程木帶，林秋煒，陳婉文

（肇慶市第二人民醫(yī)院 護理部，廣東 肇慶 526060）

【護理管理】

醫(yī)護聯(lián)合查房的臨床實踐及體會

程木帶，林秋煒，陳婉文

（肇慶市第二人民醫(yī)院 護理部，廣東 肇慶 526060）

目的探討管床醫(yī)生與責任護士聯(lián)合查房對醫(yī)護記錄、護理級別、患者滿意度的影響。方法選擇本院泌尿外科作試點科室，2014年3—5月387例住院患者采用傳統(tǒng)查房模式進行查房 （傳統(tǒng)查房組），2014年6—8月412例住院患者采用管床醫(yī)生與責任護士聯(lián)合查房的模式進行查房（聯(lián)合查房組），通過質(zhì)控運行病歷并記錄醫(yī)護記錄不一致情況；評估患者病情和生活自理能力并與護理級別對照；進行滿意度調(diào)查。結(jié)果聯(lián)合查房組較傳統(tǒng)查房組醫(yī)護記錄不一致明顯減少（P<0.05），護理級別準確率明顯提高（P<0.01），患者滿意度提高（P<0.05）。結(jié)論管床醫(yī)生與責任護士聯(lián)合查房可有效減少醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象，護理級別更準確，提高患者滿意度。

聯(lián)合查房；管床醫(yī)生；責任護士；醫(yī)護記錄；護理級別

在臨床工作中，醫(yī)護病歷記錄不一致、護理級別與患者實際不符是各醫(yī)院普遍存在的問題，給醫(yī)療護理工作帶來不少困擾，也埋下了醫(yī)療糾紛隱患。近年來，隨著創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的深入開展，管床醫(yī)生與責任護士聯(lián)合查房（以下稱醫(yī)護聯(lián)合查房）在許多醫(yī)院個別科室試行。有文獻報道[1]，醫(yī)護聯(lián)合查房，可提高患者滿意度及醫(yī)生對護士工作滿意度，提高護士綜合能力。本院泌尿外科經(jīng)過3個月的醫(yī)護聯(lián)合查房實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 科室基本情況 泌尿外科共有床位60張，醫(yī)生10名，其中科主任1名，副主任2名，主治醫(yī)師3名（其中1名負責尿動力學監(jiān)測，不分管病床），住院醫(yī)師4名。醫(yī)生分為2大組，每組由1名副主任、1名主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師組成，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師每人分管10張床位。護士19名，按職稱、能力搭配護士分為6組，每組分管10張床位。護士實行APN排班，分組責任制護理，每班設(shè)帶班組長，帶班組長由工作能力較強、護師以上職稱的護士擔任。管床醫(yī)生與責任護士分管床位相對固定。

1.2 病例資料 選取2014年3—5月在本院泌尿外科住院患者387例為傳統(tǒng)查房病例，2014年6-8月412例為醫(yī)護聯(lián)合查房病例，患者住院時間均≥5 d。

2 方法

2.1 傳統(tǒng)查房 8：00全科人員集中到辦公室交班，然后醫(yī)生護士分開查房。醫(yī)生跟隨主任查房，主要查危重患者，大手術(shù)前后患者，疑難病例，然后管床醫(yī)生各自查其他分管患者。夜班護士、當天責任護士和護士長、組長一起床邊交班并查房，主要檢查危重患者基礎(chǔ)護理落實情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，查看傷口、引流管等，然后責任護士查看其他分管患者。

2.2 醫(yī)護聯(lián)合查房 責任護士7：30上班，到床邊了解分管患者情況。8：00到辦公室參加科室全體人員集中交班。集體交班后責任護士和護士長一起跟隨主任、管床醫(yī)生查危重患者,大手術(shù)前后患者，疑難病例。然后管床醫(yī)生與責任護士一起查看分管患者。查房時由責任護士匯報患者生命體征、尿量、引流量、飲食、排泄、生活自理能力、檢查安排和手術(shù)后康復(fù)等情況。醫(yī)生詢問病情，給患者查體，交代檢查、治療、手術(shù)信息，反饋檢查結(jié)果，醫(yī)護共同查看傷口、引流管情況，護士進行實時護理記錄。在班期間，責任護士與管床醫(yī)生對分管患者的病情、治療等信息及時溝通反饋。

