王　超，高東艷*，張朝旭

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原　030001； 2.武警山西總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原　030001)

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視可尼可視喉鏡與普通喉鏡對(duì)高血壓患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的比較

王超1，高東艷1*，張朝旭2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030001； 2.武警山西總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原030001)

[摘要]目的：觀察視可尼可視喉鏡與普通喉鏡對(duì)高血壓患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：擇期經(jīng)口氣管插管全麻下擬行非心臟手術(shù)的高血壓Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者80例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，每組40例。N組(普通喉鏡組)，G組(視可尼可視喉鏡組)，術(shù)前血壓基本控制在正?；蚺R界高值。監(jiān)測(cè)插管時(shí)間S(從喉鏡片進(jìn)入口腔到氣管導(dǎo)管置入到合適深度的時(shí)間)，麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值T0)，插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)，5 min(T4)，10 min(T5)時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、二重指數(shù)(RPP)，并分別在麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘靜脈血測(cè)定血液中皮質(zhì)醇的濃度。結(jié)果：插管時(shí)間G組長于N組(P<0.05)。BR、HR、RPP與基礎(chǔ)值相比，T1、T2、T3時(shí)兩組均有較大幅度的增加，且G組0.05)。兩組的皮質(zhì)醇濃度在T5、T6與T0時(shí)刻相比，均明顯升高，且G組升高幅度

[關(guān)鍵詞]視可尼可視喉鏡；高血壓；經(jīng)口氣管插管；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)

Comparative Study of Bloodstream Dynamics and Stress Response to Orotracheal Intubation between Using Shikani Opticall Stylet and Normol Laryngoscope on Hypertensive Patients

WANG Chao, GAO Dongyan, ZHANG Chaoxu

(ShanXiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China;ShanxiArmedPoliceCorpsHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: To observe the effect of the bloodstream dynamics and stress response to orotracheal intubation with Shikani opticall stylet and normol laryngoscope in hypertensive patients. Methods: 80 hypertensive patients aged 40～60 years, blood pressure controlled, ASA physical statusⅠ-Ⅱ,scheduled for selected non-heart surgery under general anesthesia requiring orotracheal intubation were randomly allocated to either shikani opticall stylet (group G, n=40) or normal laryngoscope(group N, n=40). The following data were recorded and analyzed: tracheal intubation time(S), blood pressure(BP) and heart rate(HR) before anesthetic induction(T0) at intubation(T1) and thereafter at 1minute(T2),3 minute(T3), 5 minute(T4) and 10 minute(T5).The rate pressure product(RPP) at each measuring time point was calculated . And the concertration of Cortisol at the time of before orotracheal intubation (T0), 10 minutes after intubation(T5), 60 minutes after intubation(T6) in the vein was measured. Results: The intubation time in group G was significantly longer than that in group N(P<0.05).Compared with base value preinduction, BP，HR，and RPP were significantly increased in both groups, at the T1, T2, T3moment (P<0.05).At the T4, T5moment, the BP, HR, and RPP were barely increased (P>0.05). And at the T1, T2, T3moment, compared with group G, the BP,HR and RPP had a significant increase in group N.At the T4T5moment, there was no significantly difference between two groups. Compared with base value preinduction, the concertration of Cortisol was significantly increased in both groups after orotracheal intubation, and there was a further increased in group N(P<0.05).Conclusions: Shikani opticall stylet, compared with normal laryngoscope, is of great significance in terms of a better bloodstream dynamics and less stress response in hypertensive patients with more stable hemodynamics, and what's more important, the intubation time is significantly shorter.

