陳 芳 韓蘊麗 劉振玲 何 爽

1）廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童康復(fù)室 南寧 530021 2）廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 南寧 530021

偏頭痛是兒童常見疾病，具有其獨特的臨床表現(xiàn)。2004年國際頭痛協(xié)會（IHS）發(fā)布了《頭痛分類和診斷標準》修訂版（ICHD-Ⅱ）［1-2］，該標準雖具有較好的實用性，但在兒童偏頭痛診斷上，由于兒童偏頭痛癥狀不典型、病史采集困難，一定程度上限制了其使用范圍。本文通過回顧性分析兒童偏頭痛的臨床特征，探討ICHD-Ⅱ在兒童偏頭痛中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05-2013-12入住兒科或神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性頭痛患兒200例，男95例，女105例；平均年齡11.39歲。納入標準：（1）年齡5～18歲，頭痛發(fā)作≥5次；（2）入院前未使用任何預(yù)防性藥物；（3）經(jīng)兒科醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生仔細詢問病史及體格檢查，符合兒童偏頭痛診斷所需條件；（4）腰椎穿刺、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查排除繼發(fā)性頭痛。

1.2 診斷標準

1.2.1 兒童無先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.1）的診斷標準：（1）至少5次發(fā)作符合標準（2）～（4）。（2）頭痛發(fā)作持續(xù)1～72h。（3）頭痛特點至少符合以下4項中的2項：①單側(cè)性，可能為雙側(cè)性、額顳部、枕部；②搏動性；③疼痛程度為中至重度；④日?；顒樱ㄗ呗坊蚺罉翘荩┛杉又靥弁?，或頭痛時避免此類活動。（4）頭痛時至少有以下2項中的1項：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和（或）畏聲。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.2 兒童先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.2）的診斷標準：（1）至少2次發(fā)作符合標準（2）～（4）。（2）先兆至少包括以下一項，但無運動障礙：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、點、線）和（或）陰性（如視覺喪失）；②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和（或）陰性癥狀（如麻木感）；③完全可逆的語言障礙。（3）至少符合以下2項：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀；②至少一個先兆癥狀逐漸進展＞5min和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5 min；③每個癥狀持續(xù)5～60min。（4）在先兆期或先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛（2）～（4）標準的頭痛。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.3 兒童可能的偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.6）的診斷標準：診斷標準為除未符合偏頭痛各亞型診斷標準必要項目的一項外，其余均符合偏頭痛的診斷。

1.3 方法 用ICHD-Ⅱ的診斷標準對200例原發(fā)性頭痛進行診斷，詳細分析其臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。診斷實驗指標比較采用卡方檢驗。因素間相關(guān)分析采用Spearman等級相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 200例原發(fā)性頭痛的患兒，130例診斷為偏頭痛，其中符合ICHD-Ⅱ兒童偏頭痛診斷標準者60例（46.15%，男31例，女29例）；可能性者70例（53.85%）。60例偏頭痛患兒中無先兆型40例（30.77%），先兆型20例（15.38%）；70例可能性偏頭痛中可能性無先兆型（PMO）49例（37.69%），可能性先兆型（PMA）21例（16.15%）。

2.2 可能性偏頭痛未達指標 主要為無先兆型偏頭痛診斷標準中的（2）標準，有31例，其次為（3）標準20例，（4）標準12例，7例不符合先兆型偏頭痛診斷標準中的（3）標準。

2.3 偏頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)生率 由表1可見，頭痛持續(xù)時間1～72h、伴隨癥狀（消化道癥狀、植物神經(jīng)功能癥狀等）、活動后加重、中-重度疼痛發(fā)生率較高。見表1。

表1 偏頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)生率 ［n（%）］

2.4 疼痛的位置、搏動性的年齡分布見表2。

表2 疼痛的位置、搏動性的年齡分布（n）

2.5 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側(cè)、雙側(cè)、搏動性疼痛見表3。由表3可見，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側(cè)、雙側(cè)疼痛差別有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為5.54、7.19，P值分別為0.02、0.03。2年齡組間的搏動性疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.80，P＝0.37）。

表3 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側(cè)、雙側(cè)、搏動性疼痛（n）

2.6 偏頭痛與可能性偏頭痛的雙側(cè)性疼痛 符合ICHD-Ⅱ偏頭痛的診斷標準的雙側(cè)性疼痛有38例，可能性偏頭痛的雙側(cè)性疼痛43例，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.25，P＝0.62）。

