肖亞雄，朱波，沈偉，劉影

（宜賓市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川644600）

生物梅里埃腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5臨床應(yīng)用局限性分析

肖亞雄，朱波，沈偉，劉影

（宜賓市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川644600）

目的探討生物梅里埃腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5在臨床應(yīng)用中存在的缺陷，并提出補(bǔ)救（解決）方案。方法以《美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M100-S23-表2A腸桿菌科細(xì)菌抑菌圈直徑和最低抑菌濃度解釋標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)CLSI標(biāo)準(zhǔn)）提供的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)應(yīng)抗菌藥物拐點(diǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)生物梅里埃藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5抗菌藥物覆蓋情況與各抗菌藥物拐點(diǎn)質(zhì)量濃度進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果試劑盒ATB G（-）5不包括CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦的氯霉素類(lèi)、磷霉素及硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物；試劑盒ATB G（-）5提供的19種抗菌藥物拐點(diǎn)均與CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦的抗菌藥物拐點(diǎn)不一致或不包含，從而可能導(dǎo)致臨床藥敏試驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)假敏感或假耐藥情況。結(jié)論以現(xiàn)行CLSI標(biāo)準(zhǔn)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)使用試劑盒ATB G（-）5進(jìn)行腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)將產(chǎn)生較大誤差，甚至錯(cuò)誤，必須用其他藥敏試驗(yàn)進(jìn)行修正方可發(fā)出報(bào)告。

腸桿菌科；微生物敏感性試驗(yàn)；生物梅里埃；局限性

腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5為法國(guó)生物梅里埃（簡(jiǎn)稱(chēng)梅里埃）公司所生產(chǎn)。由于該試劑盒操作簡(jiǎn)單（公司提前將諸多試驗(yàn)藥物固定在一塑料反應(yīng)小孔內(nèi)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)只需將配置好的菌懸液加入藥敏試驗(yàn)反應(yīng)孔內(nèi)、35～37℃孵育16～24 h即可，詳見(jiàn)試劑盒說(shuō)明書(shū)）、判讀方便（根據(jù)反應(yīng)孔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)抑制情況即可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀）、無(wú)需特殊儀器（判讀時(shí)可采用肉眼判讀或儀器判讀），因此，較傳統(tǒng)微量肉湯稀釋法或藥敏試驗(yàn)紙片法更適合于臨床應(yīng)用。尤其對(duì)于標(biāo)本量不大的基層醫(yī)院該試劑具有很大的吸引力，但是由于試劑盒提供的反應(yīng)孔內(nèi)抗菌藥物質(zhì)量濃度是固定的，同一種抗菌藥物包括一個(gè)低質(zhì)量濃度孔（用于敏感的判讀）和一個(gè)高質(zhì)量濃度孔（用于耐藥的判讀），有的僅有一個(gè)判讀敏感的質(zhì)量濃度孔。因此，一旦抗菌藥物敏感、耐藥判讀拐點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)則有可能導(dǎo)致判讀結(jié)果錯(cuò)誤，對(duì)臨床用藥產(chǎn)生誤導(dǎo)。本研究以《美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）M100-S23-表2A腸桿菌科細(xì)菌抑菌圈直徑和最低抑菌濃度解釋標(biāo)準(zhǔn)》[1]（簡(jiǎn)稱(chēng)CLSI標(biāo)準(zhǔn)）作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5所包含的抗菌藥物覆蓋情況、對(duì)應(yīng)最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）等在臨床應(yīng)用中的局限性進(jìn)行分析，以期引起使用該試劑盒的同仁注意，以更好地為臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用提供正確的指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 材料腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5（生物梅里埃公司生產(chǎn)）。

1.2 方法以CLSI標(biāo)準(zhǔn)（中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志CLSI臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)編譯小組2013年出版）作為參考標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)梅里埃公司生產(chǎn)的腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5所提供的19種抗菌藥物覆蓋范圍、試劑盒提供的19種抗菌藥物對(duì)應(yīng)拐點(diǎn)情況與CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，查找差異并分析其在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)的誤差或錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 試劑盒ATB G（-）5抗菌藥物種類(lèi)覆蓋情況分析試劑盒ATB G（-）5共包含19種抗菌藥物，具體為阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明等。上述19種抗菌藥物覆蓋了青霉素類(lèi)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑，第1、2、3、4代頭孢菌素類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物；CLSI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)所選藥物除要求覆蓋上述各類(lèi)抗菌藥物外，還要求包括氯霉素類(lèi)、磷霉素及硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物，其余各類(lèi)抗菌藥物均有至少一種代表藥物。CLSI標(biāo)準(zhǔn)還規(guī)定對(duì)于糞便分離的沙門(mén)、志賀菌需常規(guī)測(cè)試并報(bào)告氨芐西林藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于腸道外分離的沙門(mén)菌需測(cè)試并報(bào)告氯霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果[1]；硝基呋喃類(lèi)為CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦的U組抗菌藥物，主要用于泌尿道分離的腸道細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，而試劑盒ATB G（-）5無(wú)氨芐西林、氯霉素、硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物。

