王湘江，陳敏，張陽(yáng)春，張敏，鄭春和，桑云華

（惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東516001）

·論著·

全胸腔鏡配合纖維軟鏡用于室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

王湘江，陳敏，張陽(yáng)春，張敏，鄭春和，桑云華

（惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東516001）

目的分析體外循環(huán)胸腔鏡配合纖維軟鏡心臟手術(shù)常出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。方法選擇心、肺功能良好的雜種犬40只，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（20只，房間隔和室間隔缺損各10只）和對(duì)照組（20只，房間隔和室間隔缺損各10只）。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行胸腔鏡配合纖維軟鏡體外循環(huán)下同時(shí)模擬房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)。對(duì)照組進(jìn)行胸腔鏡體外循環(huán)下房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)。分別記錄兩組動(dòng)物手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等，以及術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間和轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等也均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸腔鏡配合纖維軟鏡體外循環(huán)下同時(shí)模擬房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)可獲得良好的臨床效果，適合在臨床廣泛應(yīng)用。

胸外科手術(shù)，電視輔助；室間隔缺損；體循環(huán)

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）屬于心臟病范疇，是一種先天性疾病，發(fā)病率為10%[1]。在胎兒發(fā)育時(shí)間段內(nèi)所有外因與內(nèi)因均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）同樣也是一種多發(fā)的先天性心臟病[2]，該病以膜部室間隔缺損（membranous ventricular septal defect，PMVSD）為普遍狀況。對(duì)以上2種疾病應(yīng)對(duì)措施一般為手術(shù)治療，采用胸正中切口，該術(shù)式對(duì)患者傷害一般較大，造成了較多并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)也較慢，對(duì)術(shù)后患者的生活也造成了嚴(yán)重影響?，F(xiàn)今人們更多地重視治療疾病的多種因素，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的要求也日益提高，因此，微創(chuàng)也成為當(dāng)今手術(shù)治療的一大前提，胸腔鏡房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)正是適應(yīng)了這種潮流而興起的一種新型的手術(shù)方式，本研究進(jìn)行了胸腔鏡配合纖維軟鏡體外循環(huán)下同時(shí)模擬房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料選擇40只雜種犬，心、肺功能均未見異常，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20只。每組均有房間隔和室間隔缺損犬各10只，本實(shí)驗(yàn)符合倫理學(xué)3R原則。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行胸腔鏡配合纖維軟鏡體外循環(huán)下同時(shí)模擬房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)。