陳 軒 申明峰 姚宏偉

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 商丘 476000

自發(fā)性小腦出血約占腦出血的10%［1］，可導(dǎo)致枕骨大孔疝病情迅速惡化，并發(fā)癥多且病死率高。我科2010-05-2014-05共收治自發(fā)性小腦出血患者37例，手術(shù)治療31例，收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)治療31例患者，男20例，女11例；年齡42～78歲；平均56.7歲，入院時GCS評分13～15分13例，9～12分11例。3～8分7例；以眩暈為主癥17例，軀干或者肢體共濟(jì)失調(diào)者21例，伴惡心嘔吐28例，吟詩樣或爆發(fā)樣語言4例，以枕骨大孔疝緊急入院者2例，術(shù)后死亡2例。均無明確外傷史，高血壓史27例。

1.2 影像學(xué)資料 CT影像血腫位于小腦半球外1／3 4例，齒狀核17例，蚓部10例。環(huán)池單肢受壓變形19例，四腦室受壓變形27例，環(huán)池閉塞4例，破入腦室系統(tǒng)者17例，伴腦積水9例。因CT偽影辨別不清，行MRI檢查11例，其中1例顯示異常血管團(tuán)及流空效應(yīng)。

1.3 治療方法 重點觀察患者呼吸狀態(tài)及嗆咳反射情況，較早給予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)藥物。手術(shù)方法：有腦積水征象者，先行側(cè)腦室外引流手術(shù)，依據(jù)血腫部位可分別采用CPA“S形”入路、旁正中入路（或枕下正中外拐入路）、后正中入路。CPA“S形”入路切口上起自耳尖上2cm，下至下頜角水平，后正中切口自枕外隆突上1cm至第4頸椎棘突水平。旁正中入路切口可介于二者之間，依次切開皮膚、皮下及頸部肌群，顯露枕大孔后緣甚至寰椎后弓，骨窗開顱，骨窗均達(dá)枕骨大孔甚至離斷寰椎后緣，剪開枕骨大孔及椎管處硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔通暢，顯微鏡下清除血腫。術(shù)腔留置引流管，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，留置胃管胃腸減壓并觀察胃液，第2天氣管切開并復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫殘余量＜20%28例（圖1、2），殘余量＞20%3例，其中1例為再次腦出血并伴腦干出血。術(shù)后死亡2例，1例為腦干功能衰竭，術(shù)后無自主呼吸，另1例為嚴(yán)重誤吸與肺部感染。術(shù)后均伴不同程度的肺部感染，胃液潛血陽性27例。

圖1 小腦蚓部腦出血

圖2 開顱手術(shù)后

28例隨訪3個月～3a，采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）分級法評定功能恢復(fù)：l級（完全恢復(fù)日常生活）6例，Ⅱ級（部分恢復(fù)或可獨立生活）10例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）7例，Ⅳ級（臥床，有意識）4例和V級（植物生存狀態(tài)）l例。

后遺癥表現(xiàn)：小腦齒狀核出血者多為眩暈及肢體共濟(jì)失調(diào)為主癥，蚓部出血者以軀體平衡障礙為主癥，吞咽功能障礙多在咽期困難，表現(xiàn)為吞咽流食嗆咳，而軟食無異常。

3 討論

自發(fā)性小腦出血好發(fā)于小腦上動脈供應(yīng)的齒狀核部位［2］，當(dāng)血腫量＞10mL時手術(shù)是唯一有效的治療手段［3］。

3.1 手術(shù)指征及時機(jī) 有學(xué)者根據(jù)GCS評分或血腫量確定手術(shù)指征，不但未考慮到枕骨大孔疝的突然性，也忽略了血腫位置對腦干的影響。作者認(rèn)為，第四腦室、基底池受壓變形包括環(huán)池一支形態(tài)受壓改變，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血或幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張者均應(yīng)手術(shù)干預(yù)，特別是第四腦室消失、環(huán)池閉塞是絕對手術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)腦積水時，三腦室較早出現(xiàn)球形改變具有警示意義（圖3）。遇有較多偽影的CT影像，必須檢查頭顱MRI，明確血腫的占位效應(yīng)，位于小腦蚓部的血腫要放寬手術(shù)指征。而高齡并非獨立的開顱手術(shù)禁忌證。

