吳少麗，葉燕芬，王海英，鄧子君

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

降低腎內科病人跌倒發(fā)生率的品管圈實踐

吳少麗，葉燕芬，王海英，鄧子君

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上[1]。腎內科病人由于多伴有高血壓、貧血、骨質疏松等并發(fā)癥，且經常使用降壓藥、利尿劑等作為治療藥物，在住院期間發(fā)生跌倒的危險性明顯增高。病人住院期間發(fā)生跌倒，不僅會加大身心損害，影響生活質量，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患[2]。衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》將醫(yī)院內跌倒發(fā)生率及傷害程度作為病人安全指標之一[2]。品管圈又稱質量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結合成一個小團體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用各種質量控制手法，全員參加，對工作現場不斷地進行維持與改善的活動[3]。為了完善病人的跌倒管理，腎內科于2013年10月成立了“愛腎圈”品管圈小組，針對病人跌倒率高現狀，采用品管圈方法實施質量改進，取得良好的效果，現報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 腎內科“愛腎”品管圈，以護士長為圈長，護理部主任為指導員，其余18名護士為圈成員。其中副主任護師2名，主管護師1名，護師7名，護士10名。

1.2 選定主題 圈成員收集科內存在的5個護理問題，根據上級政策、可行性、迫切性、及圈能力4個方面對各個主題進行評估，每項按5、3、1分進行評分[4]，確定總分數最高（18.1分）的“降低腎內科病人跌倒發(fā)生率”為本次活動的主題。該主題在醫(yī)院的方針政策、迫切性、可行性、圈能力4個方面的評分分別為 5.0、5.0、5.0、3.1 分。

1.3 現狀把握 活動開展后，圈員統計了2012年10月—2013年9月，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腎內科收治病人共647例，發(fā)生跌倒8例，跌倒發(fā)生率為1.2%，其中男5例，女3例。

根據腎內科病人特點及科室實際情況，自行設計跌倒相關因素查檢表，圈員對8例病人跌倒事件進行討論，按每例病人跌倒的3個主要原因進行統計，其中預防措施未落實、評估不足及用藥護理不足占79.2%,依據品管圈80/20原則的原則[5]（即80%的結果是由20%的原因造成的），將以上3項原因定為本次品管圈活動改進項目的主要問題。病人跌倒相關原因見表1。

表1 病人跌倒原因分布（n=24）

1.4 目標設定 目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）[5]。本次品管圈活動的圈能力為62.0%（3.1/5.0），從表2可見該案例的改善重點的累計百分比為79.2%，故本次活動的目標值=1.2%-（1.2%×62.0%×79.2%）=0.6%。

1.5 要因分析 目標明確后，全體圈員對改善重點項目開展頭腦風暴法，運用魚骨圖方法對造成病人跌倒的原因進一步進行了分析（見圖1）找出造成病人跌倒的末端原因：（1）跌倒知識培訓不到位；（2）預防措施未落實；（3）用藥護理不足；（4）Morse 跌倒評估量表使用不準確；（5）貧血；（6）年齡大；（7）地面問題。按照80/20原則選定造成病人跌倒的要因，接下來進行2周的真因驗證，找出實際造成病人跌倒的真因為：（1）跌倒知識培訓不到位；（2）預防措施未落實；（3）Morse 跌倒評估量表使用不準確；（4）用藥護理不足。

