劉 冰，李 丹，張金鳳

（牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011）

根據(jù)《中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例實(shí)施細(xì)則》第二十六條的規(guī)定：醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、防疫、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等業(yè)務(wù)。醫(yī)療服務(wù)涉及的不是某個(gè)方面，而是一個(gè)范疇，是連接各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的鏈條。醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性是醫(yī)療服務(wù)在現(xiàn)實(shí)生活中與人們發(fā)生關(guān)系時(shí)表現(xiàn)的階段性共性，是醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)與人們享用醫(yī)療服務(wù)時(shí)呈現(xiàn)的心理狀態(tài)的結(jié)合體。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)在新時(shí)期的屬性特點(diǎn)，可以從三個(gè)方面來闡釋。

1 醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性

1.1 從哲學(xué)的邊際效用理論看醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性

門格爾的邊際效用理論闡述了在生產(chǎn)中，人們的主觀評(píng)價(jià)是如何在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)揮作用的。也就是說，他強(qiáng)調(diào)個(gè)體最關(guān)注的個(gè)人利益，在利益的交換中，彼此獲得“各自關(guān)注的最優(yōu)化改善”，得到最想要的東西。門格爾這種注重主觀評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論同樣適用于其他領(lǐng)域。仿照門格爾價(jià)值理論的合理性，我們能夠引申出，生命需求作為人類最基本的需求屬于需求結(jié)構(gòu)中的第一層級(jí)，它包括食品、衣服、空氣等，這些效用是我們可以直接感知的，是可以高度搜索的質(zhì)量。更高層次上的商品，例如理發(fā)、度假、旅游等，是需要高度體驗(yàn)的質(zhì)量，他們通過許多效用投射到第一層級(jí)，由于經(jīng)過多次投射，個(gè)人感覺變得越來越間接。醫(yī)療服務(wù)屬于高度信譽(yù)的質(zhì)量，服務(wù)的質(zhì)量取決于許多不可操控的因素。由于我們?cè)谙M(fèi)這項(xiàng)服務(wù)的時(shí)候，可以感覺到身體健康狀況發(fā)生的高度體驗(yàn)的改變，因此，我們能夠查明，醫(yī)療服務(wù)隸屬于直接感知的第一層級(jí)。當(dāng)然有些醫(yī)療服務(wù)并不具有“直接因果”性，例如對(duì)于癌癥患者的治療，有些患者用藥過猛則其無法承受，有些患者則沒有很明顯的直接感覺。因此，醫(yī)療效果是否顯著，由人主觀上對(duì)物品效用的感覺評(píng)價(jià)來測(cè)定，使醫(yī)療服務(wù)的效果依靠承受者的主觀假設(shè)，從而依賴于常識(shí)，人的感性評(píng)價(jià)成為測(cè)定使用價(jià)值的基本標(biāo)尺，所以對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的效用，普通人同專家相比極端不對(duì)稱。

1.2 從醫(yī)院的被迫代理性看醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性

從購買商品的經(jīng)歷分析，人們從產(chǎn)生購買商品的欲望到結(jié)束購買動(dòng)作大致經(jīng)歷這樣一個(gè)發(fā)生過程：身體需求發(fā)出信號(hào)→分析信號(hào)明確需要→分析可以滿足需要的途徑→選擇可以滿足需求的商品→商品比較→價(jià)格談判→成交→滿足需要→心理滿足。從這個(gè)過程來看，除了價(jià)格談判中是需要與供求雙方進(jìn)行交流接觸外，其他環(huán)節(jié)都是自己獨(dú)立完成的。當(dāng)然有些人在進(jìn)行其他過程的時(shí)候需要找同伴協(xié)商，但是最終做決定的還是自己?？墒?，醫(yī)療服務(wù)就不是這樣了。當(dāng)人們的身體發(fā)出不舒服的信號(hào)時(shí)，除了一些常識(shí)疾病能夠及時(shí)處理，絕大多數(shù)情況是不能自己解決的，必須求助于醫(yī)生，而醫(yī)院處理疾病的過程則屬于被動(dòng)狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)的特殊性就體現(xiàn)在這種“被迫代理”的狀態(tài)上。從事物發(fā)展的客觀規(guī)律講，這種“被迫”是客觀存在的，不會(huì)被消除，因?yàn)樯喜∷朗侨祟惿娴谋亟?jīng)階段，尋醫(yī)問藥是每個(gè)人都要經(jīng)歷的。