[KEYWORD] Shikani opticall stylet; hypertensive; Orotracheal intubation; bloodstream dynamics; stress response

氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管反應(yīng),臨床表現(xiàn)為血壓驟升和心率顯著加快[1]。高血壓患者由于心臟儲(chǔ)備功能降低，心肌供氧受限，行氣管插管時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，引起心率加快，血壓增高，左心室負(fù)荷加重，心肌耗氧量明顯增加，從而大大增加了心肌梗死、左心衰竭及腦出血的發(fā)生率[2]。

通過改善喉鏡形狀和性能以減少對(duì)會(huì)厭、舌根及其他咽喉部組織的直接刺激，從而減輕氣管插管反應(yīng)，多年來一直是臨床麻醉研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。視可尼可視喉鏡鏡片前端向上成60°角，這一設(shè)計(jì)使暴露聲門所需的上提力量明顯減少，避免了對(duì)舌根以及其他咽喉部組織的過多直接刺激[3，4]。有研究表明，采用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管暴露聲門時(shí)所需的上提力量大約為5.4 kg，這樣的力量對(duì)于高血壓患者是一個(gè)非常強(qiáng)的刺激，極有可能導(dǎo)致不良的后果，而采用視可尼可視喉鏡達(dá)到相同效果的聲門暴露程度所需要的上提力量僅為0.5～1.4 kg[5，6]。本研究旨在觀察視可尼可視喉鏡對(duì)高血壓患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇年齡40～60歲，體重50～80 kg，身高155～175 cm，擬在全麻經(jīng)口氣管插管下行擇期非心臟手術(shù)的高血壓Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者80例，術(shù)前ASA分級(jí)均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，術(shù)前氣道困難預(yù)測(cè)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，(Ⅰ級(jí)：可見咽、全部腭結(jié)構(gòu)及懸雍垂。Ⅱ級(jí)：可見咽及軟腭，懸雍垂被舌遮擋)。術(shù)前血壓都用鈣離子拮抗劑尼群地平控制在正?；蚺R界高值，術(shù)前心電圖、肺功能及肝腎功能均未見異常，無糖尿病，心臟病和藥物食物過敏史。隨機(jī)分為可視喉鏡組(G組，n=40)和普通喉鏡組(N組，n=40)。

1.2麻醉方法

術(shù)前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，入室后建立靜脈輸液通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧，取5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：均采用靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，在靜脈注射維庫溴銨2 min后行氣管插管，記錄插管前的血壓和心率，并將BIS值控制在45～55，維持一定的麻醉深度。氣管插管：經(jīng)口氣管插管，所有氣管導(dǎo)管均采用同一廠家生產(chǎn)，氣管導(dǎo)管內(nèi)均插入金屬導(dǎo)絲，G組用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，N組用普通喉鏡，所有插管操作均由熟練掌握這兩種插管技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施。設(shè)定潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，術(shù)中根據(jù)呼末CO2分壓調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，術(shù)中泵注異丙酚4～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)，間斷推注維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo)

插管時(shí)間S(從喉鏡片進(jìn)入口腔到氣管導(dǎo)管置入到合適深度的時(shí)間)，麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值T0)，插管即刻(T1)，插管后1、3、5、10 min(T2、T3、T4、T5)時(shí)的血壓、心率、二重指數(shù)。并分別在麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘靜脈血測(cè)定血液中皮質(zhì)醇的濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

兩組患者均一次插管成功，視可尼可視喉鏡(G組)插管時(shí)間長于直接喉鏡組(N組)，插管時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者在插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)時(shí)的血壓、心率、二重指數(shù)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，5 min(T4)，10 min(T5)時(shí)的血壓、心率均逐漸下降，T4、T5與T0時(shí)刻相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，血壓(BP)心率(HR)二重指數(shù)(RPP)在T1時(shí)刻血壓上升幅度，心率增加幅度及二重指數(shù)，G組0.05)。見表2。

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

與麻醉誘導(dǎo)前T0時(shí)刻相比，兩組患者在插管后10 min(T5)、60 min(T6)時(shí)的皮質(zhì)醇濃度均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組間比較，T5時(shí)刻，G組患者體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度升高幅度

2.4不良事件及副反應(yīng)

所有80例患者術(shù)后均無牙齒、口腔黏膜及咽喉損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

表1　兩組患者氣管插管時(shí)間　(n,s)Table 1　Time of Orotracheal Intubation in Two Groups of Patients(±s)　(n,s)

注：1)與N組比較P<0.05

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化(±s)Table 2　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