2.3 觀察指標和評價方法 （1）醫(yī)護記錄不一致：兩組患者所有病歷質(zhì)控均選擇住院第5—第7天運行病歷，統(tǒng)一由護士長或副主任護師進行質(zhì)控。查看醫(yī)囑單、各種病程記錄單、手術(shù)記錄單與體溫單、入院評估單、護理記錄單并進行對照。（2）護理級別：按照2009年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定，以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。患者病情由主管醫(yī)生提供。自理能力按照“自理能力與日常生活活動能力評估”量表進行評估。每天由A班帶班組長到床邊評估患者生活自理能力，結(jié)合醫(yī)生提供的病情與護理級別對照是否相符，把不相符的分類記錄。（3）滿意度：采用本院制定的住院患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容共10項，每項設(shè)非常滿意10分，滿意8分，基本滿意5分，不滿意3分。每份調(diào)查表累計分值100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意?；颊叱鲈寒斕欤蓭О嘟M長進行問卷調(diào)查。傳統(tǒng)查房組發(fā)出問卷387份，收回387份，聯(lián)合查房組發(fā)出問卷412份，收回412份。收回率100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病歷醫(yī)護記錄不一致比較 聯(lián)合查房組在癥狀及體征、病情變化、時間、診斷、數(shù)據(jù)、引流液顏色及過敏史、傷口情況等醫(yī)護記錄不一致與傳統(tǒng)查房組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或＜0.01），見表 1。

表1 兩組病歷醫(yī)護記錄不一致比較（份，%）

3.2 兩組護理級別與患者病情和自理能力比較 聯(lián)合查房組護理級別與患者病情和自理能力不符現(xiàn)象比傳統(tǒng)查房組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組護理級別與患者病情和自理能力不符比較

3.3 兩組患者滿意度比較 聯(lián)合查房組患者滿意度比傳統(tǒng)查房組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

4 討論

4.1 醫(yī)護聯(lián)合查房，可有效減少醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象發(fā)生 在醫(yī)療糾紛中，病歷往往成為爭議的焦點，醫(yī)護記錄不一致，將大大降低病歷的法律效力和可信度，使院方處于極其被動和不利狀態(tài)。黃明珍等[2]研究顯示，出院病歷醫(yī)護記錄不一致達42.0%。邱慧玉等[3]報道，3 726份產(chǎn)科病歷中，潛在法律問題的醫(yī)護記錄不一致占22.0%。本研究中，傳統(tǒng)查房組387份病歷，醫(yī)護記錄不一致有213處，主要表現(xiàn)在癥狀、體征描述不一致；修正或補充診斷護理記錄沒有及時書寫；出入院時間、生命體征、出血量等時間、數(shù)據(jù)不一致，傷口、引流液顏色描述不一致。傳統(tǒng)查房模式，醫(yī)生護士各自查房，查房時間不同，詢問病情及檢查的方法及側(cè)重點不同，患者在不同時間表達的信息也不盡相同。受傳統(tǒng)觀念影響，個別患者認為護士只管打針發(fā)藥，對了解病情并不重要，導(dǎo)致向醫(yī)生陳述病情詳細全面，向護士陳述病情相對簡略些，導(dǎo)致醫(yī)護雙方收集資料過程存在誤差。傳統(tǒng)查房模式，管床醫(yī)生與責任護士所分管床位不對應(yīng)，責任護士經(jīng)常換班，管床醫(yī)生獲得患者信息后，如檢查結(jié)果、修正診斷等卻不知道告知誰。醫(yī)護之間缺乏有效溝通，讓存在誤差的信息沒有及時校正。醫(yī)護聯(lián)合查房，醫(yī)生護士分管相同患者，同一時間到床邊查看患者，詢問病情，現(xiàn)場查看傷口，引流管情況，護士及時做好實時記錄，對問題有異議及時提出，對存在的疑點進行探討，達成共識。

