of 534 patients >60 in respiratory department of our hospital from September to December in 2011 were randomly selected.The usage rate of antibiotics，the types that used，dosing routes and so on were recorded and analyzed.Some rational suggestions were discussed put forward.Results① The usage rate of antibiotics was 97%.② A total of 21 kinds of antibiotics had been used.The types of drugs are Amp C，levofloxacin，β-lactamase inhibitors，nitromidazoles，aminoglycoside，antifungals，MALS，lincomycin.The percentage rate of the top three antibiotics were 59.97%，17.30% and 7.58%.③ There were some problems in the usage of antibiotics，such as no indication of medicine，high use rate of antibiotics，improper variety selection，dosing routes and drug intervals，irrational use of drugs combinations.ConclusionThe application rate of antibiotics was 97%，there was some illegitimate phenomenon in the use of antibiotics.Some attentions should be paid to the rational use of antibiotics in elderly patients，and to raise the rational use rate of antibiotics.

[Key words]respiratory department；elderly patients；antibiotics；rational drug usage

老年人是一個(gè)具有特殊生理特點(diǎn)的群體，各組織器官呈生理性退變，免疫功能下降，體溫調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)外界環(huán)境變化的反應(yīng)也變得較為遲鈍，這些變化都為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了有利條件。因此，合理應(yīng)用抗菌藥物治療細(xì)菌性感染對(duì)老年患者是十分重要的。抗菌藥物是臨床治療中應(yīng)用最廣泛、消耗量最大、占用資金最多的一類(lèi)藥物[1]。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果。故臨床醫(yī)師有必要關(guān)注合理化、規(guī)范化使用抗菌藥物治療老年人感染[2]。筆者調(diào)查本院呼吸科住院老年患者抗菌藥物的應(yīng)用情況，為分析提高抗菌藥物治療水平、保障患者用藥安全提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1　調(diào)查對(duì)象

隨機(jī)抽取534例解放軍210醫(yī)院2011年1至12月的呼吸科住院的老年患者病歷進(jìn)行回顧性分析。

1.2　調(diào)查方法

利用臨床合理用藥系統(tǒng)和病歷質(zhì)控系統(tǒng)抽查病歷，記錄患者ID號(hào)、年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病、臨床診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間及所使用抗菌藥物的名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥情況等數(shù)據(jù)。將調(diào)查的數(shù)據(jù)填入自制表格中，應(yīng)用Excel進(jìn)行處理，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”[3]。

2結(jié)果

2.1　抗菌藥物應(yīng)用的總體情況

在調(diào)查的534份病歷中，518例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的使用率達(dá)97%。其中，未使用抗菌藥物的有16例，單獨(dú)使用抗菌藥物223例，二聯(lián)用藥283例，三聯(lián)用藥12例。一共使用了8大類(lèi)抗菌藥物，按使用頻率高低排序分別為：頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺抑制劑類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素，使用率最高的前三類(lèi)藥物所占的比例為59.97%、17.30%、7.58%。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1　各類(lèi)抗菌藥物使用頻率排序

進(jìn)行皮試試驗(yàn)所用藥物有兩種，分別為頭孢唑啉鈉(451例)和青霉素(64例)。所使用的抗菌藥物以注射劑為主，按使用率高低排序，前3位分別為：注射用頭孢孟多酯鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢硫脒。注射給藥的抗菌藥物的類(lèi)別、使用次數(shù)、比例可見(jiàn)表2。

表2　注射給藥的抗菌藥物使用頻率排序

2.2　聯(lián)合用藥情況

病原菌未查明的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥物不能控制的混合感染等重癥感染，可以采用聯(lián)合用藥的方法來(lái)提高療效。本次調(diào)查中，有295例聯(lián)合用藥，占使用抗菌藥物患者的55%。聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表3。

