羅中兵，張燕輝，阮劍輝，宋曉陽，陶軍

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430070）

側(cè)臥位腹膜后氣腹對二氧化碳排出量的影響

羅中兵，張燕輝，阮劍輝，宋曉陽，陶軍

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430070）

目的研究側(cè)臥位腹膜后氣腹對二氧化碳排出量的影響。方法選擇28例擇期側(cè)臥位下行腹膜后腹腔鏡手術(shù)的泌尿外科患者，ASA分級為I～I(xiàn)I級。術(shù)中調(diào)整潮氣量和呼吸頻率維持氣腹期間呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～40 mmHg。記錄氣腹前、氣腹后20、40、60、80和90 min以及氣腹結(jié)束后10 min時的分鐘通氣量（MV）和二氧化碳排出量（VCO2）。結(jié)果氣腹后和氣腹結(jié)束后各時間點(diǎn)的MV和VCO2均顯著高于氣腹前（P＜0.05），氣腹后0～60 min期間MV和VCO2成梯度逐漸上升（P＜0.05），60～90 min時處于相對穩(wěn)定的峰值（P＞0.05）。結(jié)論側(cè)臥位腹膜后二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致二氧化碳排出量隨時間逐漸上升至相對穩(wěn)定高平臺期，應(yīng)加強(qiáng)呼吸的管理。

腹膜后腹腔鏡；麻醉；二氧化碳排出量；分鐘通氣量

腹腔鏡手術(shù)能降低術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間等，已經(jīng)廣泛用于臨床[1]。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡除了用于腹膜內(nèi)器官的手術(shù)，也用于腹膜外器官的手術(shù)，如泌尿外科的腎臟、腎上腺和輸尿管手術(shù)等[2]。腹膜后因?yàn)槿鄙傧拗贫趸紨U(kuò)散的腹膜屏障，有很多的血管叢、疏松結(jié)締組織，所以腹膜后腹腔鏡手術(shù)比腹膜內(nèi)腹腔鏡手術(shù)更易導(dǎo)致二氧化碳的大量吸收[2]。

腹膜后氣腹導(dǎo)致二氧化碳大量吸收對呼吸的影響已有文獻(xiàn)報道，但目前還未見側(cè)臥位下腹膜后二氧化碳?xì)飧闺S時間而導(dǎo)致的二氧化碳排出量（carbon dioxide output，VCO2）和分鐘通氣量（minute ventilation，MV）的變化[1-4]。為研究側(cè)臥位腹膜后氣腹對VCO2和MV的影響，選擇28例腹膜后腹腔鏡下行泌尿外科手術(shù)的患者進(jìn)行了臨床觀察。報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬同意。選擇本院2013年8月-2013年12月側(cè)臥位下行腹膜后腹腔鏡下腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎腫瘤切除根治術(shù)等患者28例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～I(xiàn)I級，體質(zhì)指數(shù)19～23 kg/m2，無心肺疾病史、肝腎功能不全、精神病史、糖尿病和代謝性疾病等?；颊吣挲g（44.9±17.3）歲，身高（162.6±5.3）cm，體重（58.4±6.7）kg。所有患者均安全順利完成手術(shù)，其中7例患者發(fā)生明顯皮下氣腫（25%）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)和維持采用全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.05～0.10 mg/kg（生產(chǎn)批號：20130431，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、依托咪酯0.20～0.30 mg/kg（生產(chǎn)批號：20130614，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、舒芬太尼0.6～1.0μg/kg（生產(chǎn)批號：1130702，宜昌人福藥業(yè)有限公司）和順式阿曲庫銨0.30 mg/kg（生產(chǎn)批號：13061313，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）；麻醉維持用藥為丙泊酚4～6 mg/（kg·h）（生產(chǎn)批號：KD776，Corden Pharma S.P.A，意大利），瑞芬太尼0.3～0.4μg/（kg·min）（生產(chǎn)批號：6130504，宜昌人福藥業(yè)有限公司），間斷30～40 min靜推順式阿曲庫銨0.10 mg/kg維持肌松。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫?2～15 cmH2O。術(shù)中維持手術(shù)室溫度在25℃，做好患者保溫。

1.2.2 機(jī)械通氣術(shù)中采用容量控制模式，吸入氧濃度100%，吸呼比1∶1.5。氣腹后維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）在35～40 mmHg之間，主要通過調(diào)整潮氣量和呼吸頻率實(shí)施?？刂茪獾婪鍓海?0 cmH2O，呼吸頻率＜30次/min。

