周維春 安璐璇

江蘇徐州市東方人民醫(yī)院 徐州 221000

軀體化障礙患者在臨床并不少見，常因多樣化的軀體不適癥狀而反復(fù)就診。單一運(yùn)用抗抑郁藥或加用小劑量抗精神病藥物治療［1-2］及心理治療［3］對(duì)軀體化障礙均有一定療效，為探討針對(duì)軀體化障礙更有效的治療方法，本文采用抗抑郁藥物度洛西汀與非典型抗精神病藥物利培酮和心理療法聯(lián)合應(yīng)用的方法對(duì)軀體化障礙患者進(jìn)行治療，并與單用度洛西汀組進(jìn)行了對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2010-03-2013-07 在我院住院及門診病人96例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）配套的半定式臨床問卷（SCID）軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲；（3）男女不限；（4）患者或家屬對(duì)本研究知情同意，自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除嚴(yán)重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯者以及情感障礙及其他精神障礙性疾病；（2）妊娠期和哺乳期婦女；（3）酒精、藥物依賴者；（4）對(duì)研究所用藥物過敏者；（5）治療前2周內(nèi)未使用過抗抑郁藥物及抗精神病藥物治療者。將96例患者隨機(jī)分為3組：（1）單一藥物組：單用度洛西汀治療共31例，男9例，女22例；年齡19～64歲，平均（43．87±15．41）歲；病程1．5～17a，平均（5．69±3．95）a；治療前17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（24．03±5．29）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（24．45±4．84）分；（2）聯(lián)合心理組：度洛西汀合并認(rèn)知療法治療共33例，男14例，女19例；年齡18～62歲，平均（44．48±15．22）歲；病程2～15．25a，平均（4．88±3．11）a；治 療 前17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（23．48±5．37）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（23．88±4．56）分；（3）聯(lián)合用藥組：度洛西汀合并利培酮治療共32例，男12例，女20例；年齡21～65歲，平均（41．50±14．86）歲；病程1．25～18a，平均（5．15±3．73）a；治療前17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（23．59±4．51）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（25．53±4．20）分。3組資料在性別比、年齡、病程、HAMD17、HAMA 評(píng)分方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：①用藥方法：單一藥物組給予鹽酸度洛西汀（商品名奧思平，上海中西制藥有限公司生產(chǎn)）起始劑量40 mg／d，1周內(nèi)調(diào)整劑量為40～60 mg／d；聯(lián)合用藥組度洛西汀劑量同單一藥物組，同時(shí)給予小劑量非典型抗精神病藥物利培酮片（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)），劑量為0．5mg，口服，2次／d，1周內(nèi)最高可加至1．5mg，2次／d；聯(lián)合心理組口服藥物同單一藥物組。3組度洛西汀均在1周內(nèi)加到治療劑量，療程均為8周。②心理治療：支持性心理治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽患者的傾訴，對(duì)患者表示關(guān)心、理解、同情，讓其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，對(duì)治療抱有信心。認(rèn)知療法：使患者認(rèn)識(shí)到雖然病痛是其真實(shí)感受，但不存在實(shí)質(zhì)性病變，對(duì)生命、健康不會(huì)帶來威脅。糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，重建正確的疾病觀念和對(duì)疾病的態(tài)度。同時(shí)，幫助患者認(rèn)識(shí)到自己個(gè)性缺陷及其在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，緩解患者焦慮，使患者學(xué)會(huì)與癥狀共存。轉(zhuǎn)移患者注意力鼓勵(lì)其參加力所能及的勞動(dòng)。

1．2．2 療效及不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于治療前及治療后第2、4、6、8周末分別進(jìn)行各項(xiàng)量表的評(píng)定，采用HAMD17、HAMA 評(píng)定臨床療效，副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定不良反應(yīng)。評(píng)定人員均為精神科臨床醫(yī)師，評(píng)定前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，一致性檢驗(yàn)的平均相關(guān)系數(shù)為0．82。以HAMD17 減分率判定療效，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，減分率＜25%為無效。減分率＝（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）／治療前評(píng)分×100%；顯效率＝（痊愈＋顯著進(jìn)步）／總病例數(shù)×100%；有效率＝（痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）／總病例數(shù)×100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)輸入電腦，應(yīng)用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包（SPSS 13．0版本）完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；3組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），2 組 間post hoc選 用Bonferroni檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 3組治療前后HAMD17、HAMA 評(píng)分比較 治療前3組HAMD17、HAMA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在2、4、6、8周末3組HAMD17、HAMA 評(píng)分差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。兩兩比較：聯(lián)合用藥組在治療的第2、4、6、8周末HAMD17、HAMD 總分減少較單一藥物組顯著（P＜0．05或P＜0．01），特別是在治療2周時(shí)HAMD 評(píng)分顯著低于單一藥物組（P＜0．01），提示聯(lián)合用藥組較單一藥物組起效更快；聯(lián)合心理組相較于單一藥物組則是在治療第6、8周末HAMD17、HAMA 減分率才存在顯著性差異（P＜0．01）；聯(lián)合用藥組與聯(lián)合心理組HAMD17 評(píng)分在治療第2、4、6周存在顯著性差異（P＜0．05 或P＜0．01），治療第8周末二者評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而HAMA 評(píng)分二者除在第4、6周末存在顯著性差異外（P＜0．05或P＜0．01），其余均無明顯差異（P＞0．05）。說明在治療結(jié)束時(shí)聯(lián)合用藥組及聯(lián)合心理組在改善焦慮、抑郁情緒方面療效相當(dāng)且均優(yōu)于單一藥物組，同時(shí)聯(lián)合用藥組較單一藥物組起效更快。見表1、表2。

