唐乾利，劉明，，蔣秋燕，黃彬，周澤文，吳標良

（1.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000 E－mail：htmgx＠163.com；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓簡稱“規(guī)培”，是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度”。在這一背景下，近年來，醫(yī)學教育部門開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式的嘗試和探索。雖然在新的培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床思維和臨床技能有所加強，但是科研能力和人文精神的培養(yǎng)被弱化，這并不符合臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標?；诖?，本文首先總結了“雙軌合一”的實施現(xiàn)狀和“雙軌合一”培養(yǎng)模式下培養(yǎng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的特點，在此基礎上，探討了“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)思路，以期為新模式的臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)提供參考和借鑒。

1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌實施的現(xiàn)狀

2012年，教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會決定實行“臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革”試點。要求各個地方試點的高校需結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求進行招生。規(guī)定報考臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生必須具有臨床本科學歷和醫(yī)學學士學位，且在復試中要求加強臨床能力的考核，為臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌實施奠定基礎，保證學校臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的質量＼［1＼］。

高教體制改革既是體制上的改革，更是觀念上的改革，其根本目的是培養(yǎng)出更多具有能力和素質的優(yōu)秀人才＼［2＼］。隨著臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓兩者關系研究深入和教育改革的推進，“雙軌合一”的培養(yǎng)模式在多地進行了嘗試，雖然在這種模式下，臨床專業(yè)學位研究生的臨床思維和動手能力得到了加強，但是科研能力和論文寫作能力較弱，人文精神和醫(yī)德教育的重視程度不足。

2010年我國上海成功推動“臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結合”改革，實現(xiàn)了以培育臨床實踐能力為核心的“5＋3”臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，采取“四證合一”的方法，解決了專業(yè)學位和執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的矛盾＼［3＼］。但在“雙軌合一”的培養(yǎng)模式下，本科生和研究生的培養(yǎng)模式、科學學位和臨床專業(yè)學位得不到細化，造成總體局面的混亂。

2014年，我國安徽醫(yī)科大學也試行“臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接改革”實施方法。該實施方法根據(jù)臨床思維、臨床技能、臨床科研能力進行培養(yǎng)，預期實現(xiàn)兩“四證合一”的目標。但實施過程中也存在導師對新型培養(yǎng)模式認識不足，仍堅持“重科研、輕臨床”的思想，且考核的制度未能細化。

2014年，青島大學試行專業(yè)學位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的培養(yǎng)，避免了醫(yī)療教育資源的浪費，有利于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生全面的發(fā)展。但在試行過程中也存在對新型培養(yǎng)模式認識不足、難以達到預期目標、管理體制較薄弱和考核機制不客觀等一系列問題＼［4＼］。

綜上，雖然“雙軌合一”模式在一定程度上解決了重復培養(yǎng)和醫(yī)學教育資源浪費的問題，但在實施過程中也存在一些問題，在這一模式下培養(yǎng)出來的專業(yè)型研究生具有重臨床、輕科研，臨床實踐能力強、科研能力弱等特點。

2 “雙軌合一”培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的特點分析

2.1 臨床思維和技能得到加強 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓分為兩個階段，第一階段是輪轉參加各個科室的醫(yī)療工作，全面訓練臨床基本技能，時間為兩年；第二階段進行專業(yè)臨床技能訓練后安排擔任總住院或者住院醫(yī)師，時間為一年。臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生要求第一個學期學習專業(yè)理論知識，兩年左右用于臨床輪轉，半年時間用于科研培訓和論文撰寫。在“雙軌合一”模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生一入學就要求進行科室輪轉，臨床思維和技能培養(yǎng)的時間比傳統(tǒng)臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生多出一年，因此在這一模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床思維和技能的培養(yǎng)得到加強。

在培養(yǎng)內容上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)內容主要以臨床輪轉為主，在各個科室輪轉過程中，要求掌握臨床病例采集、體格檢查和臨床常見的基本操作等，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員們臨床思維和臨床技能從中得到加強。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)內容是在導師帶領下進行臨床科室的輪轉、理論學習、科研課程的培訓和學位論文的撰寫，這一制度下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床思維和臨床技能相對減弱。在“雙軌合一”模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生實行輪轉制，輪轉33個月，一共十余個科室。在這一模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生有更多的機會接觸臨床，在接診病人時，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生可以練習病史的采集、體格檢查和臨床常見的基本操作等，因此臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床技能有所加強。