1.2.3 監(jiān)測和觀察指標(biāo)術(shù)中多功能監(jiān)護(hù)儀（Datex-ohmida cardiocap/5，美國）常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓和PETCO2等。麻醉后橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉機(jī)（Datex-Ohmida/S5，美國）監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓以及MV等。記錄氣腹前、氣腹后20、40、60、80和90 min和氣腹結(jié)束后10 min時的血壓、心率、氣道峰壓、潮氣量、呼吸頻率、PETCO2、MV和VCO2。

1.2.4 計算公式VCO2=（PETCO2×潮氣量×呼吸頻率）÷[（PB-PH2O）×體重]，PB為大氣壓力760mmHg，PH2O為水蒸氣壓力13 mmHg，VCO2單位為ml/（kg·min），PETCO2單位為mmHg，潮氣量單位為ml，呼吸頻率單位為次/min，體重單位為kg[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。各時間點(diǎn)MV和VCO2采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)和呼吸參數(shù)，詳見表1和2。

表1 術(shù)中血流動力學(xué)結(jié)果（±s）

表1 術(shù)中血流動力學(xué)結(jié)果（±s）

參數(shù)P值收縮壓/mmHg0.460舒張壓/mmHg0.230心率/（次/min）0.210例數(shù)氣腹前氣腹20 min氣腹40 min氣腹60 min氣腹80 min 28114±14115±13113±11117±14120±16 2875±1078±779±979±1177±12 2867±1071±970±1071±1069±10氣腹90 min氣腹結(jié)束10 min 118±12110±14 76±1173±13 68±967±7

表2 呼吸參數(shù)的變化（±s）

表2 呼吸參數(shù)的變化（±s）

注：?與氣腹前比較，P＜0.05；氣腹前氣道峰壓為側(cè)臥后的氣腹前氣道峰壓，潮氣量和呼吸頻率為在麻醉機(jī)上設(shè)定的潮氣量和呼吸頻率，而MV為麻醉機(jī)實(shí)際測量的MV

參數(shù)P值氣道峰壓/cmH2O0.000潮氣量/（ml/kg）0.209呼吸頻率/（次/min）0.000 PETCO2/mmHg0.000 MV/（ml/kg）0.000 VCO2/[ml/（kg·min）]0.000例數(shù)氣腹前氣腹20 min氣腹40 min氣腹60 min氣腹80 min 2816.3±2.924.0±2.5?24.3±2.3?24.7±2.7?25.0±2.2?286.5±0.86.9±0.86.8±0.86.9±0.96.8±1.0 2815.0±0.017.0±2.2?19.1±4.5?21.3±4.6?22.4±3.9?2831.7±1.736.4±3.5?37.6±1.7?39.3±1.4?37.6±2.1?2894±11115±26?127±36?144±42?150±38?283.6±0.65.6±1.7?6.4±2.1?7.6±2.3?7.6±2.3?氣腹90 min氣腹結(jié)束10 min 24.6±2.1?19.0±2.2?6.8±1.06.8±1.1 22.6±3.9?22.4±4.2?38.3±2.6?36.6±3.4?150±37?148±39?7.8±2.4?7.2±2.2?

2.1 患者術(shù)中血流動力學(xué)變化

患者術(shù)中收縮壓、舒張壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 呼吸參數(shù)

氣腹后和氣腹結(jié)束后各時間點(diǎn)的氣道峰壓、呼吸頻率、MV、PETCO2和VCO2均高于氣腹前（P＜0.05），氣腹后0～60 min期間MV和VCO2隨時間梯度上升，60～90 min時為相對穩(wěn)定的峰值（P＞0.05）。

3 討論

腹膜后腹腔鏡用于泌尿外科手術(shù)。術(shù)中需要二氧化碳?xì)飧?，且常使用?cè)臥位。與傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)二氧化碳?xì)飧贡容^，有文獻(xiàn)報道腹膜后二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致更多的二氧化碳吸收；但也有文獻(xiàn)報道兩者二氧化碳吸收量差異無統(tǒng)計學(xué)意義；還有文獻(xiàn)報道腹膜后氣腹比腹膜內(nèi)氣腹發(fā)生皮下氣腫的發(fā)生率更高，皮下氣腫的原因才導(dǎo)致二氧化碳吸收量增加[2，4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位下腹膜后二氧化碳?xì)飧购?，要維持PETCO2在35～40 mmHg正常范圍，氣腹后前60 min內(nèi)需要逐漸增加分鐘通氣量，加快二氧化碳的排出，二氧化碳排出量逐漸增加；氣腹60 min后，分鐘通氣量和二氧化碳排出量維持相對穩(wěn)定的峰值。由于術(shù)中麻醉平穩(wěn)，麻醉深度正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者無代謝紊亂和體溫異常，生理代謝產(chǎn)生的二氧化碳是相對穩(wěn)定的，二氧化碳排出量的增加，主要是因?yàn)槎趸細(xì)飧箤?dǎo)致二氧化碳吸收導(dǎo)致的。因此，本研究結(jié)果證明，側(cè)臥位下二氧化碳?xì)飧箷r，氣腹后前60 min內(nèi)，二氧化碳的吸收量隨時間明顯增加，且個體差異較大；氣腹60 min后二氧化碳吸收量達(dá)到相對穩(wěn)定的峰值。提示在臨床中，對于側(cè)臥位下腹膜后二氧化碳?xì)飧?，要防止酸中毒，氣腹?0 min內(nèi)需要頻繁調(diào)整呼吸參數(shù)。

