鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，劉百川，王炳衛(wèi)，王健富，李高遠(yuǎn)，江郁慧

（廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療小于2 cm腎結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的探討*

鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，劉百川，王炳衛(wèi)，王健富，李高遠(yuǎn)，江郁慧

（廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510000）

目的探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)（DURL）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療＜2 cm腎結(jié)石對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。方法選擇80例＜2 cm腎結(jié)石患者，分為兩組：輸尿管軟鏡手術(shù)組40例（Ⅰ組），經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組40例（Ⅱ組）。分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后第1、3和5天采取患者外周靜脈血，測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）含量并進(jìn)行比較。結(jié)果Ⅰ組與Ⅱ組患者圍手術(shù)期IL-6、IL-10、Cor和WBC均于手術(shù)后1 h達(dá)高峰，CRP于術(shù)后第1天達(dá)高峰，較術(shù)前均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但前者峰值較低。結(jié)論①手術(shù)創(chuàng)傷可引起炎性因子的釋放增加，抗炎性細(xì)胞因子的分泌也隨之增加；②輸尿管軟鏡碎石術(shù)較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)更快。

輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；腎結(jié)石；細(xì)胞因子；應(yīng)激反應(yīng)

近二十年來，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（digital flexible ureteroscope lithotripsy，DURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為泌尿外科治療腎結(jié)石的主要手段。相對于腹腔鏡及開放手

術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有切口創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快和疤痕美觀等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)更是利用人體天然通道完成手術(shù)達(dá)到無傷口。外科手術(shù)創(chuàng)傷會造成機(jī)體免疫功能的改變，常表現(xiàn)為術(shù)后免疫功能的抑制，這一抑制程度與外科手術(shù)應(yīng)激的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)激是機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境刺激做出的非特異性生理反應(yīng)，是機(jī)體在自然界生存的適應(yīng)性反應(yīng)。手術(shù)作為一種應(yīng)激原，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小、部位及范圍有關(guān)[1]。因此，本研究選擇2013年9月-2014年9月在廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科住院的＜2 cm腎結(jié)石患者，分別測定術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)免疫指標(biāo)，比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

在知情同意情況下，隨機(jī)選取2013年9月-2014年9月在廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科住院的＜2 cm腎結(jié)石患者80例，分輸尿管軟鏡手術(shù)組40例（Ⅰ組）和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組40例（Ⅱ組）。其中，輸尿管軟鏡手術(shù)組男21例，女19例；年齡（43.38±9.24）歲，體重（67.43±5.56）kg；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組男20例，女20例；年齡（42.45±6.37）歲，體重（69.16±4.03）kg。均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉。所有病例均排除發(fā)熱、急性炎癥、嚴(yán)重高血壓、心律失常、免疫系統(tǒng)疾病和免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及其他干擾免疫反應(yīng)藥物作用。手術(shù)時間不超過70 min，術(shù)中出血不超過100 ml。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DURL患者麻醉成功后取截石位，將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，觀察膀胱內(nèi)有無病變以及雙側(cè)輸尿管開口位置，斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管開口，沿導(dǎo)絲緩慢置入輸尿管硬鏡以其鏡身擴(kuò)張患側(cè)輸尿管。保留斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，再沿斑馬導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管置入輸尿管擴(kuò)張鞘，置輸尿管擴(kuò)張器時手法應(yīng)輕柔，避免造成輸尿管損傷、穿孔等，拔出斑馬導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，利用輸尿管擴(kuò)張鞘建立了患側(cè)輸尿管與尿道外口的通道。若因輸尿管管腔狹窄而導(dǎo)致輸尿管鏡探查困難者，可予留置雙J管2周，使輸尿管管腔被動擴(kuò)張后再次上鏡。經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘，置入輸尿管軟鏡到達(dá)腎盂腎盞，找到結(jié)石，聯(lián)合鈥激光成功碎石并留置雙J管。

