吳瑞岳 司 文 王文杰 江 坤 李慶龍

廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾人民醫(yī)院（深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院）神經(jīng)外科 深圳 518000

腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中臨床分析

吳瑞岳 司 文 王文杰 江 坤 李慶龍

廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾人民醫(yī)院（深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院）神經(jīng)外科 深圳 518000

目的 分析腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中的診斷與治療方法。方法 10例腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中病人，CT常規(guī)頭部OM基線掃描，顱底層厚5mm，顱內(nèi)層面10mm，間距510mm，共12～14幅圖象。MRI常規(guī)T1WI、T2WI及MRV序列掃描，根據(jù)病變范圍掃描層數(shù)為19～20層，4例患者行增強(qiáng)掃描；所有患者入院后行血常規(guī)及生化檢查，所有患者均給予甘露醇靜滴脫水降顱壓，低分子肝素鈣針（5 000U皮下注射，2次/d，）皮下注射抗凝，控制活化部分凝血酶原時間，延長2倍且不超過120s，每日監(jiān)測至少2次、并予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、支持對癥治療及護(hù)理。低分子肝素鈣針應(yīng)用1周后改為阿司匹林片口服。結(jié)果 腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中臨床較為少見，臨床表現(xiàn)以急性嚴(yán)重頭痛多見，出血部位常位于大腦凸面，靜脈竇累及以矢狀竇、乙狀竇、橫竇。10例患者給予相應(yīng)的抗凝與綜合治療后，有效率為100％。結(jié)論 腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中，臨床表現(xiàn)不典型，急性嚴(yán)重頭痛和靜脈竇累及矢狀竇、乙狀竇、橫竇出血是診斷的線索，抗凝治療應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行。

腦靜脈竇血栓形成；出血性腦卒中

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinuses thrombosis，CVST）是一種由多因素形成的、腦靜脈回流受阻引發(fā)的特殊類型腦血管病變，臨床表現(xiàn)主要包括以顱內(nèi)壓升高為主的頭痛、運(yùn)動缺損、視乳頭水腫、譫妄、癲癇、意識障礙等，類型多樣且無特異性［1-2］。因而診斷較為困難，易出現(xiàn)誤診，誤診率可達(dá)50％。腦靜脈竇血栓形成且合并腦出血是一種少見的腦血管病，病情兇險且病死率較高，一旦延誤治療，會嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。近年隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是磁共振成像（MRI）、磁共振靜脈成像（MRV、MRA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）的不斷進(jìn)步與廣泛應(yīng)用，改善了對該聯(lián)合病變診斷的正確性，檢出率較過去顯著提高［4-5］。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2005—2013年我院接診的10例腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中患者，男5例，女5例；年齡25～57歲，平均（33.4±5.12）歲；病程0.5～5d；神志不清1例，嗜睡1例，失語3例，兩側(cè)瞳孔散大2例，癲癇發(fā)作3例。

1.2 輔助檢查

1.2.1 CT橫掃：采用GE公司HispeedDX/I掃描機(jī)，掃描參數(shù)：120kV，130mA；掃描時間2s，掃描范圍，常規(guī)頭部OM基線掃描，顱底層厚5mm，顱內(nèi)層面10mm，間距510 mm，共12～14幅圖象。MRI為西門子1.5TMR掃描儀，型號Mag.netom Symphony P，取仰臥位，全部病例均做MRI常規(guī)T1WI、T2WI及MRV序列掃描，成像參數(shù)÷距陣230× 230，采集次數(shù)2，層厚5mm，間距為30％，根據(jù)病變范圍掃描層數(shù)為19～20層，4例患者行增強(qiáng)掃描；增強(qiáng)對比劑為Gd.DTPA，劑量為0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，先行T1WI橫斷面動態(tài)增強(qiáng)掃描，完成后輔以矢狀面、冠狀面掃描。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院后行血常規(guī)及生化檢查，其中3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高，最高達(dá)19.6×109個/L，1例貧血患者血紅蛋白89。腰穿檢查6例，腦脊液外觀無色透明2例，血性腦脊液1例，3例微黃渾濁。