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有VCO2實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)，本研究中VCO2根據(jù)文獻(xiàn)報道的簡便公式計算得出，其可能有誤差，但根據(jù)原理其能有效反映二氧化碳的排出量的變化趨勢。本研究中把最高氣道峰壓控制在＜30 cmH2O，主要參考現(xiàn)代麻醉學(xué)提示的氣道峰壓不宜超過30 cmH2O，實(shí)際操作中主要控制在25 cmH2O左右，由于術(shù)中手術(shù)操作，可能使氣道壓在25 cmH2O水平短時間上升1～2 mmHg[6]。最高氣道峰壓控制在25 cmH2O左右時，氣腹后的潮氣量范圍在6～8 ml/kg，這符合小潮氣量通氣（VT＜9 ml/kg），對肺有保護(hù)作用，術(shù)中增加MV主要通過呼吸頻率，其最高增加到27次/min，均數(shù)在23次/min左右[7]?？赡苓€可以把氣道峰壓值增大，特別是肥胖的患者，從而減少呼吸次數(shù)，減少單位時間無效腔通氣，但其是否會引起肺的氣壓傷不清楚。

研究證明腹膜后氣腹導(dǎo)致皮下氣腫及縱隔氣腫的發(fā)生率增加[4]。本研究中有7例明顯皮下氣腫的患者，推測可能還有患者存在不明顯的皮下氣腫、縱隔氣腫或腹腔臟器氣腫。本研究沒有行胸片檢查了解所有患者縱隔氣腫和腹部臟器氣腫的情況。氣腹后MV和VCO2標(biāo)準(zhǔn)差比較大，證明個體差異是比較大，這可能是皮下氣腫或縱隔氣腫的發(fā)生程度有關(guān)[4]。因此，術(shù)中進(jìn)行動脈血?dú)夥治鍪潜匾?，異常的PETCO2增加應(yīng)給予重視，觀察是否有皮下氣腫（以往的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫的部位有胸壁、頸部、下腹部和會陰部等），必要時暫停手術(shù)。

綜上所述，側(cè)臥位腹膜后腹腔鏡手術(shù)，氣腹后60 min內(nèi)MV和VCO2梯度上升，需要頻繁調(diào)整呼吸參數(shù)，60 min后為相對穩(wěn)定平臺期；二氧化碳吸收個體差異較大，必要時應(yīng)行動脈血?dú)夥治觥?/p>

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（吳靜 編輯）

Effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position

Zhong-bing LUO,Yan-hui ZHANG,Jian-hui RUAN,Xiao-yang SONG,Jun TAO
(Department of Anesthesiology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan,Hubei 430070,P.R.China)

【Objective】To observe effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position.【Methods】Twenty-eight patients(ASA I～I(xiàn)I grade)undergoing urological surgery with retroperitoneoscopy were enrolled.Partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)was maintained 35～45 mmHg by administration of tidal volume and breathing frequency during operation.Minute ventilation(MV)and carbon dioxide output(VCO2) were recorded before insufflations,at 30 min,60 min,90 min after insufflation,and at 10 min after termination of insufflation.【Results】MV and VCO2at every time point after insufflation were significantly higher than that before insufflation(P＜0.05).MV and VCO2increased gradually from 0 min to 60 min after insufflation(P＜0.05),and maintained at relatively stable peak from 60 min to 90 min(P＞0.05).【Conclusion】During retroperitoneal insufflation at lateral position,VCO2increases gradually until it reaches a stable peak.

retroperitoneoscopy;anesthesia;carbon dioxide output;minute ventilation

1007-1989（2015）09-0956-03

R614

A

2015-01-14