4.2 醫(yī)護聯(lián)合查房更有利于護理級別制定 護理級別是護士進行病情觀察，實施生活護理，護理人力安排等的重要依據(jù)。正確的護理級別，有利于保障患者利益，保障醫(yī)療安全，節(jié)約護理人力資源。而臨床工作中，醫(yī)生對護理級別內(nèi)容了解甚少[4]。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護理級別[5]。由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生更側(cè)重于關(guān)注患者病情，治療及手術(shù)情況，而對患者生活自理能力很少關(guān)注，對護理級別不夠重視，沒有根據(jù)患者實際情況調(diào)整護理級別。責任護士實施床邊辦公，與患者接觸時間多，能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，對患者生活自理能力了解更清楚。護士按護理級別實施病情觀察及實施患者生活護理，對護理級別比較重視。醫(yī)護聯(lián)合查房，護士能及時為管床醫(yī)生提供患者自理能力和病情變化信息，對不符合患者實際的護理級別向醫(yī)生提出意見，與醫(yī)生共同商討，這樣下達的護理級別更準確。

4.3 醫(yī)護聯(lián)合查房提高患者滿意度 醫(yī)護聯(lián)合查房，能使責任護士更快捷、更全面了解患者病情、治療方案、檢查目的、手術(shù)等，從而護士更合理安排各項檢查治療，實施健康教育與病情、治療更加同步。醫(yī)護聯(lián)合查房，提高護士的觀察能力以及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[6]。讓護士更有效地為患者解決實際問題。醫(yī)護聯(lián)合查房，避免醫(yī)護人員不同時間重復(fù)詢問病情及檢查給患者帶來的影響，融合了醫(yī)護患關(guān)系，提高了患者滿意度。

5 小結(jié)

醫(yī)護聯(lián)合查房，加強了醫(yī)護之間的溝通與合作，患者信息在醫(yī)護間得到互補，減少了醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象，護理級別更準確，提高了患者滿意度。另外，實施醫(yī)護聯(lián)合查房，需要增加護士工作時間，要在有限的人力資源下更好地開展醫(yī)護聯(lián)合查房，這有待于在今后實踐中優(yōu)化工作流程，優(yōu)化排班及人員組合，還需要在今后實踐中不斷探索和改進。

[1]潘桂瓊,梁梅英.醫(yī)護聯(lián)合查房的實踐及效果[J].現(xiàn)代臨床護理,2014,13(5)：63-66.

[2]黃明珍,劉新玲.住院患者病歷醫(yī)護記錄不一致的原因分析與對策[J].當代護士：學術(shù)版,2009(1)：108-109.

[3]邱慧玉,陳綺萍.產(chǎn)科護理記錄中潛在的法律問題及對策[J].護理學報,2009,16(5A):26-27.

[4]耿麗萍,宋 丹,劉肖眉.我國護理安全管理的現(xiàn)狀、影響因素及對策[J].解放軍護理雜志,2012,29(10B)：15-18.

[5]侯香傳,李亞潔,夏燕飛,等.醫(yī)護共同制定分級護理級別的可行性研究[J].中華護理雜志,2009,44(3)：212-214.

[6]程 蕾,程文麗,謝 平,等.醫(yī)護聯(lián)合查房對提高護理滿意度的作用[J].現(xiàn)代臨床護理,2011,10（2）：45-47.

Joint Ward-round of Doctors and Nurses in Clinical Practice

CHENG Mu-dai,LIU Qiu-wei,CHEN Wan-wen
(Dept.of Nursing Administration,the 2nd People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526060,China)

ObjectiveTo explore the effect of joint ward-round of doctors with nurses on medical records and patients’satisfaction.MethodsConventional ward-round was conducted among 387 patients in Urology Department from March to May 2014 and joint ward-round of doctors with nurses was performed among 412 patients from June to August 2104.Medical records between doctors’and nurses’ and patients’ satisfaction were compared after different types of ward-round.ResultsSignificant decrease was observed in the disagreements between doctors’ and nurses’ records(P<0.05);the correct rate of nursing level identification(P<0.01)and patients’ satisfaction were improved (P<0.05).ConclusionJoint ward-round of doctors and nurses benefits the decrease of disagreement between doctors’ and nurses’ record,the appropriate identification of nursing level and the improvement of patients’satisfaction.

joint ward-round;doctor in charge;primary nurse;doctors’ and nurses’ records;nursing level

2014-10-12

程木帶（1966-），女，廣東云浮人，大專學歷，副主任護師。

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.012

江 霞]