圖1 跌倒要因分析魚骨圖

1.6 擬定對策及實施

1.6.1 加強跌倒知識培訓 護士在平常工作中，關注急、危重癥病人的護理而忽視對預防跌倒知識的培訓，而在培訓中，更多關注腎臟病?？浦R的培訓，且間有的關于預防跌倒知識培訓形式單一，主要由護士長統一學習后再傳達給護士的單一培訓模式。針對此情況，圈長制定以自學為主，集中輔導為輔，臨床實踐為重的多形式培訓方式。指導員制定預防跌倒手冊，內容包括跌倒的因素、預防及處理流程等，讓圈員進行自學，使圈員對跌倒相關知識有一定的了解。邀請本院老年專科護士對全體圈員進行集中培訓，內容為Morse跌倒評估量表解讀，并對圈員在自學過程中及使用該評估表過程中遇到的問題進行解答。每2周進行1次強化培訓，強化培訓的內容是案例分析及經驗交流，案例分析由跌倒事件發(fā)生時的當值護士負責主講，圈員共同討論找出問題的癥結所在，經驗交流由高年資圈員分享預防住院病人跌倒的經驗，從而鞏固預防跌倒的相關知識，并安排護師以上高年資圈員外出參加老年?？谱o理小組舉辦的市級以上繼續(xù)教育學習班，學習預防住院病人跌倒的新進展。護士長每天選1例跌倒高風險病人進行業(yè)務查房，圍繞圈員對病人跌倒風險的評估、預防措施的落實等，找出問題存在的關鍵點，并指導圈員如何正確預防病人跌倒，對疑難病例，邀請老年?？谱o士進行會診，拓寬圈員預防跌倒知識面，在臨床實踐中，不斷提升圈員預防跌倒知識水平。此外，低年資的護士缺乏臨床工作經驗，應對突發(fā)事件的能力欠缺，從而影響其對預防跌倒知識的掌握，全體圈員通過頭腦風暴尋找改善對策，制定低年資護士“一對一”導師制帶教方法，護師以上職稱的圈員為導師，品管圈活動開展期間，將導師及低年資護士分為同一責任制小組，每天上相同的班次，管同組病人，讓導師及低年資護士有更多的交流及互動，導師定期了解低年資護士的學習情況，幫助低年資護士解決工作、學習中遇到的困難，掌握低年資護士預防跌倒知識、技能狀況，及時提出低年資護士的不足。導師每月根據當月跌倒知識培訓的內容，對低年資護士進行綜合考評（理論+操作），并將考評結果記錄于規(guī)范化培訓手冊中。低年資護士每月完成1篇有關預防病人跌倒的反思工作日記，導師針對其提出的問題進行點評，使低年資護士積累更多預防跌倒的臨床經驗。

1.6.2 制定Morse跌倒評估量表使用指引 Morse跌倒評估量表由6個條目組成,包括跌倒史（無=0分,有=15分），超過1個醫(yī)學診斷（無=0分，有=15分），行走輔助 （臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，扶靠家具行走=30分）,靜脈治療/肝素鎖（無=0分，有=20分），步態(tài)（正常、臥床休息不能活動=0分，雙下肢虛弱乏力=10分，殘疾或功能障礙=20分），認知狀態(tài)（量力而行=0分，高估自己或忘記自己受限=15分）。總分125分，評分>45分確認為跌倒高風險，25~45分為中度風險，<25分為低風險[6]。在臨床護理評估中，護士對量表使用存在差異，主要表現在：跌倒史咨詢不準確，有的病人不愿說出自己曾經跌倒，或因記憶力下降而忘記；醫(yī)學診斷單憑入院通知單決定而不查看病歷或咨詢醫(yī)生；行走輔助只詢問而未對病人進行觀察；評估步態(tài)時將正在臥床休息但可下床活動的病人評為0分。圈員通過廣泛查閱文獻，借鑒同行經驗，根據在使用中存在的問題，在老年?？谱o士協助下制定《Morse跌倒評估量表使用指引》，內容如下：（1）跌倒史，如詢問病人為否定的，還要詢問家屬或照顧者；（2）超過1個醫(yī)學診斷：查看病歷及咨詢醫(yī)生；（3）行走輔助，如詢問病人為否定的，還要詢問家屬或照顧者之前及目前的情況，對病人行走進行觀察后再詢問，必要時進行3 m往返測試；（4）靜脈治療/肝素鎖，凡是靜脈用藥，包括靜脈滴注及靜脈推注，均評為20分。（5）步態(tài)，臥床休息病人要及時觀察其下床活動能力，真正觀察病人行走步態(tài)；（6）認知狀態(tài)，病人存在認知障礙或對預防跌倒不遵醫(yī)囑、不量力而行的均評為15分。該指引根據護士臨床評估中遇到的問題不斷進行修改。

