趙 銳

重慶市萬州區(qū)三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404100

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)與鞍底修復(fù)的應(yīng)用及療效

趙 銳

重慶市萬州區(qū)三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404100

目的 探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)與鞍底修復(fù)在臨床上的應(yīng)用及效果。方法 回顧性分析320例經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)患者的臨床資料，所有患者均行單側(cè)鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)鞍膈膜損壞程度使用自體鼻軟骨材料及止血棉紗、明膠海綿、生物膠等生物材料分別進行單純鞍底修復(fù)術(shù)和嚴密鞍底修復(fù)術(shù)。修復(fù)后若仍有腦脊液外漏者，則延遲撤除鼻腔填塞物并給予顱內(nèi)降壓治療。結(jié)果 所有患者初次全切除患者占93.1％，患者術(shù)前臨床癥狀2周內(nèi)顯著改善。術(shù)中腦脊液外漏發(fā)生率為18.1％（58/320），術(shù)后1.88％（6/320）。垂體及靶腺激素低下發(fā)生率為0.94％（3/320），尿崩癥0.94％（3/320），電解質(zhì)紊亂1.56％（5/320），顱內(nèi)感染1.25％（4/320）。經(jīng)延遲鼻腔填塞時間并配合顱內(nèi)降壓處理后，術(shù)后仍有腦脊液外漏的6例患者均得到有效控制，其他并發(fā)癥經(jīng)及時臨床處理及藥物治療后消除。結(jié)論 經(jīng)鼻蝶入路垂體切除術(shù)是目前手術(shù)切除垂體腺瘤的最好方法，鞍底修復(fù)能有效減少術(shù)后腦脊液外漏發(fā)生率，且能明顯降低其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

鞍底修復(fù)；經(jīng)鼻蝶入路；垂體腺瘤

垂體腺瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，以前葉腺瘤多見，為顱內(nèi)常見良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤發(fā)生的10％［1］。近年來，隨著磁共振掃描技術(shù)等影像學診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，確診率也逐漸提高［2］。對于垂體腺瘤的外科治療，有開顱和經(jīng)蝶兩種手術(shù)方式。其中經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是目前治療垂體腺瘤的首選手術(shù)方式［3］，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及對腦組織和鼻組織結(jié)構(gòu)損傷小等優(yōu)點，但也同時存在一定局限，如顯露范圍有限和損傷鞍上和海綿竇等區(qū)域而造成腦脊液外漏等。腦脊液外漏可引起顱內(nèi)感染和腦功能障礙等，或需要再一次手術(shù)修補，因此對于垂體瘤切除術(shù)后的患者要進行及時的鞍底修復(fù)［4］。本文回顧性分析于我院進行經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的320例患者的臨床資料，探討術(shù)后鞍底修復(fù)后的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集2010-02—2012-02于我院神經(jīng)外科住院需行垂體腺瘤切除手術(shù)患者320例，男132例（41.25％），女188例（58.75％）；年齡15～84歲，平均（38.3±12.8）歲；病程3個月～2.8a。入院前均進行體檢，包括眼科學、垂體內(nèi)分泌激素檢查及CT、MRI掃描。臨床表現(xiàn)：眼部視野缺損、視力下降；頭痛、惡心等顱內(nèi)壓增高；肢端肥大、閉經(jīng)、溢乳及向心性肥胖等垂體內(nèi)分泌障礙。

經(jīng)垂體腺瘤切除術(shù)后證實病理類型，按病理學分類，其中無功能腺瘤70例（21.9％），PRL腺瘤164例（51.2％），GH腺瘤46例（14.4％），ACTH腺瘤24例（7.5％），其他腫瘤16例（5.0％）。

1.2 影像學資料 所有患者均行鞍區(qū)MRI增強掃描，其中直徑＜1cm的微腺瘤患者85例（26.6％），1～4cm的垂體大腺瘤188例（58.7％），＞4cm的巨大腺瘤47例（14.7％）。結(jié)合顱底副鼻竇3D-CT檢查，其中鞍內(nèi)型125例（39.1％），鞍上-鞍內(nèi)型195例（60.9％）。

1.3 手術(shù)方法 所有患者單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)切除，左右鼻孔操作根據(jù)手術(shù)者的習慣而定。具體操作如下（以右側(cè)鼻孔進入為例）：手術(shù)前全身麻醉，患者處于平臥位，頭后仰，采用雙側(cè)鼻道消毒，于鼻小柱基底部切開皮膚，在右鼻腔切開鼻中隔軟骨黏膜，將鼻中隔軟骨在基底部離斷，推向左側(cè)。咬除骨性中隔，刮除蝶竇黏膜，打開鞍底直徑0.8～1.0cm，硬腦膜電凝切開，逐步清除腫瘤。待腫瘤切除并止血充分后，根據(jù)鞍部損傷程度，采用相應(yīng)方法進行鞍底修復(fù)。