表3　聯(lián)合用藥情況

3討論

由于老年人的生理功能和代償適應(yīng)能力都逐漸衰退，對(duì)藥物的代謝和排泄功能降低[4]。而腎臟是藥物排泄的重要器官，老年人腎功能減退，使主要由腎以原型排出體外的藥物蓄積，從而導(dǎo)致藥物排泄時(shí)間延長(zhǎng)，清除率降低。因此對(duì)于老年患者用藥，尤其是聯(lián)合用藥要慎重，全面兼顧全身各臟器的改變，尤其是腎臟、肝臟，用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。

老年患者宜選用毒性低、殺菌作用強(qiáng)的抗菌藥，常用藥物有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，應(yīng)盡量避免使用毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等抗菌藥。青霉素和頭孢菌素類(lèi)是老年患者首選的抗菌藥；喹諾酮類(lèi)如諾氟沙星(氟哌酸)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等是老年患者常用的抗菌藥；氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星等是老年人應(yīng)當(dāng)避免使用的抗菌藥，該類(lèi)藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性；老年人應(yīng)當(dāng)慎用氯霉素和四環(huán)素類(lèi)抗菌藥，因老年人肝臟解毒能力下降，易造成肝細(xì)胞和骨髓損害。

3.1　抗菌藥物使用情況分析

本次調(diào)查表明，主要應(yīng)用的抗菌藥物種類(lèi)為頭孢菌素類(lèi)，并以第二、三代頭孢菌素為主。該類(lèi)藥物具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、構(gòu)效關(guān)系明確、品種多、抗菌范圍廣、臨床療效好的特點(diǎn)[5]；第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)腎臟基本無(wú)毒，對(duì)大部分革蘭陰性桿菌的效果好，對(duì)革蘭陽(yáng)性桿菌和厭氧菌也有效。本院呼吸科住院老年患者基本采用靜脈滴注的方式應(yīng)用抗菌藥物，其中頭孢孟多酯鈉的使用率最高(30.71%)。頭孢孟多酯鈉為第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶作用的穩(wěn)定性和抗菌活性比第一代頭孢菌素強(qiáng)，但弱于第三代頭孢菌素；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與第一代相似或略差，比第三代強(qiáng)。頭孢孟多酯鈉易發(fā)生戒酒樣反應(yīng)，故在用藥前，醫(yī)師應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否服用含酒精的藥物或食物?？诜o藥以頭孢克洛的使用率最高(73.42%)。頭孢克洛為第二代頭孢菌素，其抗革蘭陰性桿菌的活性和對(duì)β-內(nèi)酰胺酶作用的穩(wěn)定性要比第一代頭孢菌素強(qiáng)。臨床常用于呼吸道輕度到重度感染的治療，使用方便、安全，在本院呼吸科的使用較廣泛。

3.2　聯(lián)合用藥分析

聯(lián)合用藥的目的是：擴(kuò)大抗菌譜、治療嚴(yán)重的混合感染、提高治療效果、減少耐藥株的產(chǎn)生、降低毒副作用。在單一用藥有效的情況下，不要聯(lián)合用藥。實(shí)際上對(duì)一般的細(xì)菌感染，聯(lián)合使用抗菌藥物常常不如使用一種敏感藥物安全、有效。

抗菌藥物根據(jù)其對(duì)微生物的作用方式，可以分為四類(lèi)：①Ⅰ類(lèi)繁殖期殺菌劑，又稱(chēng)速效殺菌劑，包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)。作用機(jī)制為抑制敏感菌細(xì)胞壁主要成分粘肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損而死亡；②Ⅱ類(lèi)靜止期殺菌劑，包括氨基糖苷類(lèi)抗生素，對(duì)靜止期的細(xì)菌有較強(qiáng)的殺滅作用；喹諾酮類(lèi)、多粘菌素類(lèi)對(duì)靜止期和繁殖期的細(xì)菌都有殺滅作用，作用機(jī)制為影響蛋白質(zhì)的合成；③Ⅲ類(lèi)速效抑菌劑，包括大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素、林可霉素和四環(huán)素類(lèi)，作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)的合成；④Ⅳ類(lèi)慢效抑菌劑，包括磺胺類(lèi)、甲氧芐氨嘧啶(TMP)、二甲氧芐氨嘧啶(DVD)等，作用機(jī)制為抑制葉酸轉(zhuǎn)化，間接抑制蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑菌作用。第一類(lèi)和第二類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用可有增強(qiáng)和協(xié)同作用；第一類(lèi)和第三類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用易出現(xiàn)拮抗作用；第一類(lèi)和第四類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用，一般無(wú)增強(qiáng)或減弱作用，不宜聯(lián)用；第二類(lèi)和第三類(lèi)、第四類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用，常有協(xié)同和相加作用；第三類(lèi)和第四類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用，一般為協(xié)同作用；同一類(lèi)藥物，作用機(jī)制相近的，不宜聯(lián)用。