1.2.2 PCNL麻醉成功后患者先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8.0/9.8 Wolf輸尿管鏡上鏡至患側(cè)腎盂水平，并直視下將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插至腎臟，做注水用（輸尿管導(dǎo)管放置到位很重要）。然后改為俯臥位，腰部用軟枕墊高。一般選擇第12肋下緣或11肋間與腋后線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，術(shù)中均采用B超定位。在穿刺及擴(kuò)張過程中，另一助手用20 ml注射器經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)向腎臟內(nèi)注入生理鹽水，造成人工的腎積水。在B超定位后，18 G穿刺針穿入目標(biāo)腎盞，穿刺針隨呼吸而擺動證明在穿刺針位于腎臟，有清亮“尿液”噴出確認(rèn)穿刺目標(biāo)腎盞成功，置入斑馬導(dǎo)絲。然后退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，從Fr10開始，依次擴(kuò)張至Fr20，留置Fr20 Peel-away鞘建立皮腎通道。然后用F20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，連接EMS氣壓彈道碎石探針將結(jié)石擊碎并留置雙J管。

1.3 標(biāo)本采集與檢測

分別于手術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后第1、3和5天抽取靜脈血標(biāo)本5 ml，以4 000 r/min離心10 min，留取上清液置于-20℃低溫冰箱保存待測。通過ACTDIFTM-全自動血細(xì)胞分析儀測定外周血白細(xì)胞計數(shù)（white blood cells，WBC），通過免疫濁度分析法測定血C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）濃度，采用ELISA方法測定標(biāo)本白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以放射免疫法測定標(biāo)本的皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）含量。

1.4 碎石療效判定

兩組手術(shù)患者于術(shù)后第2、30和90天進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)殘存結(jié)石碎片＜2.0 mm或無結(jié)石殘存，可視為碎石成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計分析。對所有計量資料進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)，如屬于正態(tài)分布進(jìn)行t檢驗(yàn)，如屬于非正態(tài)分布則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組間不同時間點(diǎn)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

Ⅰ組患者結(jié)石一次性清除率為87.5%（35/40），2例多腎盞結(jié)石患者需經(jīng)2次DURL治療才碎石成

功，1例腎下盞憩室結(jié)石因輸尿管軟鏡轉(zhuǎn)動角度限制未能進(jìn)行碎石。其結(jié)石總清除率為97.5%（39/40）。Ⅱ組患者結(jié)石一次性清除率為85.0%（34/40），2例患者經(jīng)過二期PCNL治療后碎石成功，2例患者殘存＞2.0 mm結(jié)石碎片，其結(jié)石總清除率為95.0%（38/40）。Ⅰ組結(jié)石清除率較Ⅱ組高。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較

兩組患者術(shù)后1 h、第1、3和5天患者IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，術(shù)后第1天，IL-6、IL-10、Cor和WBC較術(shù)前升高明顯，然后緩慢下降，至術(shù)后第5天基本恢復(fù)正常。CRP術(shù)后1 h較術(shù)前升高明顯，頂峰出現(xiàn)在第1天，術(shù)后第5天仍高于正常水平，但Ⅰ組數(shù)值較Ⅱ組低。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較（±s）

注：1）Ⅰ組內(nèi)與手術(shù)前1 d比較，P＜0.05；2）Ⅱ組內(nèi)與手術(shù)前1 d比較，P＜0.05；3）Ⅰ組與Ⅱ組比較，P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天IL-6/（pg/ml）Ⅰ組9.12±2.6333.16±9.631）3）30.34±8.671）3）15.72±3.681）3）12.73±2.031）3）Ⅱ組8.94±2.5646.14±10.852）34.69±11.322）20.33±3.492）16.72±3.372）IL-10/（pg/ml）Ⅰ組3.82±1.3418.26±9.731）3）13.69±2.171）3）10.56±1.321）3）8.45±1.071）3）Ⅱ組3.80±1.2721.37±10.322）15.44±2.292）12.83±1.652）9.29±1.342）Cor/（g/dl）Ⅰ組11.87±5.3420.18±8.961）3）18.36±8.121）3）12.78±3.941）3）12.34±3.161）3）Ⅱ組11.56±4.1234.14±10.182）20.45±8.232）14.34±3.562）13.87±4.692）WBC/（×109個/L）Ⅰ組6.67±0.5213.27±0.591）3）12.38±0.431）3）10.15±0.371）3）7.67±0.321）3）Ⅱ組6.63±0.5413.83±0.622）13.25±0.492）11.31±0.432）8.48±0.372）CRP/（mg/L）Ⅰ組2.87±0.6020.18±0.521）3）28.16±0.581）3）18.34±0.541）3）16.93±0.511）3）Ⅱ組2.93±0.6423.23±0.582）32.91±0.622）21.46±0.582）18.76±0.542）