1.3 從患者的需求看醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性

價(jià)格比較?？床≠F是現(xiàn)在社會(huì)熱議的問題之一。許多患者得知自己患病后的第一反應(yīng)不是能否治愈的問題，而是需要花多少錢、醫(yī)療費(fèi)值不值得的問題。據(jù)調(diào)查，近年醫(yī)院人均門診和人均住院費(fèi)用明顯上升；相同病種平均住院費(fèi)用與幾年前相比明顯上升；看病支出占群眾收入的比例與幾年前相比明顯上升；醫(yī)療費(fèi)用上升的速度超過了GDP上升的速度［1］。龐大的醫(yī)療費(fèi)用讓人望而卻步。部分醫(yī)院為了賺取高額提成，大量使用進(jìn)價(jià)高、加成多的藥品，而藥品生產(chǎn)企業(yè)的成本也都由企業(yè)自身承擔(dān)，因此維持企業(yè)生存的有效方法也是加價(jià)銷售，這樣形成了“生產(chǎn)－加價(jià)－銷售”的攀升鏈條。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度尚待完善，居民個(gè)人需承擔(dān)多數(shù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，加上個(gè)別醫(yī)生拿回扣、收紅包的隱性收入，高端醫(yī)療器械、器材等醫(yī)用品的使用，老百姓自然看不起病。

感覺比較。在就醫(yī)過程中，患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院會(huì)有一個(gè)基本印象，獲得評(píng)價(jià)的關(guān)鍵就在于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度?，F(xiàn)在，“關(guān)系就醫(yī)”在我國是一個(gè)普遍現(xiàn)象，雖然近幾年各大醫(yī)院不斷擴(kuò)建，醫(yī)療環(huán)境越來越好，但是經(jīng)過調(diào)查，絕大多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)即使沒有直接關(guān)系也會(huì)托關(guān)系就醫(yī)看病，在追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，形成了一種“皇親國戚”——“尋關(guān)系，好治病”，“貧民百姓”——“無關(guān)系，看病難”的醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境。許多患者在就醫(yī)行為上帶有明顯的關(guān)系取向，從醫(yī)生的角度講，自然會(huì)對(duì)關(guān)系患者提供一定程度的“特殊”照顧，這樣做的相對(duì)面就是會(huì)對(duì)那些沒有關(guān)系的普通患者喪失溝通關(guān)懷的責(zé)任意識(shí)，對(duì)患者的詢問簡單敷衍，患者的心理需求遭到漠視，醫(yī)患關(guān)系負(fù)面升溫，甚至?xí)l(fā)生暴力沖突。

2 醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性與醫(yī)學(xué)生人文教育的關(guān)系

丹麥著名哲學(xué)家克爾凱郭爾說過：“我真正缺少的東西就是要在我內(nèi)心弄清楚我要做什么事情，而不是我要知道什么事情（在做每一個(gè)行動(dòng)前須對(duì)之有所了解，這點(diǎn)不在此例）。問題在于了解自己，認(rèn)清上帝真正希望我做什么；問題在于找到一個(gè)對(duì)我來說是確實(shí)的真理；找到一個(gè)我能夠?yàn)樗鸀樗赖挠^念?！边@是他在對(duì)大眾文化十分不滿的情況下追尋生存價(jià)值的內(nèi)心呼喚。他告訴我們?nèi)顺袚?dān)著使命，并要經(jīng)常想到自己對(duì)別人有好處的東西。他強(qiáng)調(diào)的也是主體世界對(duì)客體世界的關(guān)注，但是人的意識(shí)本身具有不確定性，人本身會(huì)存在超越、歪曲、偏離現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于這種識(shí)別上的障礙需要去修正和重構(gòu)，才能還原事物本來的發(fā)展?fàn)顟B(tài)?，F(xiàn)代科學(xué)造福人類呈現(xiàn)的弊端則是認(rèn)知脫軌的不良發(fā)展，這就昭示了以技術(shù)為中心的社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，即人文主義價(jià)值開始復(fù)蘇。而人文主義無論是從古希臘的博雅教育還是中國儒家的六藝開始，都表現(xiàn)了與教育的密切關(guān)系，旨在培養(yǎng)身心全面發(fā)展的理想人格。我們今天談的人文主義教育，并非傳統(tǒng)的與“禮樂”相關(guān)的文化現(xiàn)象，而是一種對(duì)生命、對(duì)人本身敬重的科學(xué)價(jià)值觀指導(dǎo)的科學(xué)發(fā)展。人文主義教育也并非是作為個(gè)性的獨(dú)立存在，它是一切教育的本質(zhì)，是防止技術(shù)操控下理想信念坍塌的支撐。

