程樹紅，張志堅(jiān)，詹磊磊，陳孟君，黃妙興，梁永強(qiáng)，徐明符

（廣東省東莞市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東東莞523000）

早期胃癌與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡漏診原因分析*

程樹紅，張志堅(jiān)，詹磊磊，陳孟君，黃妙興，梁永強(qiáng)，徐明符

（廣東省東莞市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東東莞523000）

目的研究早期胃癌（EGC）與胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）內(nèi)鏡下漏診原因。方法總結(jié)該院2011年1月-2014年6月93例EGC及HGIN患者中的35例內(nèi)鏡漏診病例，分析病變部位、病變形態(tài)、內(nèi)鏡醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)、活檢數(shù)量與漏診的關(guān)系。結(jié)果93例早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中，35例漏診（37.63%）。食管胃連接處漏診率最高，胃竇部病變漏診率最低。0-Ⅱc型和0-Ⅱb型漏診率高于其他類型。低年資的內(nèi)鏡醫(yī)師（≤3年）比高年資內(nèi)鏡醫(yī)師（＞3年）更容易漏診?；顧z＜4塊者漏診率高于活檢≥4塊者。活檢標(biāo)本數(shù)量在1～3塊之間漏診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)清楚了解食管、胃的解剖學(xué)特征和早期胃癌的形態(tài)多樣性，操作中細(xì)致觀察，活檢足夠多的標(biāo)本，以減少早期病變的漏診。

漏診；早期胃癌；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；內(nèi)鏡診斷；活組織檢查

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球高發(fā)，2008年大約有989 600例新發(fā)病例及738 000例死亡病例，發(fā)展中國(guó)家占70.00%以上[1]。中國(guó)是世界上胃癌患者最多的國(guó)家，近期數(shù)據(jù)表明，中國(guó)每年有超過40萬(wàn)的胃癌新發(fā)病例[2]。進(jìn)展期胃癌預(yù)后很差，5年生存率僅20.00%～40.00%，而早期胃癌（early gas-

tric cancer，EGC）手術(shù)治療后5年生存率則高達(dá)90.00%[3]。因此，胃癌的早期診斷對(duì)于治療和預(yù)后尤為重要。然而在中國(guó)，EGC的診斷率只有2.00%～5.00%。雖然近年來(lái)上海有些醫(yī)院診斷率已經(jīng)達(dá)到了20.00%～28.00%，但仍顯著低于日本（＞80.00%）[4]。因此，迫切需要我國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師努力提高胃癌的早診率，減少漏診[5]。本文對(duì)本院2011年1月-2014年6月93例EGC及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）住院患者中的35例內(nèi)鏡漏診病例進(jìn)行總結(jié)，探討漏診原因。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2014年6月，本院共確診EGC及HGIN 93例，所有患者均為內(nèi)鏡下切除[內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）]或外科手術(shù)切除后病理組織學(xué)確診。確診前3個(gè)月內(nèi)在本院初次胃鏡檢查診斷為慢性胃炎、胃黏膜糜爛、胃潰瘍和胃息肉等良性疾病者，診斷大致正常者，或未見明顯異常者，列入胃鏡漏診組，共35例，總漏診率37.63%（35/93）。其中，男21例，女14例，平均59.3歲。35例漏診患者中，18例為第2次胃鏡活檢確診，并最終行外科手術(shù)，7例為EMR術(shù)后病理確診，3例為ESD術(shù)后確診，7例為第3次胃鏡檢查及活檢確診，并最終行外科手術(shù)。

1.2 檢查方法

本資料中，所有患者胃鏡檢查均采用奧林巴斯GIF-H260或GIF-Q260型，記錄檢查日期、結(jié)果和操作者。檢查前15 min口服二甲硅油，胃鏡進(jìn)入胃腔后以生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，吸凈黏液，可疑病變常規(guī)活檢，行病理組織學(xué)檢查。記錄病變部位、病變形態(tài)和活檢塊數(shù)。

內(nèi)鏡診斷根據(jù)巴黎淺表腫瘤性病變共識(shí)分型[6]，分為0-I型（息肉型）、0-Ⅱa型（淺表隆起型）、0-Ⅱb型（淺表平坦型）、0-Ⅱc型（淺表凹陷型）和0-Ⅲ型（潰瘍型）等，各型間又能組成多種不同的亞型，I+Ⅱa并入I型，Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa型，Ⅱc+Ⅱa并入Ⅱc型進(jìn)行分析。EGC及HGIN的病理診斷依據(jù)WHO2010消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病變部位與漏診

93例EGC或HGIN患者中，35例確診前3個(gè)月內(nèi)曾接受胃鏡檢查但診斷為良性疾病或大致正常，總漏診率為37.63%（35/93）。食管胃連接處漏診率61.11%（11/18）高于其他部位（24/75，32.00%）（χ2=9.22，P=0.008）。胃竇（8/35，22.86%）低于其他部位（27/58，46.55%）（χ2=12.06，P=0.003）。見表1。