1.6.3 實施有效防跌倒措施 以往我科沒有制定預防措施落實的相關指引，對病人的跌倒，著重于評估及口頭宣教，忽視措施的可行性?；顒娱_始后，圈員制定跌倒護理單，提高防跌倒措施的可行性，該護理單根據Morse跌倒評估量表中的評分項目制定相關護理措施，如病人步態(tài)不穩(wěn)的，外出檢查必須由家屬及護送人員陪同；使用助行器具的，器具必須擺放在病人容易取用的位置等。根據跌倒護理單內的措施，印刷圖文并茂的防跌倒宣傳資料，中、高度跌倒風險的病人每人派發(fā)1份，責任護士在病人床邊對病人及其照顧者進行宣教，宣傳資料中病人需要落實的措施，護士進行強化教育，并打勾，讓病人加強記憶。在每個病房墻上掛上大而直觀易懂的防跌倒圖片。高級責任護士或護士長在每天的二、三級業(yè)務查房中重點檢查中、高度跌倒風險的病人跌倒預防措施是否正確及病人有否落實執(zhí)行，并給予建議，檢查中發(fā)現的問題在每天晨間會議中進行反饋，讓每位圈員知道問題所在及改進方法。在臨床工作中存在的安全隱患多是由于護士思想不重視，責任心不強引起，因此，每位圈員胸牌上都粘貼愛腎圈圈徽，以提醒自己是品管圈成員，要認真履行預防跌倒品管圈圈員的職責及義務，也在防跌倒標識上黏貼愛腎圈圈徽，病人床頭掛上粘貼有愛腎圈圈徽的防跌倒標識牌，時刻提醒圈員要對病人落實各項預防跌倒措施。跌倒的發(fā)生主要集中在5:00—8:00時間段，以往只有2名護士上班，工作的忙碌導致護士沒能及時評估病人的防跌倒措施是否能落實執(zhí)行，為此，經圈員會議討論后，增加6:00—10:00的班次，增加該時段的護理人力。

1.6.4 加強用藥護理 腎臟內科病人常用利尿藥物及降壓藥物，降壓藥物可通過改變血流動力學引起體位性低血壓，服用后，?？砂l(fā)生眩暈、暈厥和短暫意識喪失等中樞神經系統癥狀；而利尿藥物增加電解質和水的排出，服用后可有脫水、低血鉀等不良反應。以上藥物引起的不良反應會導致住院病人跌倒的可能性增加。以往科內沒有將易致跌倒的藥物種類列入《高危藥物管理制度》中，也不重視藥物對跌倒的不良反應，導致護士對病人的用藥護理不足。活動開始后，梳理了全科藥物，將降壓藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜藥等5種常用藥物種類列入 《高危藥物管理制度》中。與醫(yī)生及駐科藥師充分合作，制定跌倒高危藥物評估流程，從護士新收病人到醫(yī)生開醫(yī)囑到管床護士質控到駐科藥師個案跟蹤，均有詳細指引。流程中要求護士新收病人時要評估病人的用藥史及跌倒史，告知醫(yī)生與藥師，藥師指引醫(yī)師為病人選擇低風險的藥物，醫(yī)生開出高危藥物醫(yī)囑后，電腦班護士通知管床護士，管床護士對病人進行用藥宣教。服用降壓藥的病人護士予測血壓3次/d，對于使用2種以上高危藥物或第1次服用高危藥物的病人，護士告知藥師，藥師為其建立服藥手冊，并進行個體化指導，管床護士再跟進其病情變化及遵醫(yī)囑行為，發(fā)現問題及時加強宣教及指導，并告知醫(yī)生及藥師。舉辦預防跌倒健康教育講座1次/2周，使用宣傳資料、視頻、講座等方式對病人及家屬進行用藥知識宣教，告知病人正在服用可能增加風險的藥物及注意事項，指導病人白天服用利尿劑且睡前不宜多飲水；服用降壓藥后2 h內盡量避免下床活動，改變體位時動作宜慢，平躺 30 s，坐起 30 s，站立 30 s，再行走，當出現頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)時要臥床休息；在睡前0.5 h服用鎮(zhèn)靜藥，服后臥床休息，避免活動。

2 結果

2013年10月—2014年9月實施品管圈活動后,發(fā)生3例跌倒事件，跌倒發(fā)生率從實施前的1.2%下降到 0.4%（3/750），χ2=8.007，P＜0.05， 達到預期目標（<目標值 0.6%）。

