鄭偉 徐向榮 程曉東

摘要：環(huán)境污染物暴露對婦女健康有重要影響。目前對婦產(chǎn)科醫(yī)生關于環(huán)境健康的教育不足。然而婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生殖風險方面有著重要作用，因此將環(huán)境健康納入婦產(chǎn)科教學有充分必要性。這就需要探索建立一套包含環(huán)境健康因素的新型婦產(chǎn)科教學模式。

關鍵詞：婦產(chǎn)科；環(huán)境健康；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）29-0120-02

婦產(chǎn)科學是專門研究女性特有生理、病理變化以及生育調(diào)控的一門臨床醫(yī)學學科?，F(xiàn)代醫(yī)學進入個體化（personalized）、預測性（predictive）、預防性（preventive）及參與性（participative）的4P時代，實現(xiàn)了從單純疾病診療的“疾病醫(yī)學”到集疾病預防和健康維護與促進于一體的“健康醫(yī)學”的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學的進步也將為未來婦產(chǎn)科學的診治理念和模式帶來轉(zhuǎn)變。

婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過孕前及產(chǎn)前咨詢以及鼓勵患者采取措施避免或減少某些環(huán)境暴露風險從而保護婦女，其配偶以及下一代的生殖健康。婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生育風險方面的作用舉足輕重，但是目前對婦產(chǎn)科醫(yī)生關于環(huán)境健康的教育是有限的，因此有必要將環(huán)境健康知識納入婦產(chǎn)科醫(yī)學教育。

一、環(huán)境污染物暴露對婦女健康的影響

暴露于環(huán)境中的化學物質(zhì)普遍存在于空氣、水、食物和消費品中。長期暴露于低劑量的環(huán)境化學物質(zhì)對健康產(chǎn)生的影響受到越來越多關注。全國健康和營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，懷孕婦女和育齡婦女廣泛地接觸包括重金屬、揮發(fā)性有機化合物和內(nèi)分泌干擾物等環(huán)境化學品。早期宮內(nèi)暴露及發(fā)育起源異?？赡軐】诞a(chǎn)生長期不可逆轉(zhuǎn)的損傷。例如，出生前暴露于重金屬汞或是孕期攝入含甲基汞的魚類均會導致兒童時期神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。孕期攝入的汞經(jīng)主動轉(zhuǎn)運通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，這可導致胎兒體內(nèi)汞含量高于母體。因此，母體可能無明顯癥狀，而胎兒卻產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。此外，產(chǎn)前暴露于諸如砷、煙草煙霧、空氣中多環(huán)芳族烴（PAHs）污染物，可導致表觀遺傳失調(diào)，致使表型遺傳發(fā)生變化。有研究表明，產(chǎn)前暴露于空氣中多環(huán)芳烴、化石燃料的不完全燃燒產(chǎn)生的一組化學物質(zhì)與嬰兒低出生體重和頭圍偏小相關。

長期以來，在兒科臨床實踐中環(huán)境衛(wèi)生被認為很重要。盡管對兒科醫(yī)生來講考慮環(huán)境風險對診斷很重要，但很多環(huán)境因素的暴露醫(yī)生診治不夠及時，導致一些胎兒時期的環(huán)境因素暴露風險無法很好的避免。目前，兒科醫(yī)生檢測鉛中毒的方法。長期以來鉛被認為是通過胎盤影響神經(jīng)系統(tǒng)。目前的篩檢方法是醫(yī)生在12月齡的嬰兒中檢測血鉛水平。而這個方法并非預防性的，因為一旦發(fā)現(xiàn)鉛暴露，其造成的不良的神經(jīng)系統(tǒng)是不可逆的。然而婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過調(diào)查孕婦懷孕之前及孕期的職業(yè)生活社會環(huán)境中潛在的鉛暴露，從而預防兒童的鉛中毒。兒科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生的合作可以有利于識別之前未知的環(huán)境因素暴露。最近一項研究案例，加利福尼亞舊金山大學協(xié)助檢測出一個孕婦血液中異常增高的汞含量是由于使用的含汞的進口面霜。該結果證明在育齡婦女中，篩查重金屬及環(huán)境化學物質(zhì)的體內(nèi)含量是非常有必要的。

