陸晉軍，劉文清，吳仁容，陸健，嚴(yán)葉良，徐云慶

精神分裂癥病因可能與生長環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[1]；第二代抗精神病藥利培酮已廣泛用于精神分裂癥治療[2]。

有研究[3]表明，利培酮及代謝物9-羥利培酮(9-OH利培酮)在健康志愿者中的藥代動力學(xué)存在較大個(gè)體差異，臨床上相同治療劑量下部分精神分裂癥患者易出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)(如催乳素升高、體質(zhì)量增加等)，可能與利培酮及9-OH利培酮血藥濃度有關(guān)。細(xì)胞色素P450家族中的 2D6(CYP2D6)屬細(xì)胞色素類藥物代謝酶之一，是利培酮的主要代謝酶[4-5]。利培酮于體內(nèi)經(jīng)CYP2D6分解為活性代謝產(chǎn)物9-OH利培酮，二者雖均具藥物活性，但前者在體內(nèi)誘發(fā)的藥物不良反應(yīng)較為明顯。臨床研究[6]證實(shí)，維持劑量的利培酮治療2周后，血藥濃度處于穩(wěn)態(tài)，此時(shí)9-OH利培酮/利培酮比值呈相對恒定狀態(tài)，可較好反映體內(nèi)利培酮代謝速率。為此，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(批號：2018-7號)批準(zhǔn)，本研究探討CYP2D6*10基因多態(tài)性對利培酮治療血藥濃度的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 為2018年5月至2019年5月我院收治的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[7]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前4 周內(nèi)未接受系統(tǒng)抗精神病藥治療；③接受利培酮單藥治療，無藥物過敏史；④小學(xué)以上文化程度；⑤對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎及內(nèi)分泌等重要臟器系統(tǒng)疾??；②惡性腫瘤；③酒精或精神活性物質(zhì)成癮、濫用者；④患其他類型精神疾?。虎菰袐D及哺乳期婦女。共入組77例，男38例，女39例；年齡18～60歲，平均(40.9±9.7)歲；病程4～10年，平均(7.54±2.65)年；高血壓12例，糖尿病4例，既往有吸煙史2例，既往有飲酒史2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受利培酮單藥治療，起始劑量1 mg/d，根據(jù)病情逐漸增加劑量，2 周內(nèi)劑量增至2～6 mg/d，分別于早上8∶00和晚上20∶00時(shí)服藥；直至劑量3 mg/d后維持，8周為一療程。

1.2.2 血藥濃度檢測方法 患者服用維持劑量的利培酮(3 mg/d)2周后，于晨服藥前抽取外周靜脈血5 ml于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-2K)抗凝管中，室溫靜置12 min后以3 000 r/min離心5 min，分離血漿并于-20℃冰箱中保存；采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析法,將血清100 μl、乙腈0.5 ml、內(nèi)標(biāo)溶液20 μl置入離心管內(nèi)，經(jīng)渦旋震蕩15 s后以14 650 r/min的速度離心5 min。吸取上清液置于進(jìn)樣瓶內(nèi)，采用血藥濃度數(shù)據(jù)軟件行進(jìn)樣分析，線性范圍1～120 ng/ml；按照患者血藥濃度的9-OH利培酮/利培酮比值進(jìn)行分組，>10歸為A組，5～10歸為B組，<5歸為C組。

1.2.3 CYP2D6*10基因多態(tài)性檢測方法 同時(shí)留取的EDTA-2K抗凝血，48 h內(nèi)按照血液基因組DNA提取試劑盒說明書進(jìn)行白細(xì)胞DNA提取，后行PCR擴(kuò)增體系及循環(huán)體系設(shè)計(jì)。PCR反應(yīng)條件：50 ℃預(yù)變性10 min，繼以95 ℃變性1 min，95 ℃退火15 s，65 ℃延伸1 min，持續(xù)循環(huán)40個(gè)，每個(gè)循環(huán)結(jié)束時(shí)進(jìn)行熒光信號采集。FAM檢測通道選擇CYP2D6*10 C，標(biāo)為紅色，VIC檢測通道選擇CYP2D6*10 T，標(biāo)為黑色。從3組中各抽取4例進(jìn)行CYP2D6*10等位基因測序，基因多態(tài)性類型包括野生型(C/C)、雜合突變型(C/T)、純合突變型(T/T)。

1.2.4 療效及不良反應(yīng)癥狀評估 分別于3組患者治療前、治療8周以簡明精神病量表(BPRS)[8]及治療中出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)[9]評估。其中治愈：BPRS較治療前減分≥80%，顯效：BPRS較治療前減分60%～79%，有效：BPRS較治療前減分30%～60%，無效：BPRS較治療前減分<30%，總有效=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；TESS評分總分0～100分，得分越高不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 根據(jù)血藥濃度9-OH利培酮/利培酮比值，A組、B組及C組分別有30例、20例及27例；各組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組CYP2D6*10基因多態(tài)性分布比較 各組CYP2D6*10基因型、等位基因頻率均符合Hard-Weinberg平衡定律，樣本具有群體代表性。A組C/C、C/T基因型及C等位基因頻率顯著高于C組(P均<0.05)，T/T基因型頻率顯著低于B、C組(P均<0.05)；B組C/T基因型及C等位基因頻率顯著高于C組(P均<0.05)，T/T基因型頻率顯著低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 各組CYP2D6*10基因多態(tài)性分布比較(例數(shù)，%)