1.4 鞍底修復(fù) 腫瘤切除后根據(jù)鞍膈膜損傷程度，可選用兩種不同的鞍底修復(fù)方法。一種是單純鞍底修復(fù)術(shù)，其適用情況為鞍膈膜完好無損，術(shù)中可見其表面有一定張力藍色球狀突起，可下降至鞍底部，本組205例（64.1％）。對此種情況所采用的修復(fù)方法：三層填塞，即內(nèi)層瘤腔內(nèi)用浸有纖維蛋白膠的明膠海綿填塞，中層取鼻中隔骨質(zhì)或軟骨填塞，并取生物腦膜覆蓋用醫(yī)用膠進行涂抹粘合，外層則覆蓋一片明膠海綿。另一種是嚴密鞍底修復(fù)術(shù)，適用情況為腫瘤與鞍膈膜緊密連接，在腫瘤切除時常使粘連的鞍膈膜一同被切除，由于其破裂或切除會引起腦脊液滲漏，所以需要精細的修復(fù)工作。本組115例（35.9％）采用的修復(fù)方法：四層填塞，即內(nèi)層瘤床使用浸有纖維蛋白膠的明膠海綿填塞，外覆蓋蝶竇黏膜，中層鋪墊開蝶竇時預(yù)留的犁狀骨或蝶竇前壁骨片（將其裁剪成合適大小），外覆蓋一片生物腦膜，并用醫(yī)用膠粘合，外層再覆蓋一片明膠海綿。

手術(shù)后根據(jù)鞍膈膜有無破損和破損程度決定拔除鼻腔紗條的時間，并采取持續(xù)腰大池引流以減少腦脊液的外漏，應(yīng)用脫水劑輔助降低顱內(nèi)壓，并使用抗生素預(yù)防感染，隨時密切觀察術(shù)后患者的各項指標，一旦發(fā)生不適要及時處理。1.5 評價指標 依照術(shù)后MRI或CT掃描所見進行腫瘤切除效果評估，并以術(shù)前、術(shù)后臨床改善情況以及鞍底修復(fù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進行臨床療效評價。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除效果評價 經(jīng)MRI或CT掃描術(shù)后檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤全切除257例（80.3％），次全切除41例（12.8％），總?cè)谐?98例（93.1％），部分切除22例（6.9％）。其中鞍內(nèi)型垂體腺瘤患者125例全部切除；鞍上-鞍內(nèi)型患者全切除132例，占鞍上-鞍內(nèi)型的67.7％，次全切除41例（21.0％），部分切除22例（11.3％）。

2.2 術(shù)后臨床癥狀改善情況 經(jīng)垂體腺瘤切除術(shù)并鞍底修復(fù)后，密切觀察2周后，術(shù)前各種癥狀均明顯改善。見表1。經(jīng)術(shù)后隨訪3個月～2a，患者所有癥狀均消失。

表1 術(shù)后2周內(nèi)臨床癥狀改善情況（n）

2.3 鞍底修復(fù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 垂體腺瘤切除后58例（18.1％）出現(xiàn)腦脊液外漏，經(jīng)鞍底修復(fù)后2周，52例無腦脊液外漏出現(xiàn)，僅6例仍有少量腦脊液外漏，4例顱內(nèi)感染。此外，經(jīng)激素水平檢測，發(fā)現(xiàn)3例垂體及靶腺激素低下，尿崩癥3例，電解質(zhì)紊亂5例。

3 討論

經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)是目前治療垂體腺瘤最常用的手術(shù)方式，隨著手術(shù)技巧以及輔助設(shè)備的不斷改進，其手術(shù)后腫瘤全切除率得到顯著提高，并已得到文獻支持［5-6］。本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，總?cè)谐蕿?8.7％（298/320），通過對患者術(shù)后2周的各項體征進行密切觀察，均顯著改善了術(shù)前出現(xiàn)的眼部癥狀、顱內(nèi)壓增高以及內(nèi)分泌障礙等，最終出院時檢查所有患者各項體征均恢復(fù)正常，說明經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)在垂體腺瘤切除中的技術(shù)日漸成熟，是垂體腺瘤切除術(shù)首選的手術(shù)方式。

鞍底修復(fù)是防止垂體瘤切除后腦脊液外漏、顱內(nèi)感染等的主要方法，成功與否往往決定垂體瘤切除術(shù)后的療效，因而鞍底修復(fù)工作一直備受神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。實施鞍底修復(fù)有一定難度，也較易引起較為嚴重的并發(fā)癥，其中腦脊液外漏發(fā)生率為6％～20％［7］，因而即使經(jīng)精心的鞍底修復(fù)，尚有部分患者發(fā)生腦脊液外漏而需再行修補術(shù)［8］。仇波等［1］對449例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者手術(shù)后52例出現(xiàn)腦脊液外漏，而經(jīng)鞍底修復(fù)后仍有6例有腦脊液外漏現(xiàn)象。萬宏等［9］采用現(xiàn)代化內(nèi)鏡技術(shù)輔助經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)以及鞍底重建，結(jié)果1.9％（1/52）的患者術(shù)后出現(xiàn)腦積液外漏。除此之外，經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后的鞍底修復(fù)還可引發(fā)一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、蝶竇炎、鼻中隔穿孔、垂體脫位等［10-11］。因此，成功的鞍底修復(fù)需要醫(yī)生具備鞍區(qū)復(fù)雜的解剖專業(yè)知識和對鞍底缺損進行精確評估的臨床經(jīng)驗。