我們今天看待醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人文主義則體現(xiàn)在珍貴的醫(yī)學(xué)精神上。20世紀(jì)中期以來，我國借鑒前蘇聯(lián)的教育發(fā)展模式，形成了發(fā)展自然科學(xué)等專業(yè)學(xué)院，將生物科學(xué)提升到主導(dǎo)地位，這也是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)技術(shù)同醫(yī)患關(guān)系畸形發(fā)展的根本所在，技術(shù)理性從某種程度上霸占了人在客觀世界的主體地位。如今醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r表明，越來越多的醫(yī)生忘記了作為一名醫(yī)生的職責(zé)。如前文所述，醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生從動(dòng)物本能行為的“自治”到疾病演變后的互惠“同伴合作”，表面來看，患者同醫(yī)院呈現(xiàn)一種利益交換的關(guān)系，但實(shí)際上這中間存在許多金錢交易、關(guān)系就醫(yī)。此外，醫(yī)院接受的來自患者的“被要求”、“被提示”、“被關(guān)注”等“不等值交換”，還有患者的不理解不信任，這種強(qiáng)迫交換的效應(yīng)就是利物越來越少，害物越來越多，價(jià)值目標(biāo)和制度安排產(chǎn)生脫節(jié)。因此，醫(yī)學(xué)教育需要建立一個(gè)技術(shù)理性同道德約束協(xié)調(diào)同步的“公眾意志”，這就是醫(yī)學(xué)教育的人文所在。在職業(yè)精神中，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神只是一個(gè)分支，不同于一般的職業(yè)精神，由于涉及生命救治的因素，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神擁有特殊的職業(yè)信托責(zé)任，它包括非倫理與倫理兩個(gè)方面，也就是靈活的醫(yī)療技能運(yùn)用和以優(yōu)良服務(wù)態(tài)度為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)職業(yè)認(rèn)知態(tài)度。所以，在以主觀評(píng)價(jià)為衡量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教育更加強(qiáng)調(diào)過程，即對(duì)于職業(yè)的熱愛和對(duì)于患者的責(zé)任。

認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)屬性是醫(yī)學(xué)生人文主義教育的前提。一方面，作為特殊行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)著巨大風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，作為救助行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)承載著無數(shù)患者的希望。醫(yī)學(xué)的崇高就在于它承擔(dān)了治病救人的使命，并讓醫(yī)生們堅(jiān)信自己就是能帶給大眾好處的群體。從宏觀上看，醫(yī)德的教育就是一種人文情懷的培養(yǎng)，儒家也講求在社會(huì)生活中，人們擁有濃郁的人文氣質(zhì)以及自身道德的完善才是理想社會(huì)。純碎的醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用只是醫(yī)療服務(wù)的顯性特征，關(guān)鍵在于在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中存在的不可控因素，充分發(fā)揮職業(yè)情感這個(gè)隱性特征，及時(shí)調(diào)整醫(yī)學(xué)生對(duì)待醫(yī)院、社會(huì)以及患者的認(rèn)識(shí)，才能做好醫(yī)德的規(guī)范和引領(lǐng)，才能保證醫(yī)療環(huán)境的純凈。

3 醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文主義教育的相互滲透與統(tǒng)一構(gòu)建

3.1 醫(yī)學(xué)與人文課程一體化，促成醫(yī)生與患者的“各自關(guān)注的最優(yōu)化改善”