二、婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生殖風險方面的作用

許多育齡人群并不知道他們所處的日常生活工作環(huán)境中可能存在的環(huán)境化學物質(zhì)對其生育能力及其后代健康的影響。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以幫助患者做出明智的決策，并采取措施避免或減少影響她們生殖健康的風險。無論是在臨床護理，或是在宣傳政策改革方面，婦產(chǎn)科醫(yī)生都可以發(fā)揮關鍵而獨特的作用。

婦產(chǎn)科醫(yī)生越來越多的面臨一些患者關于環(huán)境化學物質(zhì)對其健康及生育妊娠結局的影響的咨詢。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生可以很好地提供環(huán)境健康問題的指導。婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過詢問關鍵暴露因素如汞、鉛、農(nóng)藥、內(nèi)分泌干擾物等的接觸情況。盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生有機會教育患者減少環(huán)境風險，然而大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生沒有詢問患者除了吸煙、飲酒和營養(yǎng)以外的環(huán)境暴露情況。最近的美國國會婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）調(diào)查了2514婦產(chǎn)科醫(yī)生，其中一半受訪者很少進行環(huán)境健康史詢問，盡管多數(shù)受訪者認為，一份全面的環(huán)境暴露史可以確定86%患者的風險，并幫助80%的患者預防有害的暴露。不詢問患者環(huán)境暴露史的原因主要有以下幾種：避免造成患者不必要的焦慮；不具備足夠的信息回答患者的問題以及患者沒有足夠能力采取措施以降低風險。

以病人為中心的措施不能降低所有暴露于環(huán)境的化學物質(zhì)所造成的危害，但婦產(chǎn)科醫(yī)生可以是環(huán)境安全政策有影響力的倡導者。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以倡導完善篩查的法規(guī)，并在沒有完整數(shù)據(jù)資料情況下提出預防建議。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以采取預防性措施，以解決新出現(xiàn)的環(huán)境污染物。預防原則為：在科學證據(jù)不足、不確定性及未知性情況下，采取措施以避免或降低潛在的對身體或環(huán)境造成的嚴重或不可逆轉(zhuǎn)的威脅。一個研究證實，某種環(huán)境暴露與健康危害存在因果關系可能需要數(shù)十年，在這期間采取預防措施可避免或減少不利的生殖結果。這種策略并非杞人憂天，相反，當有可靠證據(jù)指出環(huán)境中化學品影響生殖健康時，婦產(chǎn)科醫(yī)生應有一定程度的謹慎以及時保護病人的健康。

標準毒理學實驗中，對化學品進行測試確定一個閾值。理論上低于該值沒有健康風險。然而內(nèi)分泌干擾物已被證實并非單劑量反應曲線，其特征是在低劑量情況下也會對健康產(chǎn)生有害影響，在某些情況下低劑量甚至比高劑量對身體造成更嚴重的損傷。毒理學實驗還沒有單獨考慮孕婦和兒童這一對環(huán)境化學物高危的群體。因此，內(nèi)分泌協(xié)會呼吁采取預防性原則。通過預防性原則，婦產(chǎn)科醫(yī)生可解決相關環(huán)境因素暴露產(chǎn)生的生殖健康問題，而且對病人不會造成不必要的壓力。

三、建立包含環(huán)境健康主題的婦產(chǎn)科教育模式

經(jīng)統(tǒng)計，在五年的醫(yī)學教育過程中，每人關于環(huán)境健康的課程只有七學時，婦產(chǎn)科教學除了營養(yǎng)學和懷孕過程中禁吸煙、飲酒外，幾乎沒有環(huán)境健康方面的教學。婦產(chǎn)科教學方案里關于環(huán)境健康方面內(nèi)容有限，只有少數(shù)醫(yī)生的報告中會涉及到環(huán)境史問診。因此，為了進一步強化關于環(huán)境史的孕前及產(chǎn)前診斷理念，需要一套完整的教育機制來提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對環(huán)境暴露危害的認識。