對(duì)照組進(jìn)行胸腔鏡體外循環(huán)下房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、右室流出道疏通術(shù)。將已分好組的動(dòng)物逐一稱質(zhì)量并記錄。實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)每次取1只動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)前需斷糧24 h。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取右側(cè)高的仰臥位，在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前注射阿托品（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20120309，規(guī)格：0.5 mg×1支）0.05 mg/kg，速眠新注射液0.15 mL/kg。注射10 min后進(jìn)行氣管機(jī)及呼吸機(jī)接入，完成后使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物持續(xù)吸入100%純氧，潮氣需保持8 mL/kg，呼吸保持20～30次/分。給予心電監(jiān)護(hù)并持續(xù)測(cè)量脈搏血氧飽和度（pulsed oxygen saturation，SpO2），頸外靜脈穿刺置深靜脈管，頸總動(dòng)脈穿刺進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。給予25 g/L戊巴比妥30 mg/kg維持麻醉。使用德國(guó)史托克（STOCKERT）Ⅲ型體外循環(huán)機(jī)和水箱進(jìn)行體外循環(huán)、西京87小兒鼓泡氧合器、胸腔鏡（德國(guó)產(chǎn)AESCULAP AXCL300型）和纖維軟鏡（奧林巴斯BF-1T260 8.0 mm纖維支氣管鏡）[3]。使用肝素（天津生物化學(xué)制藥有限公司，批號(hào)：20130405，規(guī)格：1.25萬U× 1支）經(jīng)靜脈滴注給藥，給藥劑量控制在1.5 mg/kg，胸部手術(shù)與腹部手術(shù)同一時(shí)間進(jìn)行，在腹部手術(shù)時(shí)暴露的切口中找到下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，縫合荷包，將股靜脈雙極管和股動(dòng)脈插管插入，然后將荷包收緊，動(dòng)、靜脈管連接完畢后進(jìn)行縫合。在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)在右側(cè)腋前第6肋間和右側(cè)腋中線第4肋間均做1 cm切口。插入胸腔鏡和器械，待插入后在胸腔鏡幫助下于第4肋間胸骨旁手術(shù)切口進(jìn)入胸腔。在胸腔鏡觀察下將心包切開。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)過程主要通過胸腔鏡實(shí)現(xiàn)，輔助鏡頭采用纖維軟鏡，在多鏡聯(lián)合下套上下腔靜脈絲帶；對(duì)照組動(dòng)物只實(shí)施在胸腔鏡下套上下腔靜脈絲帶的操作?？p合完畢主動(dòng)脈荷包后插進(jìn)冷灌針，實(shí)施冷灌前需注意要將上、下腔靜脈與主動(dòng)脈均阻閉，確認(rèn)阻閉完成后方可實(shí)施。待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無心搏后切開心房，手術(shù)過程需在胸腔鏡下觀察，主要觀察心臟結(jié)構(gòu)，隨后再切開房間隔和室間隔，對(duì)房間隔或室間隔造成人為損壞，再進(jìn)行縫合。在上一項(xiàng)損傷縫合環(huán)節(jié)結(jié)束后同樣在胸腔鏡配合下使用纖維軟鏡循三尖瓣口進(jìn)入右心室，由于纖維軟鏡可以彎曲，因此，可以利用該特點(diǎn)，避免觸碰到圓錐乳頭肌而造成損傷。期間不定期地使用軟鏡吸引器對(duì)實(shí)驗(yàn)過程中流出的血液進(jìn)行吸收處理。將處理結(jié)果進(jìn)行辨認(rèn)，辨認(rèn)對(duì)象以3個(gè)交界為主。對(duì)照組只需在胸腔鏡配合下用線將三尖瓣吊起，輔以一些器械幫助牽引使右室流出道暴露，再對(duì)處理結(jié)果加以辨認(rèn)，辨認(rèn)對(duì)象以3個(gè)交界為主。兩組均辨認(rèn)完畢后將兩組動(dòng)物主動(dòng)脈通道打開，觀察并等待兩組動(dòng)物心搏均逐漸恢復(fù)正常，再對(duì)心房進(jìn)行縫合、拔管、關(guān)機(jī)，手術(shù)完成。