表1 病變部位與EGC/HGIN的漏診

2.2 內(nèi)鏡醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)與漏診

93例患者中，低年資醫(yī)師（≤3年內(nèi)鏡臨床操作經(jīng)驗(yàn)）操作57例，檢出31例，漏診26例，漏診率45.61%，高年資內(nèi)鏡醫(yī)師（＞3年內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)）操作36例，檢出27例，漏診9例，漏診率25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（χ2=6.62，P=0.013）。見表2。

表2 內(nèi)鏡醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)與EGC/HGIN的漏診

2.3 病變形態(tài)與漏診

35例漏診病例中，0-I型、0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅲ型分別為1、3、4、24和3例，0-Ⅱc型（24/43，55.81%）（χ2=11.25，P=0.011）及0-Ⅱb型病變漏診率（4/10，40.00%）（χ2=10.03，P=0.017）明顯高于其他類型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，0-Ⅱc型和0-Ⅱb型病變漏診率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.37，P=0.471）。見表3。

2.4 活檢塊數(shù)與漏診

35例漏診病例中，23例僅活檢了1～3塊標(biāo)本，漏診率在50.00%以上，12例活檢了4塊，漏診率22.22%（12/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.84，P= 0.006）。但活檢塊數(shù)為1、2或3塊漏診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.53，P=0.163）。見表4。

表3 病變形態(tài)與EGC/HGIN的漏診

表4 活檢數(shù)量與EGC/HGIN的漏診

3 討論

在東亞國(guó)家包括中國(guó)、日本，胃癌的患病率大約為30/10萬(wàn)[1]，中國(guó)有些地區(qū)甚至高達(dá)100/10萬(wàn)[8]。日本每年都有大規(guī)模的無(wú)癥狀人群胃癌內(nèi)鏡篩查，檢出的胃癌中超過80.00%為早期胃癌，而我國(guó)EGC檢出率遠(yuǎn)低于日本[4]。如何在內(nèi)鏡實(shí)踐中避免EGC漏診尤為重要。筆者發(fā)現(xiàn)病變部位、內(nèi)鏡醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)、病變形態(tài)和活檢數(shù)量都是影響EGC漏診的因素。

EGC發(fā)生在胃賁門或胃體，尤其是小彎側(cè)或后壁，通常容易忽視[9]。本研究也證實(shí)，胃食管連接處近胃?jìng)?cè)早癌漏診率明顯高于其他部位。由于賁門解剖結(jié)構(gòu)的原因，內(nèi)鏡在退鏡或倒鏡時(shí)，此部位的癌灶通常很難被發(fā)現(xiàn)。這就需要內(nèi)鏡醫(yī)師檢查時(shí)仔細(xì)觀察胃底近賁門處黏膜細(xì)微的形態(tài)改變，不能退鏡太快。另一方面，倒鏡時(shí)為了避免鏡身遮擋從鏡身兩側(cè)反復(fù)觀察很有必要。與其他部位相比，胃竇更容易暴露，漏診率低，但仍有大約15.00%的漏診率。因此，內(nèi)鏡檢查時(shí)每一個(gè)部位都要認(rèn)真仔細(xì)全面觀察，尤其是對(duì)賁門小彎及胃底、胃體小彎、胃體后壁與大彎側(cè)皺襞作全方位的暴露性觀察，全面仔細(xì)觀察黏膜征象，尤其色澤差異應(yīng)作局部區(qū)域?qū)Ρ扔^察，尋找細(xì)微變化并仔細(xì)評(píng)估胃壁蠕動(dòng)變形度。

筆者還注意到EGC的漏診率與內(nèi)鏡醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。HOSOKAWA等[9]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡臨床操作經(jīng)驗(yàn)10年以下的醫(yī)師胃癌漏診率為32.40%，而10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)者漏診率僅為19.50%（P＜0.01）。在許多基層醫(yī)院，EGC漏診的最主要原因是胃鏡操作者缺乏對(duì)胃癌形態(tài)表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，以致識(shí)別能力不足而導(dǎo)致漏診。本研究中，有些病變被誤診為糜爛性胃炎。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師需在EGC的診斷方面不斷強(qiáng)化訓(xùn)練，接受EGC診斷系統(tǒng)培訓(xùn)，提高EGC的識(shí)別能力。

內(nèi)鏡下病變形態(tài)也是影響EGC漏診的原因。日本檢出的EGC中以凹陷型EGC（即Ⅱc型和Ⅲ型）最為多見，約占EGC的70.00%～80.00%，單純0-Ⅱc型病灶約占60.00%～70.00%，而0-Ⅱa型所占比例不足20.00%。本研究亦顯示Ⅱc型和Ⅲ型凹陷型EGC最多見（62/93，66.67%），且Ⅱc型和Ⅱb型更容易漏診。因此，內(nèi)鏡檢查中，但凡黏膜出現(xiàn)異常的糜爛、紅暈、褪色或黏膜皺襞突然變平、凹陷、糾集、僵直、邊界不規(guī)則和治療后不愈或愈合不良的潰瘍者，均需考慮EGC。