本次抽查中存在有β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)合用，β-內(nèi)酰胺類(lèi)與喹諾酮類(lèi)合用的情況，為第一類(lèi)和第二類(lèi)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。第一類(lèi)抗菌藥物可造成細(xì)菌細(xì)胞壁的缺損，有利于第二類(lèi)抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞阻礙其蛋白質(zhì)的合成。兩者均為殺菌劑，聯(lián)合用藥還可降低氨基糖苷類(lèi)抗生素的用量，減少藥物的腎毒性。

3.3　不合理用藥分析

3.3.1無(wú)指征用藥①對(duì)于缺乏病原微生物感染證據(jù)的患者，如上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎(以病毒感染多見(jiàn))，醫(yī)師常先予以抗菌藥物治療，屬于不合理用藥。此舉易增加細(xì)菌耐藥性發(fā)生的幾率，并會(huì)產(chǎn)生其他不良后果；②病例中顯示患者病情有所好轉(zhuǎn)，并未提及有感染的加重癥狀，卻加用了阿莫西林克拉維酸鉀膠囊，其原因不明，懷疑為無(wú)指征用藥。

3.3.2抗菌藥物使用率高本次調(diào)查的534份病歷中，抗菌藥物的使用率高達(dá)97%，聯(lián)合應(yīng)用占55%以上，抗菌藥物應(yīng)用頻繁且有隨意性。濫用抗菌藥物不但會(huì)擾亂體內(nèi)正常菌群的平衡狀態(tài)，使耐藥菌株增加，更會(huì)對(duì)老年人的肝腎功能帶來(lái)極大的損害[2]，并增加患者的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于本院呼吸科多為細(xì)菌性感染患者，故抗菌藥物的使用基本合理，但存在不合理現(xiàn)象。

3.3.3藥物品種選擇不當(dāng)老年患者的肝腎功能呈退行性變，腎血流量?jī)H為年輕人的40%~50%[5]，應(yīng)盡量避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。氨基糖苷類(lèi)有明顯的耳、腎毒性和神經(jīng)-肌肉阻滯作用。臨床確有指征且無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選擇時(shí)，住院患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的情況下應(yīng)用[7]。并及時(shí)根據(jù)患者的尿常規(guī)及腎功變化調(diào)整給藥劑量與時(shí)間間隔，針對(duì)老年患者的生理特點(diǎn)制定個(gè)體化給藥方案。

本次調(diào)查中存在癥狀較輕時(shí)也予以廣譜、價(jià)格昂貴的品種的情況，常見(jiàn)的品種為頭孢哌酮舒巴坦鈉。過(guò)量使用高檔藥物，不但不利于感染的控制且會(huì)增加治療的難度。

3.3.4給藥途徑不合理在本次調(diào)查中抗菌藥物應(yīng)用的給藥方式以靜脈滴注為主，所占比例為66.67%。由于靜脈給藥起效快，所以許多醫(yī)師采用靜脈給藥的方法。但靜脈給藥所引起的不良反應(yīng)較多[8]，老年人的身體耐受性差，不合理的給藥途徑對(duì)老年患者的危害是很大的。因此，對(duì)于輕、中度感染的老年患者，如選用口服藥有效，應(yīng)盡量避免使用注射劑。