1.2.2 觀察指標(biāo)分別記錄兩組動(dòng)物手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等，以及術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間和轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率比較手術(shù)前兩組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率比較（±s）

表1 兩組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率比較（±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別平均動(dòng)脈壓（mm Hg）中心靜脈壓（mm Hg）心率（次/分）實(shí)驗(yàn)組（n=20）術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=20）術(shù)前術(shù)后22.42±0.61 18.48±0.42a11.42±0.62 9.58±0.66a121.13±5.22 100.42±4.93a22.75±0.83 23.42±0.62 11.43±0.58 12.12±0.37 124.64±5.17 124.64±5.17

2.2 兩組動(dòng)物術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間比較術(shù)中實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動(dòng)物術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間比較（±s，min）

表2 兩組動(dòng)物術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間比較（±s，min）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別n 上下腔靜脈套帶時(shí)間手術(shù)時(shí)間體循環(huán)時(shí)間主動(dòng)脈阻閉時(shí)間轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組20 20 3.09±0.91a6.19±0.83 1.12±1.53a4.05±0.82 8.10±1.64a11.12±1.51 0.51±0.13a2.01±0.13 1.06±1.61a2.16±1.27

3 討論

當(dāng)前世界上對(duì)應(yīng)用胸腔鏡配合手術(shù)治療心臟外科范疇的病癥實(shí)例較少，且僅有少數(shù)實(shí)例也是對(duì)單一病種的研究[4-6]。本研究主要是術(shù)中配合使用胸腔鏡纖維軟鏡，即在胸腔鏡纖維軟鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，主要針對(duì)小兒先天性心臟病的修補(bǔ)領(lǐng)域，在研究過程中對(duì)房間隔和室間隔缺損均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究，與文獻(xiàn)[7]相同，旨在為今后用該法施行小兒先天性心臟病修補(bǔ)提供充足的理論基礎(chǔ)與影響力。

在常規(guī)模式下進(jìn)行該范疇的手術(shù)治療，在修補(bǔ)缺損的房、室間隔時(shí)應(yīng)該用一些物理的辦法測(cè)量右室流出道深窄情況，但在國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下房間隔和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中進(jìn)行后暴露右室流出道手術(shù)無法進(jìn)行[8]。本研究提及的手術(shù)模式應(yīng)用纖維軟鏡可彎曲的特性，輕松地將右室流出道完整地暴露出來，為手術(shù)提供了便利，也為患者較好的恢復(fù)提供了可能，與王瑤等[9]和王鑫[10]研究結(jié)果一致。本研究分別記錄了兩組動(dòng)物手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等，以及術(shù)中上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間和轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物上下腔靜脈套帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間等也均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

除此之外，本研究成果還可應(yīng)用于對(duì)該手術(shù)范疇的相關(guān)人員熟練度的培訓(xùn)，可為該手術(shù)未來的過硬人才提供培養(yǎng)和篩選功能，還可提前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中奠定胸腔鏡纖維軟鏡配合手術(shù)的基礎(chǔ)。經(jīng)初步預(yù)算，若開展該項(xiàng)心臟手術(shù)的新模式后每年欲增患者數(shù)十名，其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益可達(dá)50萬余元，因此，本研究有臨床實(shí)用價(jià)值，可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

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Animal experimental study on total thoracoscopy with fiber soft lenses in repair surgery of interventricular septum detect

Wang Xiangjiang，Chen Min，Zhang Yangchun，Zhang Min，Zheng Chunhe，Sang Yunhua
（Department of Intensive Care，Huizhou No.3 People′s Hospital，Huizhou，Guangdong 516001，China）

ObjectiveTo analyze the risk factors during heart surgery of total thoracoscopy with fiber soft lenses.MethodsIt was selected to choose 40 hybrid dogs with good cardiorespiratory functions，who were randomly divided into the experimental group（20 rats，10 rats in atrial septum and ventricular septal defect respectively）and the control group（20 rats，10 rats in atrial septum and ventricular septal defect respectively）.It was stimulated the repairment of atrial septum and ventricular septal defect and deroppilation of right ventricular outflow tract under the total thoracoscopy with fiber soft lenses in the experimental group，while only under the total thoracoscopy in the control group.It was recorded respectively including the mean arterial pressure，central venous pressure and heart rate before and after the operation in the two groups，as well as taping time superior and inferior vena cave during the operation，duration of operation，cardiopulmonary bypass time，aorta cerebral artery occlusion，connecting time，etc..It was observed the incidence of operative complications.ResultsThe mean arterial pressure，central venous pressure and heart rate after the operation in the experimental group were superior than those of the control group.The difference was statistically significant（P＜0.05）；the indicators of superior and inferior vena cave during the operation，duration of operation，cardiopulmonary bypass time，aorta cerebral artery occlusion，connecting time，etc.were significantly better than those of the control group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe stimulated repair surgery of atrial septum and ventricular septal defect and deroppilation of right ventricular outflow tract under the total thoracoscopy with fiber soft lenses have a good effect in clinic，which is available for extensive application.

Thoracic surgery，video-assisted；Heart septal defects，ventricular；Circulation

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.004

：A

：1009-5519（2015）04-0491-03

2014-10-20）

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120802）。

王湘江（1980-），男，湖南岳陽(yáng)人，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作；E-mail：782808175@qq.com。