2.3 CYP2D6*10基因多態(tài)性與利培酮血藥濃度的關(guān)系 T/T基因型患者血利培酮濃度顯著高于C/T、C/C基因型患者，而血9-OH利培酮濃度、9-OH利培酮/利培酮比值顯著低于C/T、C/C基因型患者(P均<0.05)；C/T及C/C基因型患者血利培酮濃度、9-OH利培酮濃度及9-OH利培酮/利培酮比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 CYP2D6*10基因多態(tài)性與利培酮血藥濃度的關(guān)系

2.4 各組治療后臨床療效及TESS評分對比 C組總有效率顯著低于A、B組，而TESS評分顯著高于A、B組(P均<0.05)；A、B組總有效率及TESS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組治療后臨床療效及TESS評分對比較

3 討論

利培酮為第二代抗精神病藥，已被證實(shí)可通過結(jié)合并抑制高親密性5-羥色胺及多巴胺受體發(fā)揮藥理效應(yīng)，在精神分裂癥的治療中發(fā)揮著重要作用[10]。研究[11]認(rèn)為，約85%的利培酮在體內(nèi)代謝為9-OH利培酮，9-OH利培酮的藥理作用與利培酮相似。故利培酮及9-OH利培酮血藥濃度總和即為對利培酮的治療反應(yīng)。細(xì)胞色素P450家族中關(guān)鍵成員CYP2D6是利培酮代謝反應(yīng)中最為主要的限速酶，可劃分為弱代謝、中度代謝、強(qiáng)代謝、超強(qiáng)代謝4種表型，影響個(gè)體利培酮轉(zhuǎn)化為9-OH利培酮的速率，體現(xiàn)為個(gè)體利培酮及9-OH利培酮藥動學(xué)參數(shù)差異[12]；由于單純利培酮及9-OH利培酮血藥濃度均伴不同程度的波動，故利培酮、9-OH利培酮單一或聯(lián)合的血藥濃度均不適合作為判斷利培酮代謝的指標(biāo)[13]。當(dāng)服用利培酮達(dá)穩(wěn)態(tài)后個(gè)體9-OH利培酮/利培酮比值呈相對恒定狀態(tài)，以此比值作為判斷利培酮體內(nèi)代謝速率的有效指標(biāo)；通常9-OH利培酮/利培酮比值越大，利培酮的代謝速率越快[14-15]。

本研究患者連續(xù)服用利培酮達(dá)穩(wěn)態(tài)后以高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析法行利培酮及9-OH利培酮血藥濃度檢測，按照9-OH利培酮/利培酮比值將患者分組；采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)檢測入組者CYP2D6*10基因多態(tài)性；結(jié)果顯示，各組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除上述因素對藥物代謝可能造成的影響。各組CYP2D6*10基因多態(tài)性分布顯示，A組C/C、C/T基因型及C等位基因頻率顯著高于C組(P均<0.05)，T/T基因型頻率顯著低于B、C組(P均<0.05)；B組C/T基因型及C等位基因頻率顯著高于C組(P均<0.05)，T/T基因型頻率顯著低于C組(P<0.05)；表明CYP2D6*10基因多態(tài)性影響9-OH利培酮/利培酮比值。與Molden等[16]及楊燕等[17]對亞洲精神分裂癥患者的研究結(jié)果一致。

本研究中，CYP2D6*10 T/T基因型患者利培酮血藥濃度明顯高于C/T、C/C基因型患者，9-OH利培酮血藥濃度及9-OH利培酮/利培酮比值顯著低于C/T、C/C基因型患者，表明CYP2D6*10 T/T基因型對利培酮代謝存在明顯影響；而CYP2D6*10 C/T及C/C基因型患者的利培酮、9-OH利培酮血藥濃度及9-OH利培酮/利培酮比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CYP2D6*10括野生型、雜合突變型個(gè)體對利培酮代謝的影響相對較小；張婷等[18]研究證實(shí)CYP2D6*10 T/T基因型個(gè)體顯著影響利培酮的代謝；提示CYP2D6*10 T/T基因型個(gè)體CYP2D6酶活較低，而CYP2D6*10 C/T及C/C基因型個(gè)體CYP2D6酶活更高。

最后在各組治療8周后的療效及不良反應(yīng)癥狀觀察中，C組總有效率顯著低于A、B組，而TESS評分顯著高于A、B組(P均<0.05)，但A、B組總有效率及TESS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CYP2D6*10 T/T基因型與利培酮治療精神分裂癥的臨床療效、不良反應(yīng)相關(guān)。分析原因可能是CYP2D6*10 T/T基因型為利培酮代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致藥物代謝喪失、性質(zhì)改變或藥物代謝率下降，從而影響療效及不良反應(yīng)癥狀。既往研究中王皓等[19]指出CYP2D6基因多態(tài)性可為利培酮治療精神分裂癥的臨床療效產(chǎn)生影響，與本次研究結(jié)果存在一定相似之處。

綜上，CYP2D6*10基因多態(tài)性與利培酮代謝、臨床療效、不良反應(yīng)密切相關(guān)；T/T基因型個(gè)體CYP2D6酶活較低，影響利培酮代謝及血藥濃度；臨床利培酮的治療中，對出現(xiàn)的治療反應(yīng)的不同應(yīng)考慮到個(gè)體利培酮代謝的差異。本研究樣本量偏少，且未探討9-OH利培酮/利培酮比值對CYP2D6代謝類型的預(yù)測效能，故今后有待深入探討。