方嘉陽 陳貞君 李 華

解放軍476醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福州 350001

急性腦梗死是威脅人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高。本病的主要病理改變包括動脈粥樣硬化、血栓形成或血栓栓塞引起的血流動力學變化。急性期治療的目的是盡快恢復(fù)腦血液循環(huán)、縮小梗死面積、控制腦水腫、增強腦保護以最大限度減輕腦損傷。實踐證明，早期溶栓是治療急性腦梗死的有效方法。然而，關(guān)于選擇性動脈溶栓和靜脈溶栓因患者入選標準、溶栓藥種類、劑量及觀察的時間點不一而致臨床評價不一致。我們在嚴格控制上述條件的基礎(chǔ)上，對兩種溶栓方法的臨床應(yīng)用進行對比分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2010—2013年急性腦梗死46 例，發(fā)病4．5h內(nèi)，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，均急診行頭顱CT掃描，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血且無明顯的低密度病灶，血壓＜185／110mmHg。無出血性疾病和其他嚴重的器質(zhì)性病變以及其他溶栓禁忌證。46 例患者隨機分為2 組。靜脈溶栓組25例，男15例，女10例；年齡38～80歲；平均發(fā)病時間3．5h；18例安靜時發(fā)病，7例活動中發(fā)??；一側(cè)肢體肌力0級10例，肢體肌力1～3級15例；失語10例，昏迷3例，大小便失禁10例；平均歐洲卒中量表評分（ESS）（52．17±11．41）分。動脈溶栓組21例，男15例，女6例；年齡40～80歲；平均發(fā)病時間3．6h；15例在安靜休息時發(fā)病，6例在活動中發(fā)病。一側(cè)肢體肌力0級9例，肢體肌力1～3級12例；失語8例，昏迷2例；ESS評分（52．16±11．04）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 （1）周圍靜脈溶栓：穿刺外周靜脈，建立靜脈通路，阿替普酶0．9 mg／kg，10%靜脈推注，余90%溶入100 mL生理鹽水中1h內(nèi)滴完。溶栓30min后復(fù)查腦血管CT造影，評價血管的再通情況，溶栓24h后復(fù)查腦CT。（2）超選擇性動脈溶栓：經(jīng)全腦血管造影明確閉塞血管后，把微導絲和微導管送到靶血管閉塞遠端，阿替普酶20 mg溶于20 mL生理鹽水中，用微量注射器20min內(nèi)泵入。溶栓過程中根據(jù)DSA 判斷血管再通情況，如血管再通終止治療。未通者追加10mg阿替普酶，總量不超過30mg；溶栓30min后復(fù)查腦血管造影，評價血管的再通情況；溶栓術(shù)后24h復(fù)查腦CT。

1．3 觀察指標 分別在溶栓前、溶栓后6h、3d、7d 測定血、尿常規(guī)、血小板計數(shù)、血糖、肝腎功能、心電圖、凝血酶（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）。

1．4 療效評定標準 神經(jīng)功能缺損程度評分采用歐洲卒中量表（ESS）［1］，于溶栓前與溶栓后2、24h、3、7、14、28d記錄ESS得分。基本治愈：ESS 91～100 分；顯效：ESS 81～90分；有效：ESS 61～80分；無效：ESS＜50分。

1．5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11．5 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。ESS評分和TT、PT、FIB 檢驗采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后ESS評分比較 動脈溶栓組溶栓后2h、24h、3dESS評分均明顯高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0．05）；溶栓后7d、14d、1個月時ESS評分2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組各時間點ESS 評分比較 （±s，分）

表1 2組各時間點ESS 評分比較 （±s，分）

組別 n 溶栓前 溶栓后2h 24h 3d 7d 14d 1個月動脈溶栓組 21 52．16±11．04 75．00±12．26 78．99±12．69 87．87±13．71 83．53±12．26 86．71±10．93 91．64±10．0 1靜脈溶栓組 25 52．17±11．41 65．26±15．24 71．25±20．26 76．23±20．11 81．99±19．02 84．93±18．33 89．89±16．9 6

表2 2組各時間點凝血指標比較 （±s）

表2 2組各時間點凝血指標比較 （±s）

組別 動脈溶栓組 靜脈溶栓組TT（s） PT（s） FIB（g／L） TT（s） PT（s） FIB（g／L）溶栓前 15．91±2．82 10．91±2．40 3．52±1．01 15．79±2．86 12．01±2．27 3．74±0．21溶栓后6h 20．35±2．87 13．01±1．35 3．04±3．03 29．69±11．06 15．03±2．86 1．46±0．85溶栓后3d 15．88±3．24 11．92±1．76 3．97±2．56 19．98±5．25 13．65±2．81 2．48±0．11溶栓后7d 15．68±3．07 11．82±1．69 4．29±2．24 18．01±2．02 12．99±1．73 3．67±0．43

2．2 2組溶栓前后凝血指標變化 見表2。靜脈溶栓組溶栓后6h、3、7d TT、PT 均較動脈溶栓組明顯延長（P＜0．05）。而溶栓后FIB 6h、3d明顯下降（P＜0．05），7d逐漸上升至正常。