3.3.5給藥時(shí)間間隔抗菌藥物的給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，遵循“抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則”，以保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌。依據(jù)乳酸左氧氟沙星的藥品說(shuō)明書(shū)，其靜脈滴注的給藥頻率為1/12 h，而有的患者存在給藥間隔為1/24 h的情況。用藥次數(shù)不夠，不能達(dá)到有效的藥物治療濃度。

3.3.6聯(lián)合用藥β-內(nèi)酰胺類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的聯(lián)合應(yīng)用：本次調(diào)查中有1例為注射用頭孢孟多酯鈉+紅霉素腸溶微丸膠囊，兩類(lèi)藥物聯(lián)用具有拮抗作用。β-內(nèi)酰胺類(lèi)為速效殺菌劑，可通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，最終死亡。細(xì)菌在繁殖期生長(zhǎng)越活躍，所需合成的細(xì)胞壁就越多，β-內(nèi)酰胺類(lèi)所能發(fā)揮的作用就越大。而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為速效抑菌劑，通過(guò)不同途徑阻斷細(xì)菌蛋白合成，使細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)[9]，與β-內(nèi)酰胺類(lèi)的作用相拮抗。

三聯(lián)用藥：本次調(diào)查中，有1例三聯(lián)用藥，為氟康唑分散片+頭孢孟多酯鈉+乳酸左氧氟沙星。3種及3種以上抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)使不良反應(yīng)增多，僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。

抗菌藥物與微生物制劑的聯(lián)合應(yīng)用：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有2例抗菌藥物和枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌膠囊合用的情況，Pass提示黑燈，兩類(lèi)藥物禁忌聯(lián)用。該二聯(lián)活菌膠囊為復(fù)方制劑，含有屎腸球菌、枯草桿菌活菌5億個(gè)，對(duì)抗生素敏感。使用該膠囊可促進(jìn)和維持腸道微生物的平衡。根據(jù)《臨床用藥須知》第850頁(yè)，服用該藥期間應(yīng)停用其他抗菌藥物，兩藥聯(lián)用屬于不合理用藥。

3.3.7患者因素患者盲目用藥[10~12]，由于缺乏宣傳教育，患者對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，不僅耽誤治療，甚至?xí)又夭∏閇13]。有些患者認(rèn)為所有感染都需用抗菌藥物進(jìn)行治療，經(jīng)常要求應(yīng)用“新藥”、“貴藥”，助長(zhǎng)了抗菌藥物的濫用。

4建議

本次調(diào)查表明，本院呼吸科老年患者抗菌藥物的應(yīng)用情況基本合理，但仍存在抗菌藥物濫用的問(wèn)題，有待干預(yù)。因此，為合理應(yīng)用抗菌藥物，提高細(xì)菌性感染的治療水平，預(yù)防藥物的毒副作用，減少藥品費(fèi)用不合理支出，規(guī)范抗菌藥物的使用管理是十分必要的。首先，要掌握本地區(qū)、本醫(yī)院內(nèi)感染致病菌的流行分布情況，掌握醫(yī)院感染主要致病菌的耐藥狀況[14]；建議嚴(yán)格遵循抗菌藥物合理使用原則；加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的處方審核、分級(jí)管理及醫(yī)生使用權(quán)限[15]；對(duì)聯(lián)合使用抗菌藥物的患者要認(rèn)真做好病原學(xué)檢查，根據(jù)抗菌譜嚴(yán)格把關(guān)，注意其所引發(fā)的毒副作用(毒性作用、過(guò)敏反應(yīng)、二重感染﹑細(xì)菌耐藥性等)；熟悉所選用藥物的抗菌譜、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)和聯(lián)合使用及預(yù)防使用指征；加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)；建立及完善細(xì)菌耐藥檢測(cè)系統(tǒng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[15]；正確處理經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與合理用藥的關(guān)系，樹(shù)立“以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以臨床為重心”的觀念，安全、科學(xué)、合理地使用抗菌藥物[16]。

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[本文編輯]顧文華