3 討論

自從ICHD-Ⅰ發(fā)布后［1］，很多學(xué)者對其診斷標準進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)ICHD-Ⅰ在診斷兒童偏頭痛中具有高的特異性和低的敏感性［3-10］，11%～32%的患兒在偏頭痛發(fā)作時頭痛持續(xù)時間＜2h［6，8，11-12］。因此，2004年的ICHD-Ⅱ?qū)和^痛的診斷標準作出了相應(yīng)的改動：（1）發(fā)作持續(xù)時間由原來的4～72h改為1～72h，但疼痛持續(xù)時間＜2h的須有每天頭痛日記確定；（2）兒童偏頭痛的發(fā)作部位可能是雙側(cè)，但無明確描述；（3）畏光和畏聲癥狀由兒童行為中判斷。有部分學(xué)者建議對ICHD-Ⅱ的診斷標準進行修改：將頭痛發(fā)作最小持續(xù)時間減少到1h，而無須每天頭痛日記確定［13］，有學(xué)者甚至建議取消時間限制［11，14］；接受“雙側(cè)疼痛部位”為診斷標準；把“畏光和畏聲”改為“兩者其中之一”。本研究發(fā)現(xiàn)，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側(cè)、雙側(cè)疼痛差異有統(tǒng)計學(xué)意義，疼痛部位具有年齡依賴性，單側(cè)性疼痛與年齡呈正相關(guān)（r＝0.25，P＝0.004），雙側(cè)性與年齡呈負相關(guān)（r＝-0.24，P＝0.007），提示青春期前頭痛發(fā)作以雙側(cè)為主，青春期后以單側(cè)為主。本組病例已符合ICHD-Ⅱ無先兆型偏頭痛和先兆型偏頭痛診斷標準的病人與可能性偏頭痛相比，雙側(cè)性頭痛差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.25，P＝0.62），如果接受雙側(cè)疼痛為診斷標準，本組只增加了6例患兒，ICHD-Ⅱ診斷偏頭痛的敏感性僅提高到50.77%（66／130），因此，我們認為雙側(cè)性疼痛列入兒童偏頭痛的診斷標準值得臨床進一步探討。有學(xué)者認為在其他類型的原發(fā)性頭痛患兒中，雙側(cè)性疼痛出現(xiàn)的頻率與偏頭痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單側(cè)性疼痛才是偏頭痛特異性指標［15］。

Rossi等［15］研究發(fā)現(xiàn)，搏動性頭痛在兒童偏頭痛的發(fā)生率與其他類型的原發(fā)性頭痛相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為搏動性頭痛是兒童偏頭痛特征性表現(xiàn)。有學(xué)者認為，搏動性疼痛與兒童對疼痛的描述能力及年齡相關(guān)［6，16］。本組病例中，搏動性疼痛的發(fā)生率為41.54%，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒搏動性疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.80，P＝0.37），搏動性疼痛與年齡無相關(guān)性（r＝0.17，P＝0.06），推測原因與入選病例年齡相對偏大有關(guān)。

ICHD-Ⅱ認為偏頭痛的疼痛程度為“中-重度”，但如何判斷尚無統(tǒng)一標準。由于兒童年齡的特點，對病情敘述不清，可能使臨床醫(yī)生對疼痛程度判斷失準，致診斷敏感性下降。有學(xué)者認為疼痛評分量表（0～10分）與年齡明顯相關(guān)，只有13%的兒童能提供較詳細的描述，建議［17］從如下行為中判斷：（1）1型：活動無限制；（2）2型：發(fā)作時活動有可能受到限制，能做作業(yè)、看電視、玩電腦、玩安靜的游戲；（3）3型：發(fā)作時不用閉眼躺下或呆在黑暗中，但不能做作業(yè)、看電視、玩電腦；（4）4型：某些發(fā)作要閉眼躺下或呆在黑暗中；（5）5型：每次發(fā)作要閉眼躺下或呆在黑暗中。出現(xiàn)1型或2型考慮輕度頭痛，3型為中度頭痛，4型或5型為重度頭痛。這種判斷方法尤其適合年齡小的患兒，有助于提高診斷的敏感性。

Gelfand等［18］研究認為，按照ICHD-Ⅱ的診斷標準約62%兒童偏頭痛患兒存在如結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫、出汗等植物神經(jīng)功能癥狀，這些癥狀雙側(cè)出現(xiàn)，往往被認為是眼或鼻疾病的癥狀，是兒童偏頭痛誤診的重要原因。本組約25.38%患兒出現(xiàn)植物神經(jīng)功能癥狀，和Gelfand等的研究有出入，可能與醫(yī)生在采集病史時忽略有關(guān)。

ICHD-Ⅱ診斷兒童偏頭痛敏感性低而特異性高，兒童偏頭痛臨床特征需要專科醫(yī)生仔細甄別，從而作出快速診斷，以便有效治療。

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