醫(yī)學(xué)的發(fā)展伴隨著種種社會(huì)倫理問題，這種社會(huì)性要求醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)必須具有多元性。由于歷史傳統(tǒng)的發(fā)展和繼承，中國的醫(yī)學(xué)教育還遵循以往的應(yīng)試模式，對(duì)于專業(yè)技能的精通被看作是一個(gè)從醫(yī)者懸壺濟(jì)世的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但是從大眾的認(rèn)知程度來看，當(dāng)醫(yī)患沖突持續(xù)升溫時(shí)，人們對(duì)于醫(yī)生的要求便無法突出這種唯一性。醫(yī)德教育成為社會(huì)大眾普遍的呼聲，因?yàn)槿藗冊(cè)絹碓疥P(guān)注自己作為人的主體性。我國醫(yī)學(xué)院校課程的設(shè)置大多偏向醫(yī)學(xué)理論，忽略了道德人文精神的培養(yǎng)。教學(xué)針對(duì)現(xiàn)實(shí)問題以及傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限，課程設(shè)置的重點(diǎn)應(yīng)該秉承“一個(gè)中心，多個(gè)基本點(diǎn)”的理念，即以醫(yī)學(xué)專業(yè)技能為中心，以文學(xué)、法律、宗教、倫理、心理等課程為基本，采用多學(xué)科交叉進(jìn)行的授課形式，促成PBL式以問題為導(dǎo)向、多學(xué)科綜合的學(xué)習(xí)模式，如不能針對(duì)基礎(chǔ)課程以外的課程進(jìn)行學(xué)分和學(xué)時(shí)設(shè)置，則可以統(tǒng)一組織訂閱報(bào)刊雜志，并能按照計(jì)劃帶領(lǐng)學(xué)生在課余時(shí)間開展，例如行為醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、生命倫理學(xué)等都與醫(yī)學(xué)息息相關(guān)，此類學(xué)習(xí)，可以在大學(xué)期間的前3年依次開展，第四年可以設(shè)置臨床模擬課、法庭模擬課，針對(duì)現(xiàn)實(shí)中的實(shí)際案例培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力以及應(yīng)急處理能力，真正做到由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)向與應(yīng)用。

3.2 建立“人文考核制度”，深入醫(yī)院調(diào)查研究，將被迫心理轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)

人文主義教育理念的一個(gè)突出特點(diǎn)就是人創(chuàng)造和交往的能力，在交往中觀察自己，鍛煉自己推測(cè)、想像和辯解的能力。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的特殊性就表現(xiàn)為它同時(shí)具有專業(yè)性和人文性。我國醫(yī)學(xué)院校學(xué)制為5年，基本上采用“4＋1”的培養(yǎng)模式，即4年的理論培養(yǎng)與1年的實(shí)習(xí)相結(jié)合，這對(duì)于剛剛?cè)肼毜尼t(yī)學(xué)生來說理論準(zhǔn)備時(shí)間過長，實(shí)踐時(shí)間較短，由于經(jīng)驗(yàn)太淺難以進(jìn)入工作狀態(tài)，有些學(xué)生還會(huì)因?yàn)轭l頻出錯(cuò)導(dǎo)致消極情緒，厭煩工作，有些學(xué)生禁不住誘惑收受賄賂也就不足為奇了。因此可以在醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間建立“人文考核制度”，這種考核就是運(yùn)用交往能力，采用“調(diào)查報(bào)告”同理論學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，將學(xué)生分組，由教師帶領(lǐng)學(xué)生到相關(guān)專業(yè)科室聽診?？紤]到時(shí)間、設(shè)施等原因的限制，每一次可選擇不同的學(xué)生，時(shí)間不宜過長，聽診時(shí)學(xué)生需注意醫(yī)生的專業(yè)診治情況，醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度、言語表達(dá)、如何用藥等，尤其要注意患者的表現(xiàn)情況，了解患者的需求，設(shè)身處地地思考如果是自己在這種情況下應(yīng)該如何處理。最后，參加調(diào)查的同學(xué)需要作出詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告，可口述演講也可以作為課堂實(shí)踐拍攝成微電影聲情并茂地講解，將實(shí)踐學(xué)習(xí)作為考試的一部分，讓學(xué)生能在實(shí)際考察中發(fā)現(xiàn)自身的問題，真正體察患者的難言之隱，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)，并明確今后的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.3 將反腐教育深入到醫(yī)學(xué)院校，提高醫(yī)學(xué)生個(gè)人修養(yǎng)，穩(wěn)固醫(yī)學(xué)生自覺約束力