圖3 腦積水初期，三腦室呈球形改變

圖4 骨窗達(dá)枕骨大孔

有人認(rèn)為在發(fā)病4h內(nèi)手術(shù)清除血腫，止血困難，易復(fù)發(fā)出血［4］，因而建議發(fā)病6h后手術(shù)治療，但幕下血腫可能因咳嗽噴嚏等導(dǎo)致枕骨大孔疝，血腫破入腦室后直接刺激第四腦室底部及破壞中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)或者引起腦積水，較早出現(xiàn)消化道出血、誤吸等諸多并發(fā)癥。所以，無論早期臨床表現(xiàn)如何，一旦符合手術(shù)指征，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)操作要點 對于腦積水或血腫已經(jīng)破入腦室系統(tǒng)者，首先行側(cè)腦室外引流是必要的，并保證引流平面在外耳道平面上20～30cm，防止小腦幕切跡上疝，但單純的外引流術(shù)并不能去除枕骨大孔疝的危險因素。本組未開顱手術(shù)病例中，有1例高齡患者單純行側(cè)腦室外引流手術(shù)，終因并發(fā)癥而死亡。對已發(fā)生枕骨大孔疝的病人也不要輕易放棄手術(shù)方案，腦室外引流或許能贏得開顱手術(shù)機(jī)會。

開顱手術(shù)時注意：（1）打開枕骨大孔甚至第一寰椎寬約1 cm（圖4），消除形成枕骨大孔疝的解剖學(xué)因素，打開枕大池蛛網(wǎng)膜讓蛛網(wǎng)膜下腔更加通暢。若術(shù)前側(cè)腦室已經(jīng)留置引流管，幕上幕下平衡減壓。（2）顯微鏡下清除血腫，中低壓吸引器的著力點始終位于血腫之內(nèi)，小功率電凝精確燒灼，保護(hù)血腫壁避免次生創(chuàng)傷。如遇畸形血管團(tuán)，于血管團(tuán)外的腦皮質(zhì)內(nèi)分離，完整切除。較基底節(jié)區(qū)血腫而言，小腦血腫的責(zé)任血管細(xì)小，對于滲血，壓迫即可。特別強(qiáng)調(diào)不能進(jìn)入第四腦室內(nèi)操作，如果不慎進(jìn)入第四腦室，明膠海綿封閉瘺口。（3）因脫水及顱壓降低等因素，關(guān)顱前患者血壓正?；蚵缘停t(yī)師升高血壓或暫停呼吸機(jī)40s，檢驗止血效果。（4）術(shù)腔常規(guī)放置引流管，引流血性腦脊液，降低幕下壓力，用神經(jīng)腦膜補片減張縫合硬腦膜，近年來幕下的手術(shù)常還納骨瓣［5］，但對于小腦出血，難以預(yù)料術(shù)后小腦腫脹的程度，我們還是建議去除骨瓣。強(qiáng)調(diào)深部肌層分層縫合，能有效預(yù)防腦脊液漏、假性腦膨出、術(shù)后感染等并發(fā)癥。第2天檢查CT證實無再出血即拔除引流管，如有血腫殘留，可酌情使用尿激酶溶解。無因放置引流管導(dǎo)致的腦脊液漏或者術(shù)區(qū)感染。

3.3 術(shù)后管理 對于小腦病變，瞳孔神志的變化對病情的預(yù)警已無意義，顱內(nèi)壓監(jiān)測也不能準(zhǔn)確反映幕下局部的壓力。因此，CT影像的特征尤其是腦池形態(tài)的變化尤為重要。術(shù)后第2天檢查CT，并與術(shù)前相比較觀察腦室腦池形態(tài)的變化。如第四腦室及環(huán)池均未明示，小腦半球過度腫脹或者再次腦出血，可考慮再次手術(shù)以充分減壓。

延髓性麻痹導(dǎo)致誤吸是肺部感染的起始因素，表現(xiàn)為嗆咳反射和咳嗽反射減弱消失，聲音嘶啞，言語功能差或緘默狀態(tài)，部分患者痰量多，氣道阻力大，欣快煩躁，但切記不能應(yīng)用地西泮類的鎮(zhèn)靜藥物，一旦患者進(jìn)入安靜狀態(tài)，自主呼吸隨即停止。推測可能的機(jī)制是呼吸中樞除了有自身的呼吸節(jié)律外，還接受高層中樞的雙重控制，延髓性麻痹時本身的自身節(jié)律已經(jīng)難以維持，一旦高層中樞的興奮性減弱，自主呼吸就停止。上消化道出血較為常見，這可能和GAS-SS軸失調(diào)有關(guān)［6］，加之后組腦神經(jīng)麻痹，致誤吸與肺炎嚴(yán)重而且遷延。所以要盡早氣管切開手術(shù)，放置胃管，幫助患者度過小腦水腫對延髓壓迫的時間。

維持側(cè)腦室外引流高度20cm左右，如每日引流量＜100mL，引流液澄清，夾閉引流管后24h，復(fù)查CT未見腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，就可拔除側(cè)腦室引流管，腦積水者行腦室-腹腔分流手術(shù)?？祻?fù)治療的重點是肢體平衡訓(xùn)練及吞咽功能恢復(fù)。

［1］李奮強(qiáng).自發(fā)性小腦出血外科治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（16）：2 468-2 470.

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［6］陳軒，任海軍.胃泌素與顱腦損傷關(guān)系的研究現(xiàn)狀［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34（6）：576-579.