2.2 試劑盒ATB G（-）5與CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦抗菌藥物拐點(diǎn)比較試劑盒ATB G（-）5提供的19種抗菌藥物拐點(diǎn)與現(xiàn)行CLSI標(biāo)準(zhǔn)拐點(diǎn)均存在差異，具體表現(xiàn)為阿莫西林被氨芐西林所取代，根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)氨芐西林拐點(diǎn)：敏感小于或等于8 μg/mL、耐藥大于或等于16 μg/mL，可以根據(jù)氨芐西林藥敏試驗(yàn)結(jié)果推測(cè)阿莫西林藥敏試驗(yàn)結(jié)果，但是否可反推CLSI標(biāo)準(zhǔn)未明確；其余的青霉素類(lèi)（替卡西林）、β-內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑（除阿莫西林/克拉維酸外）、第1代頭孢菌素（頭孢噻吩）、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氨基糖苷類(lèi)、復(fù)方新諾明等試劑盒說(shuō)明書(shū)拐點(diǎn)僅有敏感的拐點(diǎn)，而無(wú)耐藥的拐點(diǎn)，可導(dǎo)致將部分中介而未達(dá)耐藥的抗菌藥物誤判為耐藥；環(huán)丙沙星、頭孢吡肟CLSI標(biāo)準(zhǔn)耐藥的拐點(diǎn)較試劑盒說(shuō)明書(shū)高，從而會(huì)導(dǎo)致假耐藥的錯(cuò)誤判讀；其余抗菌藥物（頭孢噻肟、頭孢他啶等）CLSI標(biāo)準(zhǔn)拐點(diǎn)較試劑盒說(shuō)明書(shū)低，從而可導(dǎo)致將部分本來(lái)為中介或耐藥的抗菌藥物誤判為敏感，見(jiàn)表1。

3 討論

CLSI標(biāo)準(zhǔn)制訂的抗微生物藥物敏感試驗(yàn)操作方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。由于該標(biāo)準(zhǔn)的制訂需要投入大量人力、財(cái)力和物力，所以，國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家包括中國(guó)在內(nèi)均未建立自己的標(biāo)準(zhǔn)而依賴(lài)CLSI的方法和標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，如血糖、血脂、血細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較穩(wěn)定，因此，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或參考值可以沿用多年。而細(xì)菌耐藥性檢測(cè)與上述檢驗(yàn)指標(biāo)不同，因?yàn)榧?xì)菌耐藥性與臨床抗菌藥物的合理或不合理應(yīng)用[2-3]及細(xì)菌本身耐藥基因[4-5]的變異等諸多因素直接相關(guān)，因此，對(duì)于細(xì)菌耐藥、敏感判讀的拐點(diǎn)相對(duì)上述其他臨床檢驗(yàn)指標(biāo)而言變異較大，故CLSI標(biāo)準(zhǔn)需每年更新，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通常采取當(dāng)年或上一年頒布的標(biāo)準(zhǔn)作為參照，其中本研究參照的CLSI標(biāo)準(zhǔn)為2013年頒布的。

表1 試劑盒ATB G（-）5與CLSI標(biāo)準(zhǔn)拐點(diǎn)比較

腸桿菌科細(xì)菌是臨床血液[6]、尿液[7-8]、呼吸道、膿液[9]等標(biāo)本中分析率最高的細(xì)菌，其中大部分屬于致病菌或條件致病菌，因此，需要出具藥敏試驗(yàn)報(bào)告以供臨床醫(yī)生用藥參考。生物梅里埃腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5將眾多抗菌藥物固定在塑料板孔上，將傳統(tǒng)復(fù)雜的微量肉湯稀釋法進(jìn)行了簡(jiǎn)化，且判讀簡(jiǎn)單，因此，深受臨床微生物工作者的青睞，在國(guó)內(nèi)有較高的市場(chǎng)占有率。但由于該產(chǎn)品源自法國(guó)，而我國(guó)目前普遍采用的美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，因此，試劑盒提供的抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)采用的CLSI標(biāo)準(zhǔn)不一致。從抗菌藥物覆蓋范圍來(lái)看，該試劑盒提供的抗菌藥物較CLSI標(biāo)準(zhǔn)缺少氯霉素類(lèi)、磷霉素及硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物，其中針對(duì)沙門(mén)菌氯霉素通常為臨床要求報(bào)告的一類(lèi)抗菌藥物，磷霉素主要針對(duì)泌尿道分離的大腸埃希菌，通常對(duì)于泌尿道分離的腸桿菌科細(xì)菌要求報(bào)告一種硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物。因此，在臨床醫(yī)生提出需求時(shí)需要用其他方法，如紙片法或其他覆蓋該類(lèi)抗菌藥物的試劑盒補(bǔ)充進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