人文主義教育理念的另一個(gè)特點(diǎn)就是祛除權(quán)威組織的限制和禁忌。十八大以來，我國反腐的力度不斷加大，在兩會(huì)民眾最關(guān)注的話題中，反腐倡廉排名第一位。貪腐官員紛紛落馬，但在這樣反腐的高壓下，還是有人一意孤行，還存在“小官巨腐”的現(xiàn)象。人們一直將視覺聚焦在政府的“老虎和蒼蠅”身上，事實(shí)上腐敗不僅僅是政治上的貪污枉法，吃喝享樂，腐敗同樣包括人們?yōu)榱藫迫∪魏尾涣x之財(cái)而濫用職權(quán)，而這個(gè)“權(quán)”不單指政府權(quán)力，也包括私人權(quán)利。如今許多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生動(dòng)用私人關(guān)系，在拜金主義和功利主義的影響下，收取藥商高額回扣，收受患者高額醫(yī)藥費(fèi)，原本蘊(yùn)含的巨大潛在利益是拯救生命的價(jià)值，現(xiàn)在卻變成了明碼標(biāo)價(jià)的“金錢價(jià)值”。這種不良的社會(huì)關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生只相信“鈔票是實(shí)的”，發(fā)生醫(yī)德扭曲，醫(yī)德素養(yǎng)缺失，價(jià)值取向不穩(wěn)定，長此以往，便會(huì)形成不正之風(fēng)傳播下去。我們看到反腐教育僅僅在高校的教師中展開，忽視了作為未來醫(yī)生的儲(chǔ)備——醫(yī)學(xué)生，關(guān)系到生命這個(gè)人類最高利益的群體更加需要反腐教育。因此，必須將反腐教育深入醫(yī)學(xué)院校，才能摘下重技能輕道德的虛無光環(huán)。學(xué)校應(yīng)定期組織學(xué)生學(xué)習(xí)黨中央的反腐題材內(nèi)容，輔助法律基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，選擇優(yōu)秀經(jīng)典書目閱讀學(xué)習(xí)，結(jié)合各大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)案例和法律常識(shí)解讀醫(yī)學(xué)生應(yīng)遵循的職業(yè)道德，讓醫(yī)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到腐敗的危害性，形成良好的自覺約束力。

4 結(jié)語

前蘇聯(lián)著名教育實(shí)踐家蘇霍姆林斯基認(rèn)為：“所謂和諧教育，就是如何把人的活動(dòng)的兩種職能配合起來，使兩種職能得到平衡：一種職能是認(rèn)識(shí)和理解客觀世界，另一種職能是人的自我表現(xiàn)，自己的內(nèi)在本質(zhì)的表現(xiàn)，自己的世界觀、觀點(diǎn)、信念、意志力、性格在積極的勞動(dòng)中和創(chuàng)造中以及在集體成員的相互關(guān)系中的表現(xiàn)和顯示?！贬t(yī)療來源于需要，疾病一路伴隨人生。醫(yī)學(xué)科學(xué)是追求真理的，但是醫(yī)療服務(wù)是追求精神的。臨床專家看到的人文缺失同患者尋求關(guān)懷的反應(yīng)，都表現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與人文主義教育的依托和寄存。而人文主義教育同醫(yī)學(xué)的結(jié)合不僅規(guī)范了科學(xué)，同時(shí)也是讓學(xué)生能夠遠(yuǎn)離庸俗，成為有文化有成就的自由人，這也是高等醫(yī)學(xué)院校向社會(huì)輸送健康向上專業(yè)人才的真正使命。

［1］邢 華，張 樂.“看病貴”概念辨析［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（2）：376.

［2］杜艾樺.和諧醫(yī)患關(guān)系多維分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（12）：65－66.

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