2.2 科研能力相對減弱 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓前，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生第一學年上學期是專業(yè)理論知識學習階段，臨床輪轉為兩年半左右，科研培訓和論文撰寫半年左右。在這種培養(yǎng)模式下，研究生可以具備一定的臨床科學研究能力和論文書寫的功底＼［5＼］。而在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，為了達到33個月“規(guī)培”的硬性規(guī)定，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生要求一入學就進行科室輪轉，雖然研究生的臨床實踐能力得到提高，但科研培訓的時間相應減少，同時，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的科研課程一般安排在晚上或者周末，降低科研課程學習的效率。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，由于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生注重臨床實踐能力和專業(yè)理論知識，減少了科研設計、科學實驗、統(tǒng)計分析等內容，導致研究生科研能力減弱，論文質量下降。

2.3 人文精神相對缺失 在時間上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓用三年時間進行臨床科室輪轉，而人文精神教育相關的課程相對缺失。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生第一個學期是理論知識的學習，包括專業(yè)理論知識和人文精神教育理論知識，在這一模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生人文精神教育得到加強。在“雙軌合一”的培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生以培養(yǎng)臨床實踐能力和專業(yè)理論知識為主，人文精神教育培養(yǎng)時間減少。此外，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生相關人文精神教育課程在學校開設，學校是學習氛圍較強的人才培養(yǎng)基地，而在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，人文精神的培養(yǎng)是在醫(yī)院或者住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地開展，醫(yī)院是診治疾病的地方，加之帶教導師忙于臨床工作，常常忽略人文精神教育的傳授。因此，在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生人文精神教育常常難免有所缺失。

3 “雙軌合一”培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)思路

3.1 臨床思維的培養(yǎng) 臨床思維是一個合格的臨床醫(yī)師所具備的能力，其要求臨床醫(yī)師能把理論知識與患者實際病情聯(lián)系，正確作出診斷和治療方案＼［6＼］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的在于提高學員們的臨床實踐能力和臨床思維。因此“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生不僅要學習專業(yè)臨床知識，更需要培養(yǎng)科學的臨床思維，“以不變應萬變”靈活應對臨床工作，成為一名合格的臨床醫(yī)師。

在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床專業(yè)學位研究生臨床思維的培養(yǎng)要從以下幾點著手。①加強基礎知識掌握。作為一個臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生在校學習基礎知識時，需將疾病的病因、病理、癥狀、體征、輔助檢查、治療方案全面掌握。在臨床科室輪轉時，將課本的知識轉變至臨床實踐中，加深對疾病的認識與掌握。此外，善于對比相關疾病的發(fā)病機制，系統(tǒng)掌握疾病的診治。②以點帶面，培養(yǎng)臨床思維。研究生在臨床輪轉時，在導師帶領下，準確采集病史，并應用專業(yè)知識綜合分析疾病的病因、診斷及治療方案。在分析病史時，拓寬思維，將各種臨床表現(xiàn)橫縱向聯(lián)系個個突破，強化各種疾病之間的聯(lián)系，形成知識網絡。③靈活掌握診斷原則。相同的疾病在不同階段和不同的個體其臨床表現(xiàn)不同，不同的疾病可能具有相同的臨床表現(xiàn)，因此需要靈活掌握診斷的原則，辯證思考問題，作出正確的診斷。④強化臨床病例討論。在科室病例討論之前，首先將病史理順，按照科學的思維進行病例分析，形成自己的判斷思維。病例討論后舉一反三，將類似的病例總結歸納。在長期的思維訓練和導師的指導下，取長補短，不斷完善自我。