2．3 2組療效比較 2組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。但致殘率靜脈溶栓組明顯高于動脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．4 并發(fā)癥 本研究中動脈溶栓組梗死灶內(nèi)出血3 例（14．28%），靜脈溶栓組腦實質(zhì)內(nèi)出血3例（12．0%），消化道出血與皮膚黏膜出血4例，未影響預(yù)后。

2．5 造影所見 動脈溶栓組21例行全腦血管造影的患者中，頸內(nèi)動脈顱外段閉塞4例，大腦中動脈閉塞13例，椎基底動脈區(qū)閉塞2 例，2 例未見異常，靜脈溶栓組25 例行CT血管造影的患者中，頸內(nèi)動脈顱外段閉塞5例，大腦中動脈閉塞14例，椎基底動脈閉塞3例，3例未見異常。

圖1 基底動脈尖栓塞溶栓前后DSA 左圖可見基底動脈尖至右側(cè)大腦后動脈血栓，右圖顯示溶栓后原血栓消失，基底動脈及右側(cè)大腦后動脈完全再通

2．6 血管再通情況 靜脈溶栓組血管再通9 例，再通率36．0%，動脈溶栓組血管再通13例，再通率61．9%，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

3 討論

急性腦梗死溶栓治療的目的是使閉塞的血管盡早再通，恢復(fù)腦血循環(huán)，以挽救瀕死神經(jīng)細胞的功能，減少梗死后腦出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南（2010）》指出溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）是推薦使用的藥物。本研究中2組溶栓后2、24h 和3d 的ESS評分比較，動脈溶栓組高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。動脈溶栓組血管的再通率明顯高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。提示動脈溶栓能早期開通血管恢復(fù)血流，顯著改善神經(jīng)功能缺損癥狀，故早期療效優(yōu)于靜脈溶栓組。但溶栓后7、14d、1 個月時ESS 評分與靜脈溶栓組相比差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0．05），與文獻［2］報道一致。靜脈溶栓組致殘率明顯高于動脈溶栓組，與文獻［3］報道一致可見動脈溶栓的血管再通率雖高但遠期效果并不優(yōu)于靜脈溶栓。究其原因可能是動脈溶栓操作復(fù)雜，其優(yōu)點卻被時間耽誤所抵消。雖然靜脈溶栓局部藥物濃度低，閉塞的血管開通率低于動脈溶栓，但全身靜脈溶栓能使藥物持續(xù)激活纖溶酶，降低纖維蛋白原，使機體處于低凝狀態(tài)，對改善側(cè)支循環(huán)、促進梗死后再灌注更為有利。本組資料顯示，靜脈溶栓組在溶栓后6h、3、7dTT 明顯延長，PT 輕度延長，F(xiàn)IB顯著下降，動脈溶栓組溶栓后6h、3、7d 上述指標無明顯變化，2組間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。本研究中動脈溶栓組梗死灶內(nèi)出血3例（14．28%），未影響預(yù)后。出血性梗死與全身纖溶與凝血指標變化無關(guān)，可能與局部用藥濃度高和血管再通、血流再灌注損傷有關(guān)。靜脈溶栓組腦實質(zhì)內(nèi)出血3例（12．0%），消化道出血與皮膚黏膜出血4 例，未影響預(yù)后。靜脈溶栓后腦實質(zhì)內(nèi)、皮膚黏膜及消化道出血與全身用藥引起FIB 下降導致凝血功能異常有關(guān)［4］。腦梗死后腦出血的自然發(fā)生率：大量出血約5%，小量出血為15%～45%［5］。本組資料顯示，無論是動脈或靜脈溶栓組腦出血的發(fā)生率均低于急性腦梗死自發(fā)性出血，提示溶栓治療不僅可減少腦梗死面積，且總體上可減少梗死后腦出血的發(fā)生。影響溶栓后出血的因素很多，與年齡、梗死部位、溶檢治療開始的時間、溶栓藥物種類和劑量、梗死的嚴重程度、血管本身的功能、纖溶及血凝狀態(tài)，以及血壓、血糖水平有關(guān)。本組資料表明，超選擇性動脈溶栓組血管的再通率高，早期癥狀改善明顯，但遠期療效與靜脈溶栓組相當，且動脈溶栓設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，費用高，不便于在基層醫(yī)院開展，而靜脈溶栓簡單、易行、快捷，且價格較低更易為患者接受，也便于在基層醫(yī)院開展治療。

雖然靜脈溶栓簡便易行，但靜脈溶栓有其局限性［6］：（1）時間窗較短，僅1%～2%的急性卒中患者能接受這種治療；（2）血管再通率相對較低（30%～40%）；（3）治療過程缺乏血管影像的依據(jù)。動脈溶栓由于需要額外的血管造影和機器操作時間，因此可能延誤患者最佳的治療時間窗，而動靜脈聯(lián)合溶栓則是先在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上再進行動脈溶栓，這樣既克服了靜脈溶栓時間窗短、血管再通率低、全身性出血和癥狀性顱內(nèi)出血率高的缺點，又能爭取動脈溶栓的治療時間，因而能最大限度地提高溶栓治療的效果，提高血管再通率，減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。因此，動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死兼有靜脈溶栓的快速與動脈溶栓的高血管再通率，這將是未來治療的方向。

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