易小萍

四川大學華西醫(yī)院金卡病房 成都 610041

顱腦損傷，一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復合存在，多發(fā)生于交通事故、高空掉落、失足跌傷、工地事故或意外事故中，少見于由難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。中重型顱腦損傷則是患者昏迷6h以上，經(jīng)CT 與MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有血腫、骨折或挫裂傷，伴生命體征紊亂［1］。繼發(fā)性腦梗死是顱腦損傷較嚴重的并發(fā)癥，由于該癥狀表現(xiàn)與原發(fā)病或其他并發(fā)癥較為相似，臨床上易被漏診誤診［2］。急性中重型顱腦損傷患者常見的嚴重并發(fā)癥之一是繼發(fā)腦梗死，不僅能加重原有損傷，還可以引發(fā)新的腦損傷，據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，病死率達46%。選取我院2012-04-2014-01收治并確診為急性中重型顱腦損傷的患者298例，進行臨床觀察與危險因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-04-2014-01收治并經(jīng)顱腦CT 與MRI檢查確診為急性中重型顱腦損傷的患者298例，將其分為觀察組與對照組［3］。觀察組39例為繼發(fā)腦梗死患者，男17例，女22例，年齡14～80歲，平均（40．2±3．6）歲；中度顱腦損傷26例，重度顱腦損傷13例。對照組259例患者，男119 例，女140 例，年齡6～81 歲，平均年齡（39．8±3．4）歲；中度顱腦損傷186例，重度顱腦損傷73例。腦梗死部位以基底節(jié)區(qū)或額顳葉為主，致傷原因主要有跌傷、摔傷、交通事故、高空砸傷及混合性損傷等。

1．2 繼發(fā)腦梗死診斷標準 患者具有明確的顱腦外傷病史；由外傷導致的顱腦損傷；顱腦CT 或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，且經(jīng)DSA 檢查確診為腦動脈閉塞［4］。

1．3 排除標準 患者臨床資料不完整；原發(fā)性腦梗死；外源栓塞性腦梗死；陳舊性腦梗死；惡性腫瘤疾??；嚴重心血管疾病［5］。

1．4 方法 調(diào)取患者的臨床資料，統(tǒng)計分析各危險因素包括：年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱底骨折、腦疝、糖尿病和低血壓或休克等對急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的影響［6］。

1．5 預后評估標準 根據(jù)GOS預后評分，將患者預后恢復情況分為5種：良好：評分5分，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾：評分4分，殘疾但可獨立生活；能在保護下工作，重度殘疾；評分3分，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：評分2分，僅有最小反應；死亡（總有效＝良好＋輕度殘疾）。

1．6 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件為SPSS 17．0，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，單因素分析采用χ2檢驗，獨立危險因素采用多元Logistic回歸分析，檢驗水準為α＝0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn)情況 由表1可見，在298例急性中重型顱腦損傷患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)最多，占80．20%，其他嚴重外傷次之，占79．19%，原發(fā)腦干損傷居第3，占52．35%。

表1 重型顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)

表2 急性中重型顱腦損傷患者的危險因素比較

2．2 危險因素分析 由表2可見，急性中重型顱腦損傷患者，繼發(fā)腦梗死39例，危險因素為年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱底骨折、腦疝、糖尿病、低血壓或休克（P＜0．05）；性別與顱底骨折不是其危險因素（P＞0．05）。

2．3 相關危險因素多元Logistic 回歸分析 由表3 可見，腦疝和低血壓是導致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的獨立危險因素（P＜0．05）。

表3 急性中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死危險因素Logistic回歸分析

2．4 預后情況 急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死預后恢復良好11例，輕度殘疾8例，重度殘疾4 例，植物生存2例，死亡13 例，病死率33．33%，總有效率為48．72%。

3 討論

腦梗死是急性中重度顱腦損傷常見的嚴重并發(fā)癥之一，它不僅能加重原有損傷，還可引發(fā)新的腦損傷。臨床上較認可的致病因素［7］：（1）中重型顱腦損傷伴發(fā)的血腫、水腫壓迫腦血管，改變了血流動力學，腦組織供血供氧不足；致使血液處于高凝狀態(tài)，增加黏滯度、激活凝血系統(tǒng)，導致血栓出現(xiàn)；（2）在手術急救過程中，醫(yī)師止血操作不恰當，導致腦組織缺血缺氧；（3）頸內(nèi)動脈血管內(nèi)膜受損，形成附壁血栓；（4）機體對蛛網(wǎng)膜下腔出血等產(chǎn)生應激反應，產(chǎn)生許多血管活性物質(zhì)，導致腦血管痙攣；（5）腦血管彈性差、狹窄，易變形扭曲甚至閉塞。根據(jù)本文結(jié)果可知，導致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的重要相關危險因素有年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦疝、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病和低血壓或休克，性別與顱底骨折不是導致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的危險因素；多元Logistic回歸分析可知，導致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的獨立危險因素是低血壓和腦疝。急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死預后情況不顯著，因此臨床上要高度重視誘發(fā)繼發(fā)腦梗死的危險因素，制定有針對性的預防措施，降低腦梗死的發(fā)生率，提高治療效果。我院對此制定的預防措施有：（1）對于腦疝患者，進行減壓處理，減緩腦動脈壓力。（2）及時有效處理頸內(nèi)動脈損傷，消除血腫、水腫，減少血液黏滯度，抑制凝血系統(tǒng)的活躍性。（3）保持出入量平衡，及時補充血容量，預防缺血引發(fā)的休克、昏迷。（4）注意保持呼吸道衛(wèi)生及順暢，要做好預防感染的工作。（5）對護士進行專業(yè)針對性培訓，加強護理措施，提高護理質(zhì)量［8］。（6）監(jiān)測血液流變學指標，觀察患者各項生命體征。必要時可以使用CT 或MRI進行檢查。（7）及時降低顱內(nèi)壓與血壓。（8）合理使用脫水利尿藥。（9）熟悉掌握不良反應相應的應急措施，合理用藥。

總之，臨床應高度重視急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的相關危險因素，避免血液高黏狀態(tài)，控制血壓及顱內(nèi)壓，注意呼吸道衛(wèi)生及順暢，保持出入量平衡，及時補充血容量，降低繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

［1］張海波，孫陽．重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死76例臨床分析［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2013，15（10）：67．

［2］賴湘，張文波，葉敏，等．重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死臨床特點及相關危險因素分析［J］．中國基層醫(yī)藥，2014，21（1）：26-28．

［3］張大川，王良池，趙繼軍，等．74例重型顱腦損傷并發(fā)大面積腦梗死的原因與診斷分析［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（4）：35；369．

［4］陳宏尊，黃媛．重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死臨床特征及危險因素分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：15-16；17．

［5］吳俊波，楊杰．重度顱腦損傷患者創(chuàng)傷性腦梗死的影響因素探討［J］．江西醫(yī)藥，2014，（5）：393-394．

［6］張建國，張著，零達尚，等．重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險因素分析［J］．中國當代醫(yī)藥，2013，20（30）：51-52．

［7］陳一民．中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的相關危險因素分析［J］．醫(yī)藥前沿，2012，（36）：32-33．

［8］張玉芳，賴素勇．中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險因素分析及護理對策［J］．廣東醫(yī)學，2013，34（4）：655-656．