王秀花，宋文愛，楊麗珍

(介休市人民醫(yī)院，山西 介休　032000)

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實(shí)施早期干預(yù)預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床觀察

王秀花，宋文愛，楊麗珍

(介休市人民醫(yī)院，山西 介休032000)

[摘要]目的：觀察陰道分娩中實(shí)施早期干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床效果。方法：選取介休市人民醫(yī)院實(shí)施早期干預(yù)前后2個(gè)不同階段的分娩人數(shù)最多的兩年做回顧性總結(jié)，2014年陰道分娩的產(chǎn)婦2 077例作為觀察組，2009年陰道分娩的產(chǎn)婦1 980例作為對(duì)照組。觀察組在產(chǎn)前認(rèn)真評(píng)估、建立靜脈通道，胎頭娩出后立即縮宮素20 U加入液體中快速(或250 mL/h)點(diǎn)滴，胎盤娩出后產(chǎn)前有發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素者子宮體及子宮頸收縮不好有出血傾向者即刻肛門塞米索前列醇0.4 mg片等干預(yù)，對(duì)照組胎頭娩出后肌注縮宮素20 U,胎盤娩出后出血多時(shí)予建立靜脈通道點(diǎn)滴縮宮素20 U等治療。觀察兩組出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組陰道出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：及早采取干預(yù)措施對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的。

[關(guān)鍵詞]早期干預(yù)；陰道分娩；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 mL[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及著產(chǎn)婦的生命。為了預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生、減少出血量、減少輸血量、保留子宮、降低孕產(chǎn)婦死亡率，產(chǎn)科工作者一直在不斷地探索研究，產(chǎn)后出血的發(fā)生大多在產(chǎn)后2 h內(nèi)。自2011年9月以來，介休市人民醫(yī)院經(jīng)過實(shí)施早期干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)后出血，使產(chǎn)后出血量明顯減少、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)將其經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血情況回顧性總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取介休市人民醫(yī)院實(shí)施早期干預(yù)前后分娩人數(shù)最多的2年做對(duì)照，產(chǎn)婦數(shù)分別為2 974例、2 569例，其中觀察組2014年陰道分娩2 077例，年齡為19歲～43歲(29.3±2.4歲)，孕周為36+2～41+6周(38.2±2.4周)，經(jīng)產(chǎn)婦1 095例(52%)，存在產(chǎn)后出血高危因素者350例(16.86%)；對(duì)照組2009年經(jīng)陰道分娩1980例，年齡為19歲～41歲(28.6±2.7歲)，孕周為36～41+5周(38.7±2.1周)，經(jīng)產(chǎn)婦1 091例(55%)，存在高危因素者315例(15.9%)，兩組年齡、孕周、孕次、胎兒體重及合并癥等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

觀察組:認(rèn)真評(píng)估每一位孕婦是否存在產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病、疤痕子宮、乙肝、產(chǎn)程較長者、產(chǎn)次大于2次者及既往有出血史、輸血史者均為有高危因素者。初產(chǎn)婦在宮口開大8～10 cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4 cm時(shí)建立靜脈留置針通道，0.9%氯化鈉液溶液500 mL靜脈點(diǎn)滴，在胎頭娩出后立即加縮宮素20 U于0.9%氯化鈉液中快速或250 mL/h的速度靜脈點(diǎn)滴，如有產(chǎn)后出血高危因素者同時(shí)肛門塞入米索前列醇0.4 mg，羊水流凈后產(chǎn)婦臀下置一次性產(chǎn)婦出血計(jì)量巾(河南瑞科醫(yī)療器械有限公司)；無明顯高危因素者，胎盤娩出完整后觸診宮底，柔軟者立即持續(xù)按摩子宮同時(shí)肛門塞米索前列醇片0.4 mg，深度達(dá)5 cm，檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm常規(guī)縫合，裂傷<1 cm者如果有出血縫合，不出血但宮頸軟、如桶狀不收縮，例如巨大兒、產(chǎn)程較長者，與3點(diǎn)、9點(diǎn)處各縫合1針，準(zhǔn)確測(cè)量陰道出血量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮收縮情況。

對(duì)照組：胎頭娩出后立即臀部肌注縮宮素20 U，臀下置彎盤，胎盤娩出后觸診宮底收縮不好、有高危因素者在按摩子宮同時(shí)建立靜脈通道，靜滴縮宮素20 U，胎盤完整娩出后檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm者縫合，<1 cm者、不出血者不予處理；無明顯高危因素者，目測(cè)發(fā)現(xiàn)出血大于300～400 mL時(shí)即刻建立靜脈通道，靜脈點(diǎn)滴縮宮素20 U，肛門塞米索前列醇0.2～0.4 mg，一般用容積法、面積法及目測(cè)法測(cè)量出血量，盡量準(zhǔn)確測(cè)量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮收縮情況。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

測(cè)量產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量及24 h出血量。胎兒娩出后2 h出血量超過400 mL、24 h超過500 mL為產(chǎn)后出血。

1.4出血量的計(jì)算方法

臀下置彎盤收集血液用容積法計(jì)算，滿一盤約200 mL；血紗布及血染產(chǎn)單用面積法計(jì)算，如40 cm*20 cm干紗布濕透為30 mL，如面積法無法計(jì)算或浸濕量多時(shí)用稱重法，按比重1.05相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)推算總出血量，近兩年加用一次性產(chǎn)婦出血計(jì)量巾稱重法(一次性無菌產(chǎn)婦出血計(jì)量巾帶有彈簧稱，直接顯示毫升數(shù))計(jì)算。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