表1 3組治療前后HAMD17評(píng)分比較 （±s，分）

表1 3組治療前后HAMD17評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

時(shí)間 單一藥物組（n＝31）聯(lián)合心理組（n＝33）聯(lián)合用藥組（n＝32） F 值 P值治療前 24．03±5．29 23．48±5．37 23．59±4．51 0．103 0．90 2治療2周末 21．68±4．00 20．61±4．18＊ 18．22±3．24＊＊ 6．768 0．002治療4周末 18．29±3．09＊＊16．88±3．14＊＊14．28±2．93＊＊ 14．005 ＜0．001治療6周末 15．55±3．24＊＊12．94±2．14＊＊10．91±3．29＊＊ 19．895 ＜0．001治療8周末 13．13±3．73＊＊10．39±3．00＊＊ 8．47±3．62＊＊ 14．432 ＜0．001

表2 3組治療前后HAMA 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后HAMA 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，﹡P＜0．05，＊＊P＜0．01

時(shí)間 單一藥物組（n＝31）聯(lián)合心理組（n＝33）聯(lián)合用藥組（n＝32） F 值 P值治療前 24．45±4．84 23．88±4．56 25．53±4．20 1．108 0．33 5治療2周末 21．71±3．43﹡ 20．64±3．35＊＊19．38±3．02＊＊ 4．022 0．021治療4周末 18．32±2．10＊＊16．94±2．54＊＊15．06±2．41＊＊ 15．152 ＜0．001治療6周末 15．16±2．21＊＊12．88±3．32＊＊11．19±2．68＊＊ 21．518 ＜0．001治療8周末 12．42±3．19＊＊ 9．64±3．27＊＊ 7．97±3．69＊＊ 13．809 ＜0．001

2．2 3組臨床療效比較 8周末3組顯效率（痊愈＋顯著進(jìn)步）比較存在顯著性差異（χ2＝7．107，P＝0．029）；有效率（痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）3組比較存在顯著性差異（χ2＝7．002，P＝0．030）。進(jìn)一步行兩兩比較后可見，聯(lián)合用藥組與單一藥物組相比顯效率（χ2＝7．100，P＝0．008）及有效率（χ2＝6．907，P＝0．009）均存在顯著性差異（P＜0．01），其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說明聯(lián)合用藥組軀體化障礙的療效優(yōu)于單一藥物治療。見表3。

表3 3組臨床療效比較 ［n（%）］

2．3 3組藥物不良反應(yīng)比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．749，P＝0．687）。各組間不良反應(yīng)行兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。3組不良反應(yīng)發(fā)生的程度均較輕，隨療程進(jìn)展及適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，此類不良反應(yīng)逐漸緩解，無因不良反應(yīng)而退出研究者。見表4。

表4 3組藥物不良反應(yīng)比較 ［n（%）］

3 討論

精神科臨床一般應(yīng)用抗抑郁劑治療軀體化障礙，隨著新型抗抑郁劑的不斷涌現(xiàn)，軀體化障礙的治療前景有所拓寬。鹽酸度洛西?。╠uloxetine）是一種新型抗抑郁藥，通過選擇性抑制5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）的再攝取，從而發(fā)揮抗抑郁作用［4］，多項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究表明，本品治療抑郁癥療效顯著［5-6］。同時(shí)度洛西汀還可提高這兩種神經(jīng)遞質(zhì)在調(diào)控情感和疼痛敏感程度方面的作用，從而改善焦慮情緒［7］，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，起到直接鎮(zhèn)痛作用［8］。國內(nèi)有研究表明，度洛西汀能明顯改善軀體化障礙患者的抑郁、焦慮情緒［9］。

Kleinman［10］認(rèn)為軀體化作用是一種同時(shí)涉及“生物、心理、社會(huì)”三方面的演化過程，訴說的是軀體癥狀，表達(dá)的卻是社會(huì)、心理方面的問題。因此在藥物治療的過程中，輔予必要的心理治療，可加強(qiáng)療效。國內(nèi)研究證實(shí)，軀體形式障礙患者具有不同正常人的防御方式和認(rèn)知?dú)w因，適于進(jìn)行認(rèn)知行為療法［11］。本研究在使用度洛西汀治療軀體化障礙的同時(shí)輔以支持性心理治療及認(rèn)知療法，治療結(jié)束時(shí)合并組有效率為81．8%，高于度洛西汀組的67．7%，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

近年來有部分報(bào)道顯示，小劑量非典型抗精神病藥對(duì)抑郁焦慮治療有增效作用。非典型抗精神病藥物利培酮具有5羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）受體拮抗作用，同時(shí)對(duì)ɑ2腎上腺素能受體有較高親和力，可通過阻斷ɑ2自身調(diào)節(jié)受體的抑制，增加去甲腎上腺素（NE）的發(fā)放，因而對(duì)情感癥狀有效。本研究在度洛西汀治療軀體化障礙患者時(shí)加用利培酮片，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥組有效率為93．8%，而單用度洛西汀治療有效率為67．7%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），說明度洛西汀合并利培酮治療軀體化障礙效果好于單用度洛西汀。研究結(jié)果還顯示聯(lián)合用藥組治療2周時(shí)HAMD17評(píng)分顯著低于單一藥物組（P＜0．01），提示聯(lián)合用藥組較單一藥物組起效更快。3 組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

總之，三種治療方式對(duì)軀體化障礙均有明顯療效，但度洛西汀聯(lián)合利培酮治療軀體化障礙較單用度洛西汀療效更好，起效更快，且不增加不良反應(yīng)。因此，對(duì)于軀體化障礙的治療，小劑量利培酮不失為一種有效的增效劑，值得臨床試用。

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