黃永康

四川西昌市人民醫(yī)院 西昌 615000

腦出血（cerebral hemorrhage，CH）是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，約占全部腦血管疾病病例的1／3，主要發(fā)生于50～60歲的人群，高血壓是引發(fā)CH 的最重要原因，相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字顯示，CH 的年發(fā)生率為（14～15）／10萬，高居腦血管疾病的首位。內(nèi)科治療手段對于CH 的療效較差，患者的病死率較高，外科手術(shù)在CH 的治療中具有顯著療效，能夠有效清除顱內(nèi)血腫，緩解占位效應(yīng)造成的腦組織受損，減輕周圍腦組織水腫引起的繼發(fā)性腦損害，減少血腫周圍神經(jīng)元的損傷，降低患者的病死率和致殘率［1］。與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠在確保治療效果的基礎(chǔ)上減少對患者的創(chuàng)傷，說明微創(chuàng)血腫清除術(shù)已在我國得到普遍的臨床應(yīng)用，雖然其作用已被大量研究充分證實，但仍缺乏大樣本的前瞻性、隨機性研究的支持，尚有待于進(jìn)一步研究［2］，本研究針對采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療CH 的臨床效果進(jìn)行了隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1． 資料和方法

1．1 一般資料 選取2011-01-2013-12我院收治的180例高血壓CH 患者為研究對象，納入的患者均符合《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并均經(jīng)頭顱CT 或MRI等影像學(xué)確診為腦出血，排除生命體征不穩(wěn)定、具有明顯不適用內(nèi)科保守治療指征、合并心肝肺腎等重要器官病變的患者，男88例，女92例，年齡32～74歲，平均（56．3±10．9）歲。根據(jù)多田公式計算患者的出血量，出血量20～30mL 68例，出血量31～40mL 82例，出血量41～50mL 30例。利用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組各90例，2組患者在年齡、性別構(gòu)成、出血量等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對照組給予吸氧、脫水降顱壓、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科綜合治療。觀察組在對照組療法基礎(chǔ)上給予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，具體方法為消毒局麻后，根據(jù)定向CT 檢查結(jié)果選取適當(dāng)?shù)拇┐厅c，避開主要血管、靜脈竇及主要腦部功能區(qū)。根據(jù)定向CT 計算的穿刺方向和深度向血腫方向緩慢進(jìn)針，達(dá)血腫腔后可抽出暗黑色血性液體，在血腫腔內(nèi)注入5mL 0．9%氯化鈉溶液及20 000U 尿激酶并夾管2～3h后低位開放，血腫清除2～3次／d，術(shù)后第3天對患者行頭顱CT 復(fù)查觀察血腫情況，如血腫量低于出血量的80%可拔出引流管。治療后對2組患者隨訪3個月。

1．3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn) 對2組的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療3個月后患者的各項生活質(zhì)量評分進(jìn)行觀察和比較。療效評價標(biāo)準(zhǔn)為：（1）基本治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少幅度在90%以上；（2）顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少幅度為46%～90%；（3）有效：神經(jīng)功能缺損評分減少幅度為18%～45%；（4）無效：神經(jīng)功能缺損評分減少幅度＜18%或評分增加，或患者死亡。基本治愈＋顯效＝臨床有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 見表1。

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)病率比較 觀察組各類并發(fā)癥的發(fā)病率均顯著低于對照組（P＜0．05），見表2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

表2 2組并發(fā)癥發(fā)病率比較 ［n（%）］

2．3 2組治療后生活質(zhì)量評分比較 治療后觀察組患者的各項生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 2組治療后生活質(zhì)量評分比較 （±s）

表3 2組治療后生活質(zhì)量評分比較 （±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組別 n 生理功能評分生理職能評分軀體疼痛評分社會功能評分情感職能評分精神健康評分對照組 90 60．8±6．5 52．9±9．2 63．3±7．6 65．2±7．9 61．3±8．2 68．2±7．6觀察組 90 79．6±9．7＊ 72．8±12．2＊ 78．1±10．4＊ 82．7±8．3＊ 79．5±12．5＊ 76．8±10．9＊

3 討論

CH 是發(fā)病率較高的腦血管疾病，在每年的新發(fā)腦血管病中，10%～15%為CH 病例，在美國，每年有6萬新發(fā)CH患者，而在中國，每年的新發(fā)病例數(shù)量為40 萬。由于超過60%的CH 患者為老年人，因此其發(fā)病率也隨著人口老齡化趨勢的加劇而逐年上升。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字顯示，CH 患者在發(fā)病后30d內(nèi)的病死率可高達(dá)50%，而其中一半的死亡事件發(fā)生在起病后24h內(nèi)，即使是幸存的患者也有超過80%在發(fā)病后6個月時仍留有明顯的肢體功能障礙，因此CH 的診治研究也成為臨床上廣受關(guān)注的課題［3］。CH 的主要病理改變?yōu)榉峭鈧阅X部實質(zhì)中的血管發(fā)生破裂致出血，其致殘和致死原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)及出血本身對腦組織的損害［4］，其病因主要有顱內(nèi)血管畸形、腦動脈硬化、高血壓等，患者在發(fā)病前多有情緒激動等誘因［5］。