3 討論

3.1 DURL和PCNL治療＜2cm腎結(jié)石的療效對比

腎結(jié)石尤其腎下盞結(jié)石因其解剖位置特殊，體外沖擊波碎石術(shù)治療結(jié)石碎塊難以自行排出，往往需行手術(shù)再次干預(yù)。2013歐洲泌尿外科指南提出：＜2 cm腎下盞結(jié)石，DURL可作為首選的治療方式[2]。因此，本研究選擇＜2 cm腎結(jié)石患者分別行DURL和PCNL以比較其療效及應(yīng)激反應(yīng)。本研究中Ⅰ組患者結(jié)石一次性清除率87.5%（35/40），總清除率97.5%（39/40）。Ⅱ組患者結(jié)石一次性清除率85.0%（34/40），結(jié)石總清除率95.0%（38/40）。可認(rèn)為DURL較PCNL療效好，更適合治療＜2 cm腎結(jié)石。與CEPEDA等[3]研究輸尿管軟鏡碎石療效的結(jié)果相符。何華等[4]認(rèn)為組合式輸尿管軟鏡治療＜2 cm腎和輸尿管上段結(jié)石，在并發(fā)癥、住院時間上依然具有優(yōu)勢，但在處理腎下盞結(jié)石時，一次碎石成功率不如經(jīng)皮腎鏡。建議在術(shù)前對病例進(jìn)行選擇，腎下盞漏斗腎盂角過小的下盞結(jié)石不宜選擇輸尿管軟鏡治療。本研究在處理腎下盞結(jié)石時，應(yīng)用曾國華[5]所推薦使用腎下盞結(jié)石移位技巧：進(jìn)入腎下盞結(jié)石時，讓激光纖維深深陷入結(jié)石內(nèi)，借助軟鏡的移動把結(jié)石牽拉至腎盂或腎上盞后再行碎石。所以腎下盞結(jié)石一次碎石成功率較高。

3.2 DURL和PCNL治療＜2 cm腎結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)

IL-6作為組織損傷早期及敏感的標(biāo)記物，其升高值和手術(shù)創(chuàng)傷及伴隨的機(jī)體損害成正比，現(xiàn)已成

為評價機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一。CUSCHIERI等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清中IL-6水平在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)體中均有不同程度的升高，其可被認(rèn)為是創(chuàng)傷后預(yù)測預(yù)后的一項(xiàng)生物指標(biāo)。

IL-10為Th2細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)效抗炎性細(xì)胞因子，于源頭上抑制腫瘤壞死因子-α和IL-6等促炎性細(xì)胞因子的釋放，從而阻止膿毒血癥病情的持續(xù)惡化及遠(yuǎn)處臟器損害[7]。IL-10作為一種有效的抗炎物質(zhì)，一方面能抑制促炎性細(xì)胞因子的過度表達(dá)，另一方面能控制由促炎性細(xì)胞因子引發(fā)的炎癥瀑布反應(yīng)對機(jī)體的損害，但其水平若持續(xù)升高，則可抑制機(jī)體免疫功能，可能加重病情[8]。本研究中術(shù)前兩組患者血清IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 h達(dá)高峰，術(shù)后第5天基本恢復(fù)正常。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致腎素、血管緊張素系統(tǒng)激活及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮，這是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)。手術(shù)刺激可通過周圍神經(jīng)傳入中樞從而反射性地激活上述兩大系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素、醛固酮及皮質(zhì)醇分泌的增加。皮質(zhì)醇作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個較為敏感的指標(biāo)，無論是機(jī)體外部或內(nèi)部的不良刺激均可能引起皮質(zhì)醇的分泌，而且與刺激強(qiáng)度的大小以及刺激持續(xù)時間的長短成正相關(guān)。皮質(zhì)醇的升高對血糖的形成也起著重要作用。因此，皮質(zhì)醇水平既是機(jī)體對外部或內(nèi)部刺激的正常反應(yīng)，也可作為衡量機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的客觀指標(biāo)之一[9]。