3 討論

3.1 開展品管圈活動能有效降低腎內科病人跌倒發(fā)生率 品管圈小組成立后，充分發(fā)揮每位圈員的作用，通過頭腦風暴法、魚骨圖等確定了活動的主題為降低腎內科病人跌倒發(fā)生率，找出造成病人跌倒的主要原因，針對護士培訓方面采用自學、集中培訓、外出學習、臨床實踐等多種形式及方法提高護士知識水平，并利用案例分析、經驗交流等方法鞏固培訓效果。此外，制定低年資護士“一對一”導師制帶教方法以提升低年資護士預防跌倒理論及實踐水平。風險評估方面，制定Morse跌倒評估量表使用指引，使護士正確理解并使用Morse跌倒評估量表，發(fā)揮它的診斷價值，協助護士辨別跌倒高風險病人，啟動防跌倒干預措施，使病人得到有效的預防跌倒干預。措施落實方面：制定跌倒護理單，為護士制定可行性高的預防措施提供清晰指引，采用宣傳資料及圖片等對病人及照顧者進行強化教育，加強護士責任心，在忙碌時間段增加護理人力，并建立質控機制，監(jiān)控措施的落實情況。特殊用藥方面：制定跌倒高危藥物評估流程，從入院評估、開具醫(yī)囑、用藥到觀察，整個過程醫(yī)生及藥師配合護士對病人進行用藥護理，加強了護理的效果，并采用多種方式對病人進行用藥知識宣教，加強用藥指導。通過開展品管圈活動，腎內科住院病人跌倒發(fā)生率由活動前的1.2%降到活動后的0.4%。

3.2 開展品管圈活動能提高護士的綜合能力及團隊意識 本次活動按照品管圈步驟進行，從選定主題到分析問題再到制定措施的過程，圈員學會了查閱文獻，掌握了幻燈片的制作、柏拉圖繪制等技能，從不懂到熟練運用品管圈管理工具，培養(yǎng)了圈員自主學習的意識、解決問題的能力，使他們的綜合能力得到提升?；顒娱_展后，圈員帶動醫(yī)生、藥師、病人家屬共同參與病人管理工作，除了提高圈員的組織與溝通能力外，還能加強醫(yī)護藥間的合作，提高團隊意識。

3.3 存在的問題 本次品管圈活動中仍發(fā)生了3例病人跌倒事件，是由于病人夜間獨自上廁所導致，說明護理管理制度還存在一些漏洞，還需要通過下一個品管圈活動查漏補缺，指引下一輪品管圈活動將在環(huán)境管理和陪護管理中持續(xù)改進，同時，由于本研究選取的樣本局限于腎內科，樣本量相對少，跌倒的損傷情況未能進行數據分析，后續(xù)研究有待擴大樣本量，并追蹤跌倒損傷程度，這對品管圈活動應用在腎內科病人跌倒管理提供更加科學客觀的依據。

[1]解紅文,冷曉輝,甘榮燕,等.階段性改變模式行為干預預防復發(fā)腦卒中患者跌倒的效果觀察[J].護理學報,2014,21(17):42-44.

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[3]田杏音,蕭蕊英,楊富英,等.神經外科住院患者跌倒風險評估管理中的品管圈實踐[J].護理學報,2014,21(5)：25-27.

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Application of Quality Control Circle in Reducing Falling Rate of Patients in Nephrology Department

WU Shao-li,YE Yan-fen,WANG Hai-ying,DENG Zi-jun

目的探討品管圈活動在腎內科住院病人跌倒管理中的應用與效果，旨在降低住院病人跌倒的發(fā)生率。方法將2012年10月—2013年9月在腎內科住院的647例病人有8例跌倒，運用QCC管理方法，成立品管圈小組，分析病人發(fā)生跌倒不良事件的原因及護理中存在的問題，并制定活動計劃及實施方案。結果開展品管圈活動后，病人跌倒發(fā)生率由開展前的1.2%降至0.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論將品管圈活動應用于腎內科病人的跌倒管理，能有效降低住院病人跌倒發(fā)生率。

腎內科；跌倒；品管圈活動

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.022

2014-11-13

吳少麗（1977-），女，廣東廣州人，本科學歷，主管護師。

江 霞]