觀察組有29例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中出血量最多1 800 mL，僅1例，輸血者3例。對(duì)照組有66例發(fā)生產(chǎn)后出血，最多3 000 mL，輸血者9例。觀察組均經(jīng)立即處理及時(shí)干預(yù)無1例發(fā)生難治性出血，無臟器損傷者，無子宮切除者。對(duì)照組發(fā)生不同程度休克6例，轉(zhuǎn)手術(shù)室行子宮捆綁壓迫止血2例，切除子宮1例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較見表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較　%

表2　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±s)　　mL

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，常在短時(shí)內(nèi)失血，失血過多可致產(chǎn)婦微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌注不足而發(fā)生休克，若搶救不及時(shí)可發(fā)展為難治性休克及臟器損害[2]，因此，采取早期干預(yù)措施，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，可預(yù)防產(chǎn)后出血，阻斷產(chǎn)后出血的惡性發(fā)展，避免發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血。本次研究結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率1.39%,明顯低于對(duì)照組3.33%，與張小娟[3]曾經(jīng)報(bào)道的陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率1.76%相近,明顯低于既往一直公認(rèn)的2%～3%[4]的產(chǎn)后出血率，說明介休市人民醫(yī)院實(shí)施的早期臨床干預(yù)能起到預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。

對(duì)產(chǎn)后出血病因的治療是最根本的治療，引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙，其中宮縮乏力約占70%～90%，因此增強(qiáng)子宮收縮能力是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。當(dāng)然產(chǎn)前評(píng)估也很重要。陳錳、劉興會(huì)[5]曾對(duì)產(chǎn)后出血的急救提出過3個(gè)提前一步：評(píng)估提前一步，診斷和治療提前一步，轉(zhuǎn)診提前一步。其核心內(nèi)容是將出血盡可能控制在可治療范圍之內(nèi)，避免錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī),再次說明預(yù)防是關(guān)鍵，減少出血量是關(guān)鍵。介休市人民醫(yī)院近年來為了預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，采取了系統(tǒng)的早期干預(yù)措施，除了加強(qiáng)產(chǎn)前保健，盡早行產(chǎn)后出血高危因素篩查評(píng)估外，正確處理產(chǎn)程各個(gè)階段，積極干預(yù)第三產(chǎn)程，縮短第三產(chǎn)程，在胎兒娩出后即靜滴縮宮素、直腸給0.4 mg米索前列醇促進(jìn)子宮收縮，起到良好效果?？s宮素為加強(qiáng)宮縮一線藥物，它起效快,靜脈滴注立即起效，但作用時(shí)間短且存在較大個(gè)體差異性[6]，又有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大劑量效果不佳還會(huì)出現(xiàn)副作用，米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用，持續(xù)時(shí)間8～10 h，彌補(bǔ)了縮宮素的不足，尤其它對(duì)血管平滑肌有舒張作用，對(duì)血壓無明顯影響，所以能應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病者。二者聯(lián)合更有效改善子宮收縮，使胎盤迅速自子宮壁剝離，血竇及時(shí)關(guān)閉，縮短第三產(chǎn)程，子宮下段、宮頸的收縮能力也得到改善，減少出血量，減少了很多侵犯性操作。二者聯(lián)合應(yīng)用既經(jīng)濟(jì)、方便、好保存，又起效快、作用時(shí)間長，尤其適合基層醫(yī)院，通過兩組的對(duì)比也證明實(shí)施早期評(píng)估干預(yù)、早期選用縮宮素和米索前列醇干預(yù)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血的作用是合適、有效的。

多年臨床工作體會(huì)宮頸收縮乏力很多見，處理更棘手，除了及時(shí)用宮縮劑、正確的按摩，早期識(shí)別宮頸的完整性也很重要，盡早使其恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)于3點(diǎn)、9點(diǎn)處各縫1針壓迫止血，臨床上已多次應(yīng)用收到滿意效果，產(chǎn)后恢復(fù)同其他一般產(chǎn)婦，尚未見任何并發(fā)癥出現(xiàn)，也可能病例積累還不夠，有待更多積累證實(shí)。

兩組在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血多后治療方法基本一樣，建立靜脈通道、查找出血原因、促進(jìn)子宮收縮、縫合產(chǎn)道損傷、運(yùn)用止血?jiǎng)┑?，但觀察組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，發(fā)生產(chǎn)后出血人數(shù)明顯低于對(duì)照組，充分說明預(yù)防產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于早期干預(yù)、早期識(shí)別。做到早期識(shí)別除識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素外準(zhǔn)確計(jì)量也是關(guān)鍵，在2012年前出血量的計(jì)算是用容積法、面積法、或目測(cè)法計(jì)算的，可以說大多時(shí)候是用目測(cè)法，如面積法無法計(jì)算或浸濕量多時(shí)才用稱重法，常是小于實(shí)際出血量的，曾經(jīng)有報(bào)道臨床估計(jì)的產(chǎn)后出血量比實(shí)際出血量低30%～50%[3]，近年來改用產(chǎn)婦出血計(jì)量巾準(zhǔn)確度較前好轉(zhuǎn)，與實(shí)際出血量的差距有所減少。準(zhǔn)確計(jì)量能盡早發(fā)現(xiàn)出血預(yù)警線，盡早采取干涉措施，減少出血量，避免頑固性出血的發(fā)生，避免不良結(jié)局的發(fā)生。觀察組2 077例的產(chǎn)婦經(jīng)過早期干預(yù)無一例出現(xiàn)頑固性出血，無一例子宮切除，再次充分證明盡早實(shí)施干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的，是非常必要的。

總之，相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)后出血絕大多數(shù)是可以避免或創(chuàng)造條件可以避免的，降低產(chǎn)后出血率，減少出血量重在預(yù)防，采取早期干預(yù)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的，有著極其重要的作用。

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本文編輯：王霞

[作者簡介]王秀花，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作

[中圖分類號(hào)]R714.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0018-03