從試劑盒說(shuō)明書(shū)與CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦的抗菌藥物拐點(diǎn)質(zhì)量濃度比較分析發(fā)現(xiàn)，試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的19種抗菌藥物中，除阿莫西林被氨芐西林取代外，其余18種抗菌藥物拐點(diǎn)均與CLSI標(biāo)準(zhǔn)拐點(diǎn)不一致，其中哌拉西林、替卡西林等12種抗菌藥物僅提供了敏感的拐點(diǎn)，而無(wú)耐藥的拐點(diǎn)，因此，在判讀時(shí)這12種抗菌藥物可能實(shí)際結(jié)果為中介而被誤判為耐藥；而頭孢吡肟和環(huán)丙沙星則因?yàn)镃LSI標(biāo)準(zhǔn)耐藥拐點(diǎn)的增加，而導(dǎo)致假耐藥的錯(cuò)誤判讀，從而導(dǎo)致臨床抗菌藥物選擇范圍變窄；而頭孢噻肟、頭孢他啶、泰能因CLSI標(biāo)準(zhǔn)拐點(diǎn)降低，臨床應(yīng)用上可能會(huì)將實(shí)際耐藥的細(xì)菌誤判為敏感或中介，如以泰能為例，假設(shè)某臨床分離腸道細(xì)菌針對(duì)該藥物MIC值為5 μg/mL，處于試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的拐點(diǎn)[（4～8）μg/mL]之間，判讀結(jié)果為中介，而實(shí)際上該拐點(diǎn)已經(jīng)超過(guò)CLSI標(biāo)準(zhǔn)耐藥拐點(diǎn)（4 μg/mL）的上限，實(shí)際應(yīng)該判讀為耐藥才正確，因此，臨床根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的錯(cuò)誤中介報(bào)告，大劑量使用泰能進(jìn)行治療可能是無(wú)效的，這不但導(dǎo)致臨床應(yīng)用這些假敏感/中介的抗菌藥物而增加患者費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)療資源，更為重要的是延誤了臨床救治患者的時(shí)間而引起患者死亡，并且由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用將促進(jìn)更多耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。

加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用一直是國(guó)內(nèi)外臨床、微生物學(xué)專(zhuān)家一直呼吁和關(guān)注的問(wèn)題，在我國(guó)已經(jīng)上升到了國(guó)家層面，近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《合理使用抗生素指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等文件，可見(jiàn)臨床微生物藥敏試驗(yàn)報(bào)告在抗菌藥物合理應(yīng)用過(guò)程中具有舉足重輕的作用，因此，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的藥敏試驗(yàn)試劑盒是保證正確報(bào)告的前提。生物梅里埃腸道細(xì)菌藥敏試驗(yàn)試劑盒ATB G（-）5與新的CLSI標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，如果采用該試劑盒檢測(cè)結(jié)果出報(bào)告需要慎重，對(duì)于未覆蓋的抗菌藥物需要補(bǔ)充采用其他實(shí)驗(yàn)方法，如藥敏試驗(yàn)紙片法進(jìn)行報(bào)告，對(duì)于抗菌藥物拐點(diǎn)不包含的藥敏試驗(yàn)、可能出現(xiàn)假耐藥（假敏感）的抗菌藥物需要補(bǔ)充采用其他方法給予糾正，以免發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，誤導(dǎo)臨床用藥。梅里埃公司作為微生物行業(yè)的巨頭，應(yīng)該根據(jù)中國(guó)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)研制出新的藥敏試驗(yàn)試劑盒。

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ThelimitationsanalysisofbioMerieuxenterobacteriasusceptibilitytestkitATBG（-）5inclinicalapplication

XiaoYaxiong，ZhuBo，ShenWei，LiuYing
（DepartmentofClinicalLaboratory，theFirstPeople′sHospitalofYibin，Yibin，Sichuan 644600，China）

ObjectiveTo approach the limitations of bioMerieux enterobacteria susceptibility test kit ATB G（-）5 in clinical application and to propose remedies.MethodsIn line with break points of antibacterial agents of enterobacteriaceae provided by（abbreviated as CLSI）M100-S23 as the standard，the coverage condition of antibacterial agents of bioMerieux enterobacteria susceptibility test kit ATB G（-）5 and their quality concentrations of break points were compared and analyzed.ResultsThe kit ABT G（-）5 excluded three antibacterial agents as follows：chloromycetin，fosfomycin and nitrofurans recommend by CLSI；The break points of 19 antibacterial agents in the kit ATB G（-）5 were not inconsistent or did not contain with those recommended by CLSI M100-S23，which may lead to error drug sensitivity tests，false sensitive or false drug resistance.ConclusionUnder the current CLSI reference standards，the sole application of kit ATB G（-）5 forenterobacteriaceae bacteria susceptibility test may came out larger errors or mistakes.Besides，the results must be corrected by other necessary susceptibility tests before the report is issued.

Enterobacteriaceae；Microbial sensitivity tests；BioMerieux；Limitation

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.005

：A

：1009-5519（2015）04-0494-03

2014-09-05）

四川省宜賓市科技局重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012SF005）。

肖亞雄（1981-），男，四川宜賓人，碩士研究生，主管技師，主要從事臨床微生物耐藥性的研究；Email：xiaoyaxiong@163.com。