活檢數(shù)量同樣影響漏診率?；顧z塊數(shù)≥4塊，漏診率明顯低于活檢少于4塊的[10]。內(nèi)鏡下正確取材對(duì)提高早期胃癌診斷率十分關(guān)鍵。活組織檢查取材要取準(zhǔn)、取多和取深。胃鏡下病灶活檢取材數(shù)量偏少，或取材偏離癌組織集聚處，均可導(dǎo)致未取到癌組織而誤診為良性病變，甚至因?yàn)橐淮位罱M織檢查陽(yáng)性率不高，可疑病灶需要重復(fù)多次胃鏡并取活檢。

本研究中，所有病例僅行常規(guī)白光胃鏡檢查，未行色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡或內(nèi)鏡窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查，因?yàn)檫@些新技術(shù)在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未普遍開展。如果加上這些新的診斷技術(shù)，結(jié)果會(huì)更理想[11]。此外，靶向活檢能否提高EGC和HGIN的診斷率尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，有很多因素是導(dǎo)致EGC漏診的原因。內(nèi)鏡醫(yī)師避免漏診最關(guān)鍵的是必須認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病例[12]。胃鏡檢查中規(guī)范化操作，做到謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎，細(xì)致再細(xì)致。提高常規(guī)內(nèi)鏡下的識(shí)別技能，發(fā)現(xiàn)更多可疑病灶，提高定性診斷的能力，是內(nèi)鏡醫(yī)師真正的工作重心所在。良好的術(shù)前準(zhǔn)備、應(yīng)用西甲硅油及糜蛋白酶混合液等祛泡劑祛黏液劑和術(shù)中盡可能地吸去黏液以確保胃鏡下視野清晰，對(duì)檢出EGC至關(guān)重要。適當(dāng)?shù)淖夂臀鼩鈱?duì)避免遺漏病灶非常重要，但其常未能得到應(yīng)有的重視。對(duì)可疑病例，盡可能多地取活檢。凡遇黏膜粗糙不平、發(fā)紅、紅斑、淺小糜爛、潰瘍及小結(jié)節(jié)樣增生等（尤其是孤立性病灶），均應(yīng)常規(guī)活組織檢查。胃鏡形態(tài)學(xué)酷似良性病變患

者，仍需在病灶區(qū)域做常規(guī)多處活組織檢查。胃鏡檢查加活組織檢查可大大降低對(duì)EGC的漏診率，提高EGC診斷率[13]。有條件的醫(yī)院可積極開展色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和內(nèi)鏡窄帶成像等新的診斷技術(shù)，提高胃癌檢出率。此外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床定期隨訪復(fù)查制度，尤其加強(qiáng)癌前病變的隨診，并對(duì)各次檢查結(jié)果進(jìn)行前后對(duì)比。

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（吳靜 編輯）

Causes of missed diagnosis of early gastric cancer or highgrade intraepithelial neoplasia by endoscopy*

Shu-hong CHENG,Zhi-jian ZHANG,Lei-lei ZHAN,Meng-jun CHEN, Miao-xing HUANG,Yong-qiang LIANG,Ming-fu XU
(Department of Endoscopic Center,Dongguan People's Hospital, Dongguan,Guangdong 523000,P.R.China)

【Objective】To investigate the causes of missed diagnosis of early gastric cancer(EGC)or high-grade intraepithelial neoplasia(HGIN)by endoscopy.【Methods】The present study summarizes 35 missed cases during endoscopy among 93 cases of EGC/HGIN from January 2011 to June 2014.The correlation between lesion locations, endoscopic morphology of cancerous sites,training level of the examiners,pathological biopsies,and missed diagnosis was analyzed.【Results】Thirty five cases(37.63%)were missed among the 93 cases of EGC/HGIN.The rate of missed EGC in the gastroesophageal junction was significantly higher than at other sites.In contrast,the rate of missed EGC/HGIN in the gastric antrum was lower than at other sites.The missed diagnosis rates of 0-Ⅱc and 0-Ⅱb were higher than that of other endoscopic morphology.Junior endoscopists who had been trained less than three years were more prone to not diagnosing EGC than those trained more than three years.When the number of biopsies was less than four,the rate of missed diagnosis was higher than when the number of biopsies was not less than four.In addition,there was no significant difference in the rate of missed diagnosis in patients with 1～3 biopsy specimens.【Conclusion】To reduce the rate of missed diagnosis,endoscopists should have a clear understanding of the anatomical characteristics of the esophagus/stomach and morphological diversity of EGC/HGIN.Endoscopic identification of early lesions increases with the increasing number of biopsies and careful observation.

missed diagnosis;early gastric cancer;high-grade intraepithelial neoplasia;endoscopic diagnosis; biopsies

1007-1989（2015）09-0919-04

R735.2

A

2014-09-11

2014年?yáng)|莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：201410515000290）