1.3 治療方法 所有患者均給予甘露醇靜滴脫水降顱壓，低分子肝素鈣針（5 000U皮下注射，2次/d，）皮下注射抗凝，控制活化部分凝血酶原時間，延長2倍且不超過120s，每日監(jiān)測至少2次。并予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、支持對癥治療及護(hù)理。低分子肝素鈣針應(yīng)用1周后改為阿司匹林片口服。綜合對癥治療包括足量、聯(lián)合及規(guī)范使用抗生素抗感染，高熱者給予物理降溫和亞低溫治療，有意識障礙及吞咽困難患者給予鼻飼飲食，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和急性腎衰竭，日常護(hù)理包括翻身、擦背等。

1.4 評價指標(biāo) 痊愈：患者臨床癥狀消失，無頭痛、視物雙影、視物模糊、抽搐癥狀及肢體活動障礙；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀明顯減輕，僅有輕微頭痛或視力下降等癥狀，抽搐與肢體活動障礙癥狀消失；無效：無改善表現(xiàn)。有效率＝（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100％。

2 結(jié)果

2.1 病情分析 10例患者CT檢測出血部位、MRI、MRV檢測血栓部位及數(shù)字減影血管造影（DSA）情況見表1。10例患者給予相應(yīng)治療后，有效率為100％。

2.2 頭顱CT、MRI及DSA成像情況 見圖1～5。

表1 腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中病人情況分析

圖1 CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，箭頭提示出血

圖2 MRI上矢狀竇高信號影

圖3 MRI上矢狀竇低信號影，箭頭提示血栓形成

圖4 DSA上矢狀竇、橫竇、乙狀竇未顯影

圖5 治療后DSA顯示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇存在充盈缺損（箭頭所示）

3 討論

腦靜脈竇血栓形成的原因及危險因素較多，大部分患者可找到明確的危險因素，其病因可分為感染因素，如眼眶、中耳、乳突、腦膜炎等［6］；非感染因素，如脫水、妊娠、產(chǎn)褥期、骨髓增生疾患、腫瘤、避孕藥、顱腦外傷、血液病、內(nèi)分泌紊亂等；神經(jīng)外科手術(shù)、靜脈插管等也是常見的致病因素。約有10％靜脈竇血栓的病人會并發(fā)顱內(nèi)出血，分析其出血機(jī)制主要為靜脈內(nèi)血栓形成，腦靜脈回流速度減慢，血液黏滯性增強(qiáng)，導(dǎo)致廣泛的血流動力學(xué)阻塞，局部血液淤滯，腦皮層小靜脈血壓升高，造成靜脈破裂出血［7］。此外，靜脈竇血栓形成后血管狹窄，靜脈血流速加快，也是顱內(nèi)出血的誘因之一。本病發(fā)病率低，由于靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，以及顱內(nèi)出血部位不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損等［8］。臨床上如遇到患者主訴不同尋常的頭痛，患者有抽搐、卒中樣改變而又無腦血管疾病常見危險因素情況下，接診病人出現(xiàn)病情時應(yīng)引起重視，進(jìn)一步檢查，防止漏診、誤診的發(fā)生［9］。

腦靜脈竇血栓形成臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床癥狀、體征缺乏特異性，經(jīng)頭顱CT顯示出血性梗死灶，但病灶位置與腦血管分布不符，CT檢查較難確診，經(jīng)MR+MRV檢查，陽性率較高，是提高診斷腦靜脈竇血栓形成的敏感性及特異性較為有效的手段，CT平掃聯(lián)合MRI檢查是目前診斷腦靜脈竇血栓形成的首選方法與確診依據(jù)［10］。本研究中，分別采用CT及MR+MRV進(jìn)行檢查，這也是確診的重要依據(jù)。急性起病患者主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，青壯年卒中無卒中危險因素者或不明原因癲癇發(fā)作、視力減退、復(fù)視患者應(yīng)懷疑腦靜脈竇血栓形成，及時行眼底檢查與腰穿，結(jié)合CT及MR+MRV檢查，確認(rèn)是否為腦靜脈竇血栓形成。彌漫性或腦葉局限性水腫是CT、MRI最常見的表現(xiàn)，亦可發(fā)現(xiàn)靜脈性腦梗死、腦出血［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，CT平掃的直接征像包括束帶征、空三角征、高密度三角征或Delat征，直接征象的顯示率較低，間接征象更為常見，靜脈性腦梗死及出血性梗死等，特點(diǎn)為血腫周圍界限不清往往為散在斑片狀出血，部分出血可融合為大血腫多靠近腦表面且血腫周圍環(huán)以大面積低密度灶為主。MRI可以較早顯示受累的靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)異常信號，流空信號消失，且因發(fā)病時間不同靜脈竇內(nèi)血栓可表現(xiàn)為不同的信號［12］。MRV因偽影的存在會影響診斷的精確性，但能直觀地顯示腦靜脈竇血栓形成的部位、范圍與程度，從而結(jié)合MRI是診斷敏感、準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查，更有診斷意義。硬膜竇血栓表現(xiàn)為充盈缺損，提示局限性、不完全阻塞竇腔，血栓完全堵塞竇腔時表現(xiàn)受累竇腔閉塞；矢狀竇血栓常與橫竇血栓并存。

