余昌胤，覃曉龍，李春鳴，揚 艷，張銘彩，易海威

（遵義醫(yī)學(xué)院 全科醫(yī)學(xué)系，貴州 遵義 563000）

1 研究背景

為適應(yīng)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，切實落實保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的策略，提高廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，2010年國家發(fā)展與改革委員會、衛(wèi)生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》及面向農(nóng)村的訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案，重點是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，并要求農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生按照全科醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行培養(yǎng)［1－2］。

作為衛(wèi)生行政部門倡導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，是醫(yī)療資源縱向整合的新舉措，是一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益和責(zé)任共同體?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以享受基層醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，其目的是引導(dǎo)分層就醫(yī)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診［3］。農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，在治療疾病的同時還向患者提供預(yù)防、心理、康復(fù)等醫(yī)療照護(hù)，所提供的是以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)模式?；鶎俞t(yī)師按照病情的輕重，向上級醫(yī)院及時轉(zhuǎn)診危、急重癥患者，并對在上級醫(yī)院已經(jīng)完成治療的患者提供持續(xù)的照護(hù)，直到患者完全康復(fù)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有以重大疾病和疑難病為中心進(jìn)行診療活動的核心醫(yī)院、有對常見并多發(fā)病進(jìn)行診療的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也有進(jìn)行康復(fù)治療、疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)，充分利用醫(yī)聯(lián)體資源培養(yǎng)農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生，有助于其盡快適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

2 我校農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)模式

我校招收農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生開始于2010年，在總結(jié)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，吸納了利益方、行業(yè)部門和專家的意見和建議，確立了“寬口徑、厚基礎(chǔ)、重人文、強(qiáng)臨床、懂公衛(wèi)、識中醫(yī)”的人才培養(yǎng)目標(biāo)，提出了“人文引領(lǐng)、課程優(yōu)化、教學(xué)創(chuàng)新、全程實踐、全面發(fā)展”的全科醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)模式。實施早臨床（公共衛(wèi)生）、多臨床、反復(fù)臨床，提升學(xué)生動手能力。為達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，使農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生能掌握全面的臨床技能，并能夠盡快適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，真正成為農(nóng)村居民健康“守護(hù)神”，根據(jù)培養(yǎng)規(guī)劃要求，安排臨床實習(xí)的時間為48周。為此，我校選擇在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同等級醫(yī)院安排農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)方案，同時增加在疾病控制中心實習(xí)以增強(qiáng)其公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

3 農(nóng)村定單定向醫(yī)學(xué)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實習(xí)的效果評價及對策

3.1 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)動實習(xí)模式，科學(xué)調(diào)整實習(xí)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，提高實習(xí)效果

農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)，其崗位職能為：預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)和健康教育。按照病情的輕重，向上級醫(yī)院及時轉(zhuǎn)診危、急重癥患者，并對在上級醫(yī)院已經(jīng)完成治療的患者提供持續(xù)的照護(hù)，直到患者完全康復(fù)。因此，畢業(yè)實習(xí)方案設(shè)計既要貼近學(xué)生畢業(yè)后崗位勝任力需求，也要考慮學(xué)生畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展問題。

作為首屆全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)的“四級聯(lián)動”實習(xí)模式：由三級甲等醫(yī)院、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心組成，我院在以上單位的實習(xí)時間分別為18周、24周、3周、3周，除此之外，還有至少3周以上的自由選擇實習(xí)單位和實習(xí)科室的任務(wù)安排。在三甲醫(yī)院的實習(xí)內(nèi)容主要為內(nèi)科、外科和急診急救，在二級醫(yī)院為內(nèi)科、外科、婦兒科。通過對2010級農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果表明，農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生多數(shù)認(rèn)同在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院實習(xí)時間在6個月以上，且收獲較大；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心的實習(xí)內(nèi)容為崗位適應(yīng)和公共衛(wèi)生實習(xí)，學(xué)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預(yù)防控制中心的實習(xí)安排和收獲認(rèn)同度不高，客觀原因主要是教學(xué)條件及設(shè)施差、病員少、操作機(jī)會少，這與貴州省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次逐年減少的現(xiàn)狀關(guān)系密切［4］；主觀原因與實習(xí)目標(biāo)不明確，實習(xí)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)不完善，實習(xí)單位重視度不高、帶教教師教學(xué)意識不強(qiáng)等有關(guān)。對此，應(yīng)調(diào)整在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位實習(xí)時間和實習(xí)內(nèi)容，科學(xué)制定各級實習(xí)單位實習(xí)要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保學(xué)生實習(xí)效果。

3.2 實施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)師資流動，加強(qiáng)對骨干師資的培養(yǎng)，提升教師教學(xué)能力

帶教教師對保障學(xué)生畢業(yè)實習(xí)學(xué)有所獲發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，教師在教學(xué)查房、病例討論、理論講授、技能培訓(xùn)等方面的知識以及在醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通等方面對實習(xí)學(xué)生產(chǎn)生直接和潛移默化的影響。通過深度訪談，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為在二級綜合醫(yī)院實習(xí)效果好，但教師帶教能力有待于進(jìn)一步提高。而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病控制中心實習(xí)認(rèn)同度不高，主要與帶教教師的教學(xué)意識和能力有關(guān)。因此，應(yīng)加大對成員單位帶教教師，尤其是骨干教師的培訓(xùn)，學(xué)校和醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成員單位帶教教師在教學(xué)理論、教學(xué)規(guī)范、教學(xué)方法和教育技術(shù)等方面的培養(yǎng)［4］，通過成員醫(yī)院帶教教師到核心醫(yī)院進(jìn)修、觀摩、講課比賽、技能指導(dǎo)、評教反饋等手段，提高成員醫(yī)院帶教教師的教學(xué)意識和能力。