（一）醫(yī)學院課程設置

將環(huán)境健康話題納入醫(yī)學教育是各學制醫(yī)學教育所不可或缺的。大多數(shù)醫(yī)學院計劃外課時都很少，且包括教師和環(huán)境健康專業(yè)知識方面的教育資源有限，因此單獨設立一門課程是有困難的。整合環(huán)境健康內(nèi)容納入現(xiàn)有課程可能是一個比較可行的辦法。將環(huán)境醫(yī)學話題納入基礎學科或是器官系統(tǒng)教學模式。多數(shù)醫(yī)學院現(xiàn)在采用的是如生理學、生物化學、解剖學分別授課的單科教學法。對于環(huán)境毒物的認識是建立在細胞水平（環(huán)境-基因交互作用）機制研究及對靶器官產(chǎn)生的不利影響。生理學和生物化學均可加入環(huán)境毒物致病的機制方面，內(nèi)容如鉛、汞、鎘這類重金屬是如何使人致病的作用機理。此外，在研究特定疾病時，生理學和生物化學可解釋環(huán)境毒物是如何與其他病因交互作用造成機體損傷。此外，在診斷學的收集病史方法中也可加入環(huán)境暴露史的詢問。例如，醫(yī)學生應該學習胎兒和兒童對哪些較常見的環(huán)境化學物暴露更敏感，有較高的健康風險；育齡男女、老人以及某些特殊職業(yè)的人在生命的某些關鍵時期將會面臨更大的環(huán)境健康風險。某些醫(yī)學院校采用的是器官系統(tǒng)教學法。這種情況下可以設立一個環(huán)境健康的研究主題，例如，闡述惡劣的空氣污染物是如何影響呼吸系統(tǒng)的；又如除草劑、殺蟲劑對神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的影響。

（二）醫(yī)學生臨床見習及住院醫(yī)師的培訓

婦產(chǎn)科學的臨床見習為環(huán)境健康知識在婦產(chǎn)科學臨床上的應用提供了很好的機會。生殖健康專家開展收集生殖健康資料包括患者教育資料及環(huán)境健康史的采集訓練。這一過程可以是帶教老師在門診，查房時給予醫(yī)學生專門訓練。適當?shù)卣髑笤敿毜沫h(huán)境風險史，包括了解患者的工作經(jīng)歷，識別的體征、癥狀，疾病和來源與常見的環(huán)境因素暴露之間的關系；了解相關的流行病學、毒理學和風險因素以及風險溝通的原則；識別可用的信息和臨床資源；了解法律，社會和道德責任。這一模式適用于本科生和研究生的教學。對于住院醫(yī)師，醫(yī)學教育領導者可以率先由生殖健康委員會培訓，繼而將一套完善的生殖健康理論傳達給婦產(chǎn)科醫(yī)生。開發(fā)適用于醫(yī)學繼續(xù)教育的環(huán)境健康醫(yī)學案例分析。通過為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供環(huán)境健康危害因素的有關材料，可以幫助他們?yōu)槠洳∪擞绕涫菋D女避免各個生理階段可能面臨的環(huán)境危害。而且，婦產(chǎn)科醫(yī)生在環(huán)境健康領域能夠幫助識別新的研究問題和增加角度來拓寬環(huán)境健康領域研究方向。另外，婦產(chǎn)科醫(yī)生的繼續(xù)教育考核應包含環(huán)境健康學分以激勵婦產(chǎn)科醫(yī)生學習環(huán)境健康方面知識。

現(xiàn)代社會里暴露于有毒的環(huán)境污染物是不可避免的。雖然很多因素決定一個人的健康是否會受到暴露于環(huán)境中有害物質(zhì)的影響，但是早期診斷往往可以改變結局。盡管環(huán)境影響健康所表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征并不顯著，但各類生理指標的改變可以反映機體的一些變化。尤其是育齡婦女，嬰幼兒對環(huán)境污染物的敏感性增加，而環(huán)境健康知識完備的婦產(chǎn)科醫(yī)生可以充分考慮人群的暴露情況，從而更好地幫助患者實現(xiàn)疾病的一級預防和早期干預以減少生殖風險，提高生育質(zhì)量。因此，包含環(huán)境健康的婦產(chǎn)科學教學模式符合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢。

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