按照Fabiano等［12］制定的標準，用于鞍底修復(fù)的材料應(yīng)具備如下條件：（1）具有良好的組織相容性；（2）便于裁剪，以適應(yīng)鞍底缺損形狀；（3）要有一定的支撐強度；（4）對CT、MRI等掃描無影響。以往采用的修復(fù)材料主要有兩種：一種是自體的，包括肌肉、脂肪、骨片、鼻甲組織、蝶竇黏膜等；另一種是生物性的，包括生物膜、生物膠、特佛龍、明膠海綿等。其中自體材料的肌肉、脂肪及筋膜等需要從患者身體的其他部位取材，因而增加了患者的手術(shù)傷痛。利用手術(shù)中分離出來的鼻軟骨組織進行鞍底修復(fù)則是較好的一種方法，既可以支撐鞍內(nèi)的壓力，還可以就地取材而不必傷害其他部位，但也因人而異。本文均采用鼻軟骨組織進行鞍底修復(fù)，即收集鼻中隔骨質(zhì)或軟骨并在術(shù)中打開蝶竇時，注意留取梨狀骨或蝶竇前壁骨質(zhì)，根據(jù)術(shù)中有無鞍膈膜破損而采取“單純鞍底修復(fù)術(shù)”或“嚴密鞍底修復(fù)術(shù)”，通過多層硬膜輔以生物膠進行鞍底重建，既可使之承托鞍內(nèi)壓力還可保證鞍底封閉安全。本組病例經(jīng)鞍底修復(fù)后，314例（98.1％）未出現(xiàn)腦脊液外漏現(xiàn)象，僅6例（1.9％）仍出現(xiàn)腦脊液外漏，這在無內(nèi)鏡輔助手術(shù)的情況下，腦脊液外漏發(fā)生率已得到有效改善。分析這6例患者的病歷記錄，均為早期病例，需行大型的垂體腺瘤切除患者，其中4例經(jīng)及時的早期修補術(shù)，2例經(jīng)腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液而最終抑制腦脊液的外漏，患者治愈。證明該方法簡單、易行、實用且避免了另外取材的麻煩和痛苦。

鞍底修復(fù)在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中除了可導(dǎo)致腦脊液外漏現(xiàn)象發(fā)生之外，還有其他并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂以及垂體和靶腺激素低下等，其原因與手術(shù)時間過長以及手術(shù)難易程度密切相關(guān)。程友等［13］在129例垂體瘤切除術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)41例（31.8％）并發(fā)癥，其中19例（14.7％）尿崩癥，2例（1.6％）垂體功能低下，2例（1.6％）顱內(nèi)感染，而本研究術(shù)后觀察期發(fā)現(xiàn)4例（1.25％）顱內(nèi)感染，3例（0.94％）尿崩癥和3例（0.94％）垂體及靶腺激素低下，3種并發(fā)癥發(fā)生率均較以往研究低。其中顱內(nèi)感染基本均為腦脊液外漏引起，2例同時有顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂以及尿崩癥，情況較為復(fù)雜，另有2例同時出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和垂體及靶腺激素低下。經(jīng)后期及時臨床處理及藥物治療，所有患者并發(fā)癥在出院前均得到有效改善和控制。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路垂體切除術(shù)是目前手術(shù)切除垂體腺瘤的最好方法，且鞍底修復(fù)在經(jīng)鼻蝶入路垂體切除術(shù)中的作用明顯，其成功修復(fù)能明顯降低腦脊液外漏發(fā)生率，并能明顯減少其他并發(fā)癥，對患者短期內(nèi)實現(xiàn)完全康復(fù)并提高預(yù)后十分有益。

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（收稿2014-05-23）

The application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach

Zhao Rui

Department of Neurosurgery，the Three Gorges Central Hospital，Chongqing404100，China

Objective To investigate the application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach.Methods The data of 320patients with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach were retrospectively analyzed.All patients were received with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach，and then carried simple or precise sellar floor repair with nasal cartilage materials，absorbable hemostatic cotton，gelatin sponge，fibrin glue according to saddle diaphragm damage.Results The pituitary adenomas of 93.1％patients were completely resected.The incidence rate of CSF leakage was 18.1％during surgery and 1.88％after surgery.The adverse reaction was mainly low pituitary targeted gland hormone（0.94％），diabetes insipidus（0.94％），electrolyte disturbance（1.56％）and intracranial infection（1.25％）.The CSF leakage and other combined complication of patients were eliminated after operation.Conclusion The pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach is the best way to cure pituitary adenoma，and sellar floor repair can reduce the CSF leakage rate and adverse reaction occurrence after surgery.

Sellar floor repair；Transsphenoidal approach；Pituitary adenoma

R739.41

A

1673-5110（2015）04-0016-03