注：1)與基礎(chǔ)值比較P<0.05，2) T2、T3與T1比較P<0.05，3)與N組比較P<0.05

表3　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化(±s)Table 3　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

表3　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化(±s)Table 3　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

指標(biāo)組別T3T4T5SBPG組116.35±12.082)3)112.24±9.45108.63±8.35(mmHg)N組118.76±13.142)115.36±10.25110.42±7.67DBPG組75.30±14.252)3)73.25±10.3472.37±8.15(mmHg)N組76.64±13.752)75.72±9.6573.47±9.24HRG組80.05±6.762)3)74.33±9.2570.42±6.35(time/min)N組81.24±7.252)75.63±10.2171.37±7.85RPPG組9632±14892)3)8664±11368140±916N組10875±18592)9116±10638174±1023

注：1)與基礎(chǔ)值比較P<0.05，2) T2、T3與T1比較P<0.05，3)與N組比較P<0.05

表4　兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化　nmol/LTable 4　Index Changes of Stress Response in Two Groups of Patients(±s)　　nmol/L

注：1)與基礎(chǔ)值比較P<0.05，2)與N組比較P<0.05

3討論

在健康個(gè)體中，插管所造成的一過性心率、血壓增加一般不會(huì)造成不良后果，但對(duì)于高血壓患者，血壓升高和心率加快可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。正常情況下，插管過程中血流動(dòng)力學(xué)的變化主要是由于喉鏡暴露聲門操作時(shí)，咽喉部平滑肌張力感受器受到刺激，氣管插管時(shí)，導(dǎo)管對(duì)聲帶及氣管壁壓力感受器造成刺激，通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳至孤束核，經(jīng)丘腦下傳至腦干、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮交感內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增加而導(dǎo)致血壓和心率增加[8]。

大量研究表明，對(duì)于高血壓患者使用直接喉鏡經(jīng)口氣管插管會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，主要是使用直接喉鏡向上提暴露聲門和將氣管導(dǎo)管插入氣管所導(dǎo)致。趙國棟等[9]報(bào)道，視可尼可視喉鏡易于暴露聲門，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)。王衛(wèi)等[10]文獻(xiàn)報(bào)道視可尼可視喉鏡的特殊設(shè)計(jì)可保證插管過程中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。王偉華[11]、張國樓[12]等的研究表明，高血壓病人用可視喉鏡插管能減少血壓的波動(dòng)。視可尼可視喉鏡鏡片前端向上成60°角，這樣的設(shè)計(jì)使得暴露聲門所需的上提力明顯減少，避免了對(duì)咽喉部組織的過多刺激，有效降低了高血壓患者氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，從而保證了氣管插管時(shí)的安全性。

本結(jié)果顯示，插管時(shí)間視可尼可視喉鏡組要長于直接喉鏡組，可能是由于視可尼可視喉鏡內(nèi)置光學(xué)系統(tǒng)(和插管通道)，鏡片相對(duì)寬大，降低了其在口腔中的靈活度，而且操作時(shí)需要緩慢推進(jìn)，避免黏膜副損傷，邊推進(jìn)邊觀察氣道結(jié)構(gòu)，聲門暴露時(shí)間延長導(dǎo)致插管時(shí)間延長，但操作時(shí)間均在30 s以下，故不會(huì)造成缺氧。

兩組患者麻醉插管后血壓均升高，心率均加快，皮質(zhì)醇濃度均升高，血壓和心率在3～5 min后逐漸下降和減慢，皮質(zhì)醇濃度逐漸降低，可見兩種插管方式均產(chǎn)生了一定程度的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與可視喉鏡組相比，直接喉鏡組插管后心率增快血壓升高更加顯著，由于所用誘導(dǎo)藥物一致，所以可以認(rèn)為可視喉鏡組氣管插管后的血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)更小。

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本文編輯：周文超

·臨床醫(yī)學(xué)·

[通訊作者]高東艷，女，主任醫(yī)師，E-mail:2868889128@qq.com

[作者簡介]王超，男，醫(yī)師，麻醉學(xué)碩士研究生在讀

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0006-04