CH 的主要臨床特征為突然發(fā)生的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙，這是腦血腫壓迫腦神經(jīng)組織和腦血管受損等病理組織變化的外在表現(xiàn)，因此，及時清除血腫、保護(hù)腦功能是治療CH 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。臨床上針對CH的治療原則一般為：對于出血體積較小者，以降壓、脫水、防治并發(fā)癥、鈣離子拮抗劑、胰島素運用等內(nèi)科保守治療為主，內(nèi)科保守治療在防止血腫再擴大、緩解腦缺血、腦水腫及神經(jīng)功能損傷等方面具有積極作用；對于出血量大者，一般會采取手術(shù)清除血腫［7］。近年來，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥、針灸、耳穴貼壓等中西醫(yī)結(jié)合療法也被引入CH 的治療領(lǐng)域［8］。傳統(tǒng)的治療觀念多以內(nèi)科保守治療為首選治療方法，但是內(nèi)科治療的療效通常不盡人意［9］，隨著顱腦外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療已成為CH 治療的一種發(fā)展趨勢，而合理選擇手術(shù)方式、把握手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證對于防止CH 的惡性發(fā)展、提高患者的生存率、改善患者的生活質(zhì)量均具有重要意義［10］。然而，目前國內(nèi)外對治療CH 過程中如何選擇手術(shù)方法仍存在較大爭議，在我國臨床上也缺乏出血性腦卒中的外科治療規(guī)范，而且術(shù)式應(yīng)用差異也較大，主要包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、腦內(nèi)鏡手術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、立體定向血腫排空術(shù)、CT 導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)等多種術(shù)式［11］，而這些術(shù)式歸結(jié)起來大體分為兩大類，一類是大骨瓣開顱術(shù)、小骨瓣開顱術(shù)等直接開顱血腫清除術(shù)，另一類是立體定向技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、徒手定向硬通道或軟通道穿刺技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)顱內(nèi)血腫排空術(shù)，這兩類術(shù)式各自具有一定的優(yōu)缺點［12］，臨床醫(yī)生通常需要根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的手術(shù)方案。

一般說來，開顱血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷大、后遺癥重的局限性，因病人的耐受性差而難以接受，因此，微創(chuàng)血腫清除術(shù)近年來在CH 的治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。有研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與亞低溫療法等其他療法聯(lián)合應(yīng)用時，可對CH 產(chǎn)生顯著的治療效果，還可顯著降低患者的病死率和致殘率，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的改善［13］。在CH 發(fā)病早期，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床療效顯著優(yōu)于行常規(guī)開顱手術(shù)，并可使患者的血清IL-17、MMP-9、CRP等炎癥因子水平顯著降低，從而改善患者的預(yù)后［14］，立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，一項針對2012-12前國內(nèi)外11個隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示，定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)可顯著提高患者發(fā)病3個月內(nèi)的臨床療效并降低患者的病死率、感染率和再出血率，因此有些學(xué)者也主張將立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為CH 外科手術(shù)治療的一般推薦術(shù)式［15］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療CH可顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，改善患者的近期預(yù)后。

［1］吳長武．微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓性腦出血研究進(jìn)展［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（8）：44-45．

［2］劉暢，金曉東．高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療分析［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（7）：1 326-1 327．

［3］趙芳芳，羅玉敏，徐敏，等．高血壓性腦出血病理生理研究進(jìn)展［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（3）：189-192．

［4］陳輝，王冠．急性腦出血后腦保護(hù)治療的研究進(jìn)展［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（11）：118-120．

［5］賈樂，楊東斌．腦出血患者病理學(xué)研究進(jìn)展［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：154-155．

［6］李傳勇，劉海東．高血壓腦出血手術(shù)時機與研究進(jìn)展［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：1 275-1 276．

［7］李敏，譚勇．高血壓腦出血內(nèi)科治療進(jìn)展［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（15）：181-183．

［8］李文，邊育紅．中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的研究進(jìn)展［J］．慢性病學(xué)雜志，2013，14（7）：542-545．

［9］白小飛，寇欣．高血壓腦出血外科治療進(jìn)展［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（8）：7-8．

［10］邸磊，包金鎖．高血壓腦出血的外科治療研究進(jìn)展［J］．中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2014，9（2）：98-99．

［11］張偉，姜曉東，蔡體平，等．高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（22）：4 135-4 138．

［12］高勇，李秀芹．高血壓腦出血手術(shù)治療進(jìn)展［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，2（25）：126-128．

［13］張俊，謝仁龍．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)加亞低溫治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（2）：225-227．

［14］何明杰，王恩任，張列，等．早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者IL-17、MMP-9 水平的影響［J］．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，9（2）：44-47．

［15］孟曙慶，張洪，黎黎．立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療高血壓性腦出血療效的Meta分析［J］．中國卒中雜志，2014，9（2）：106-116．