3.3 強(qiáng)化學(xué)生臨床實踐，提升學(xué)生服務(wù)能力

從對農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后勝任基層醫(yī)療工作的自我評估調(diào)查得知，只有少部分學(xué)生認(rèn)為畢業(yè)后能勝任基層工作，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為需要6個月及以上的繼續(xù)培訓(xùn)才能具備基層工作能力。因此，加強(qiáng)實習(xí)學(xué)生公共衛(wèi)生實習(xí)，強(qiáng)化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，突出臨床能力培養(yǎng)顯得尤為重要。有的院校采用3.5＋1.5或3＋2培養(yǎng)模式［6－7］，其實質(zhì)也是增加實習(xí)時間和實習(xí)項目，目的是注重學(xué)生實踐能力培養(yǎng)。為提高農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力，我校增加了至少3周以上的自由選擇實習(xí)單位和實習(xí)科室的任務(wù)安排，以彌補(bǔ)學(xué)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實習(xí)的不足；同時，我校教師深入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)備、藥品及常見病種，擬針對性開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本設(shè)備、藥品使用、常見病種診療專業(yè)知識培訓(xùn)以及醫(yī)院感染控制、現(xiàn)場急救和人文關(guān)懷的專項培訓(xùn)。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享，加快信息技術(shù)平臺建設(shè)，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源和教學(xué)資源存在客觀上的差異，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源信息共享，信息化技術(shù)共享平臺建設(shè)顯得十分重要，為今后順利開展分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、科學(xué)研究提供高效、便捷的運作機(jī)制；同時系統(tǒng)內(nèi)的人群健康檔案和慢性病管理信息將為相關(guān)科學(xué)研究提供合適的樣本群，節(jié)省了收集樣本的時間［8］。本調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實習(xí)時的主要學(xué)習(xí)方式是，網(wǎng)絡(luò)、教學(xué)視頻和課外讀物。為此，有必要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建設(shè)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)共享平臺，在此平臺上建立數(shù)字化教學(xué)資源中心（教學(xué)素材資源庫、理論授課和技能培訓(xùn)視頻、精品視頻公開課等）、各單位教學(xué)活動集錦、翻轉(zhuǎn)課堂、試題庫及在線考試系統(tǒng)、學(xué)生與教師交流反饋系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床實踐教學(xué)優(yōu)質(zhì)資源共享，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和提升學(xué)習(xí)質(zhì)量。

4 畢業(yè)后繼續(xù)教育及導(dǎo)師制的探索

在職期間的繼續(xù)教育是提高醫(yī)師臨床技能的必要手段之一，因農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生須在基層工作6年，應(yīng)為其提供必要的繼續(xù)教育機(jī)會。本調(diào)查結(jié)果顯示，無論何種繼續(xù)教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)結(jié)束后多數(shù)學(xué)生均愿意回原單位工作至合同期滿，表明了農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的愿望，同時1年內(nèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)后愿意回原單位工作的比例相對較高，對農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育應(yīng)以提供進(jìn)修學(xué)習(xí)為主，也可攻讀在職研究生，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能。為提高診療水平，我院擬對農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實行導(dǎo)師制，幫助其解決臨床工作中的實際問題，調(diào)查結(jié)果顯示79.38%的學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師制對其畢業(yè)后到基層工作有幫助而且可行，15.63%的學(xué)生認(rèn)為有幫助但不可行。我院在農(nóng)工民主黨中央的支持下，擬在畢業(yè)試驗區(qū)開始這方面的探索，成立了涵蓋各專業(yè)、以急診、中醫(yī)為主的導(dǎo)師組，指導(dǎo)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作，但實施效果還有待長期追蹤觀察。

5 結(jié)語

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，各成員單位按實習(xí)大綱和實習(xí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)各自的實習(xí)培養(yǎng)功能，二級、三級醫(yī)院重在培養(yǎng)臨床思維、臨床技能、規(guī)范醫(yī)療行為、熟悉雙向轉(zhuǎn)診制度，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預(yù)防控制中心重在熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。其次，實施多元化實踐能力培訓(xùn)，在學(xué)生中組建臨床技能提升互助學(xué)習(xí)小組，實習(xí)導(dǎo)師全程指導(dǎo)和關(guān)注學(xué)生學(xué)業(yè)成長，實習(xí)單位積極組織技能競賽以提高學(xué)生的實踐能力。同時建議學(xué)生畢業(yè)后的用人單位或簽約主管單位為其提供6個月及以上的繼續(xù)培訓(xùn)機(jī)會，提高其基層工作勝任力和服務(wù)水平。

［1］以全科醫(yī)學(xué)為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃［R］.發(fā)改社會［2010，561號］

［2］關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知.發(fā)改社會［2010，1198號］

［3］林 婧，趙丹丹，馬 捷，等.上海市瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體運行模式的實踐與思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（7）：25－27.

［4］金怡辰，宋沈超.醫(yī)改前后貴州省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次與入院人數(shù)變化分析［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，39（2）：176－179.

［5］譚 飛，馮占春.提高臨床教師教學(xué)能力的探索［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2014，1（1）：94－95.

［6］申 穎，韋 波，張海英，等.農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)方案構(gòu)建與探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，8：3－4.

［7］劉學(xué)政，曲 巍，劉 霞，等.農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的探索與實踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，36（6）：841－844.

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