3.2 臨床技能的培養(yǎng) 臨床技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生重點培訓的內容之一。國家之所以進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，旨在提高醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床技能。臨床技能是開展臨床工作的基礎，是一個合格的醫(yī)師所具備的要求＼［7＼］。臨床技能培訓包括對病史的采集、影像、心電圖和各類檢查單的判讀、手術以及臨床常見的基本操作等。臨床技能的培養(yǎng)也是住院醫(yī)師規(guī)范化的要求之一，雖然在“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床技能得到一定提高，但是仍存在臨床技能操作不規(guī)范等問題，因此臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生需加強臨床技能培訓。在平時臨床技能培養(yǎng)中，導師嚴格按照操作規(guī)范示范后以自由訓練為主，輔以小組討論，糾正技能培訓中的缺點。在外科，導師將典型的手術為例，培訓研究生臨床技能，做到“多看、勤思、動手”。其次完善臨床技能考核體系，做到“準確、規(guī)范、嚴格”。對于技能操作達到標準者，可在導師指導下完成手術，反復練習，一步步達到住院醫(yī)師規(guī)范化臨床技能的要求。

3.3 科研能力的培養(yǎng) 臨床科研能力的培養(yǎng)關系到研究生學位論文質量，學位論文又是衡量研究生培養(yǎng)質量的重要標志＼［8＼］。研究生的教育特點要求培養(yǎng)具有科研創(chuàng)新能力和創(chuàng)新思維的高層次人才。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生三年內有一定時間進行科研能力的培養(yǎng)，但在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，科研能力培養(yǎng)的時間減少，但是對學位論文的要求未降低。因此，研究生要注意將臨床實踐和培養(yǎng)科研能力相結合。在培養(yǎng)過程中，重點需要注意培養(yǎng)以下幾種能力：①培養(yǎng)文獻查閱能力。在信息化的時代，如何快速檢索到準確、真實的文獻至關重要。研究生在校時，把文獻檢索納入課程，并嚴格考核。②獨立思考的能力。臨床科研能力要求扎實的理論知識和一定的臨床經驗。在此基礎上根據(jù)臨床上的病例特點，獨立思考，突破疑點，并將突破出的疑點和難點形成文字。學位論文的撰寫不僅體現(xiàn)研究生臨床能力、文字應用能力，更是創(chuàng)新能力的體現(xiàn)。③培養(yǎng)科研實驗能力?？蒲袑嶒災芰Ω叩鸵彩强蒲心芰ε囵B(yǎng)的關鍵因素。研究生在臨床實踐的同時，也需要跟隨導師或者師兄師姐進行實驗操作的學習，提高科研能力。

3.4 人文精神的培養(yǎng) 人文精神教育是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)不可或缺的部分＼［9＼］。近年來，醫(yī)患關系越來越緊張，人文精神教育顯得尤為重要。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下由于忙于專業(yè)的訓練，人文教育往往被忽略，因此在這一制度下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生更加要加強人文精神的教育。人文教育培養(yǎng)可以通過設置人文教育課程，或者導師在帶教過程中言傳身教，培養(yǎng)研究生對患者的態(tài)度和言行，做到關心、體貼患者，提高研究生與患者溝通的能力。再者，規(guī)范化培訓基地定時邀請醫(yī)德楷模做演講會，熏陶情操，樹立“醫(yī)德至上”的理念，做到大醫(yī)精誠。人文教育培養(yǎng)能夠從根本上解決醫(yī)患之間的矛盾，改善醫(yī)患關系＼［10＼］。

4 小結

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)并軌是我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的趨勢。33個月“規(guī)培”的硬性規(guī)定值得商榷，如果能將“規(guī)培”的時間降為30個月，學?？蓪⑴R床醫(yī)學專業(yè)學位研究生提前1個月入學，就可集中4個月左右時間強化理論課學習，促進學生的全面發(fā)展。目前在”雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)具有臨床思維和臨床技能強化，而臨床科研能力和人文精神教育弱化的弊端。筆者認為除了從體制上進行改革之外，在當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制下，醫(yī)學院校應當首先樹立起明確的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)思路，注重從臨床思維、臨床技能、臨床科研能力和人文精神四個方面培養(yǎng)、評價和考量培養(yǎng)的畢業(yè)生，切實保障新的培養(yǎng)模式下的醫(yī)學人才質量，以期培養(yǎng)高素質的高級醫(yī)學應用型人才。

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