顱內(nèi)靜脈竇血栓的治療，特別是并發(fā)腦出血的患者，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療原則是早診斷，早治療，針對不同病例的病因及發(fā)病具體情況，應(yīng)根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)采取對癥綜合治療與抗凝治療相結(jié)合的方法［13］。即使在合并顱內(nèi)出血的情況下，抗凝治療仍是當(dāng)前治療靜脈竇血栓的主要方法，也常作為治療首選方式。但有作者認(rèn)為在腦靜脈合并出血梗死時，腦靜脈內(nèi)血栓是病情發(fā)展根源，只有化解血栓，使靜脈回流途徑再通，有效降低腦靜脈內(nèi)壓力，才會降低破裂引發(fā)的出血［14］。本研究認(rèn)為，對于大范圍及多灶性出血梗死的患者，由于急性顱內(nèi)壓高，患者可能迅速死于腦疝，當(dāng)務(wù)之急是降低顱內(nèi)壓，在脫水藥物治療無效的情況下，手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓；對于血腫表淺且位于非重要功能區(qū)的患者，可行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，而出血散在、位置深、范圍廣者以去骨瓣減壓為主。但過多清除血腫可進(jìn)一步加重腦組織損傷，也可出現(xiàn)新的回流靜脈受損而加重腦腫脹。對出血梗死灶小，無明顯意識障礙及腦疝征象者可選擇抗凝、降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞治療。血管內(nèi)介入治療，對抗凝治療病情無好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重的患者，在治療過程中也可考慮血管內(nèi)介入治療，主要包括藥物及機(jī)械取栓治療。

總之，腦靜脈竇血栓形成病因及臨床表現(xiàn)多樣，但早期診斷，積極治療大部分病例預(yù)后良好［15］。本組研究給予患者低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，針對患者不同癥狀，給予擴(kuò)血管、降顱壓等治療，有效率為100％。因此，要提高對腦靜脈竇血栓形成并出血性腦卒中的認(rèn)識和警惕性，正確應(yīng)用神經(jīng)影像診斷技術(shù)，采取規(guī)范化治療，有望最大程度降低病死率和致殘率。

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（收稿2014-06-25）

Diagnosis and treatment of patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke

Wu Ruiyue，Si Wen，Wang Wenjie，Jiang Kun，Li Qinglong
Department of Neurosurgery，the Central Hospital of Longhua District，Shenzhen518000，China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke.Methods 10patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke were performed CT and MRI scanning，blood routine and biochemical examination，and appropriate anticoagulant and comprehensive therapy.Results Patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke had the following clinical characteristics：acute severe headache，cerebral convexity bleeding site and sinus involvement in sagittal sinus，sigmoid sinus，and transverse sinus.10patients had completely been cured with the appropriate anticoagulant therapy with comprehension.Conclusion Patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke are diagnosed by acute severe headache and sinus involving the superior sagittal sinus，sigmoid sinus，transverse sinus bleeding，and can be treated with anticoagulants.

Cerebral venous sinus thrombosis；Hemorrhagic stroke

R743.3

A

1673-5110（2015）04-0007-03