手術(shù)是人體創(chuàng)傷的一種特殊形式，可刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起白細(xì)胞升高，血白細(xì)胞水平被認(rèn)為是證明創(chuàng)傷的程度較為理想指標(biāo)。CRP是發(fā)現(xiàn)最早、最為突出的一種急性時相蛋白，大部分由肝臟產(chǎn)生，外周血淋巴細(xì)胞也可部分合成。CRP能激活體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)，清除外來的病原體，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，并能釋放吞噬細(xì)胞增強(qiáng)素，使白細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)；與血小板激活因子結(jié)合后能抑制血小板及中性粒細(xì)胞的聚合，在控制炎癥反應(yīng)環(huán)節(jié)中起調(diào)節(jié)作用。CRP是反映組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)，其升高值與手術(shù)創(chuàng)傷及其伴隨損害成正比例，與后期的并發(fā)癥也相關(guān)[10]。其于術(shù)后4～12 h開始逐漸升高，24～72 h達(dá)到高峰，可在2周內(nèi)保持較高水平，且與臨床預(yù)后相關(guān)；機(jī)體應(yīng)對各種類型的外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)中，IL-6被認(rèn)為是最重要的促炎性細(xì)胞因子，能較早且敏感地反映組織損傷的程度；IL-6和CRP均與手術(shù)創(chuàng)傷的程度成正比[11]。

從本研究結(jié)果來看：①在本研究的條件下，輸尿管軟鏡或是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，促炎性因子IL-6與抗炎性因子IL-10的變化基本同步，表明患者機(jī)體在受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激時，免疫應(yīng)答能立即啟動，并未出現(xiàn)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)失衡。因此，手術(shù)創(chuàng)傷可引起炎性因子的釋放增加，抗炎性細(xì)胞因子的分泌也隨之增加；②術(shù)前兩組患者血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Ⅰ組術(shù)后1 h、術(shù)后第1、3和5天血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均較Ⅱ組低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療＜2 cm腎結(jié)石對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)更快。

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（吳靜 編輯）

Effet of treatment for renal calculi smaller than 2 cm by flexible ureteroscope lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy on stress response of body*

Rui-lun ZHONG,Guo-sheng YANG,Xiao-fu QIU,Bai-chuan LIU,Bing-wei WANG, Jian-fu WANG,Gao-yuan LI,Yu-hui JIANG
(Department of Urology,Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, Guangzhou,Guangdong 510000,P.R.China)

【Objective】To evaluate the effect of digital flexible ureteroscope lithotripsy(DURL)and nephrolithotomy(PCNL)on the body's stress response.【Methods】Eighty patients with renal calculi less than 2 cm were divided into 2 groups:flexible ureteroscopy surgery group with 40 cases(group I),percutaneous nephroscopy surgery group with 40 cases(group II).Peripheral venous blood of patients before operation,at 1 h,1 st,3 rd,5 th day after surgery was collected,the levels of interleukin-6(IL-6),interleukin-10(IL-10),cortisol (Cor),white blood cells(WBC),C-reactive protein(CRP)were determined and compared.【Results】IL-6,IL-10, Cor,WBC in both group I and group II reached the peak an hour after the operation while CRP did on the 1st postoperative day,there was statistical significance compared with preoperation(P＜0.05),but the two former peak was lower.【Conclusions】①Surgical trauma can cause the release of inflammatory cytokines to increase and the antiinflammatory cytokine production to increase;②the flexible ureteroscope lithotripsy causes smaller stress response of the body and has a faster postoperative recovery than percutaneous nephrolithotomy in treating kidney stones.

flexible ureteroscope;percutaneous nephroscope;renal calculi;cytokines;stress response

1007-1989（2015）09-0906-04

R692.4

A

2015-02-14

2011年度廣東省自然科學(xué)基金（No：S2011010005698）；2014年度廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（No：B2014064）

楊國勝，E-mail：2008yangguosheng@sina.com