李真，孟婕，胡成平，潘頻華，楊華平，曹立明，蘇曉麗

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸科，湖南長(zhǎng)沙410008）

·論著·

412例胸膜疾病胸腔鏡下的表現(xiàn)與診斷分析*

李真，孟婕，胡成平，潘頻華，楊華平，曹立明，蘇曉麗

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸科，湖南長(zhǎng)沙410008）

目的分析不明原因胸腔積液在內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)及病理診斷。方法回顧性分析該院412例不明原因胸腔積液進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果，評(píng)價(jià)手術(shù)安全性。結(jié)果確診惡性腫瘤176例，惡性胸膜間皮瘤47例，結(jié)核性胸膜炎104例，慢性炎癥39例，確診率88.8%。惡性腫瘤主要表現(xiàn)為菜花樣、葡萄串樣結(jié)節(jié)或腫塊。結(jié)核主要為胸膜彌漫性充血腫脹及粟粒樣結(jié)節(jié)，亦可見(jiàn)干酪樣壞死。1例發(fā)生胸膜反應(yīng)，1例術(shù)中血壓下降，經(jīng)處理均恢復(fù)正常。結(jié)論腫瘤與結(jié)核胸膜病變?cè)谛厍荤R下表現(xiàn)有差異，不同病理類(lèi)型腫瘤胸腔鏡下表現(xiàn)無(wú)差異；內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸膜疾病診斷中具有確診率高、安全及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)科胸腔鏡檢查；胸腔積液；鏡下表現(xiàn)；診斷；安全性

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的胸膜疾病，其發(fā)生原因眾多。在我國(guó)，最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤。隨著內(nèi)科胸腔鏡檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用，內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)被越來(lái)越多地用于診斷胸膜和部分肺部疾病，并可實(shí)施胸膜粘連術(shù)[1]。借助胸腔鏡，內(nèi)科醫(yī)師可以直接觀察胸膜腔及胸膜病變情況，并可對(duì)病灶進(jìn)行多部位活檢，從而更深入、準(zhǔn)確地了解胸腔積液的病因。相對(duì)于傳統(tǒng)胸腔穿刺和胸膜盲檢，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有顯著優(yōu)勢(shì)：文獻(xiàn)表明，內(nèi)科胸腔鏡檢查陽(yáng)性確診率約85.0%～95.0%[2-3]，遠(yuǎn)高于胸膜盲檢的確診率30.8%～76.0%[4]。內(nèi)科胸腔鏡用于不明原因胸腔積液的診治，可一次性抽凈胸腔積液，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙，促進(jìn)滲出吸收；快速排除胸腔積液，消除對(duì)胸膜的刺激，避免

引起胸膜肥厚[5]。此外，對(duì)于一些孤立性胸膜轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病等，其診斷的準(zhǔn)確性要顯著高于常規(guī)胸腔穿刺和閉式胸膜活檢術(shù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湘雅醫(yī)院2005年5月-2014年10月412例不明原因胸腔積液患者胸腔鏡檢查的鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果，評(píng)價(jià)手術(shù)安全性。這些患者均為經(jīng)過(guò)胸部X線、胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水常規(guī)生化、脫落細(xì)胞學(xué)或超聲介導(dǎo)胸膜穿刺活檢等一系列檢查仍不能明確診斷的胸腔積液患者。其中，男250例，女162例；年齡17～82歲，中位年齡54歲。412例患者中右側(cè)胸腔積液193例，左側(cè)胸腔積液162例，雙側(cè)胸腔積液57例。胸水常規(guī)、生化示所選患者胸水均為滲出性。其中，黃色或草綠色胸水209例，血性胸水190例，乳糜樣胸水8例，化膿性胸水5例。

1.2 胸腔鏡檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備FUJINON（富士能）EB-250T型電子胸腔鏡，胸壁穿刺套管（Trocar）為專(zhuān)用軟性外套管（Olympus MAJ-1058，8 mm內(nèi)徑），針芯尖端呈圓錐型，便于插入胸腔，套管不封閉，空氣可以通過(guò)套管自由進(jìn)入胸腔。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功能、胸部CT及胸部B超等。必要時(shí)做肺功能、心臟彩超或血?dú)夥治龅取?/p>

胸腔鏡檢查前行胸腔B超檢查了解胸腔積液情況并定位穿刺點(diǎn)，術(shù)前數(shù)小時(shí)行胸腔穿刺術(shù)，抽胸水后緩慢注入等量或少于胸水量的氣體入胸腔，一般500～600 ml，建立人工氣胸，必要時(shí)拍胸片了解人工氣胸情況，選擇最佳插鏡點(diǎn)。術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射杜冷丁50 mg，咳嗽患者應(yīng)口服可待因片30 mg，建立靜脈通道，吸氧，予心電、血氧飽和度、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)。

1.2.3 操作步驟患者取健側(cè)臥位，選擇患側(cè)腋前線至腋后線第5～7肋間為插鏡點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，用2%利多卡因10～20 ml逐層局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜，鋪無(wú)菌巾，切開(kāi)皮膚1.0～1.5 cm，用止血鉗逐層鈍性分離胸壁組織至壁層胸膜，將Trocar套管沿肋骨上緣垂直刺入，至有突破感時(shí)退出內(nèi)芯，沿Trocar套管插入胸腔鏡，緩慢、間斷地抽吸盡胸腔內(nèi)積液?？刂菩厍荤R，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序依次觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周?chē)啬?，并?duì)可疑病變壁層胸膜進(jìn)行多部位活檢，活檢時(shí)避開(kāi)血管，一般鉗取組織5～10塊送病理組織學(xué)檢查。術(shù)畢退出Trocar套管，原位置入胸腔引流管接閉式引流瓶，引流胸腔內(nèi)氣體及殘余液體，切口縫合2針并固定引流管。術(shù)中密切觀察神志變化并監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度。

術(shù)后觀察48 h，予吸氧，心電監(jiān)護(hù)、氧飽和監(jiān)測(cè)。術(shù)后1 d行胸部X線檢查了解胸腔內(nèi)引流管位置及有無(wú)氣胸。若無(wú)氣胸且自引流管引流出液體量小于100 ml/24 h，即可拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組間數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病因診斷

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢行病理組織學(xué)檢查，最終有366例患者確診，46例患者未能獲得明確診斷，陽(yáng)性確診率88.8%。確診惡性腫瘤并胸膜轉(zhuǎn)移176例（肺腺癌115例，肺鱗癌18例，肺小細(xì)胞癌7例，肺腺鱗癌3例，乳腺癌轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌轉(zhuǎn)移1例，淋巴瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，滑膜肉瘤1例，分型不清27例）、胸膜間皮瘤47例、結(jié)核性胸膜炎104例和慢性炎癥39例。

2.2 鏡下表現(xiàn)

2.2.1 胸膜轉(zhuǎn)移癌病變可位于各部位胸膜。176例惡性腫瘤并胸膜轉(zhuǎn)移中76例（43.2%）患者鏡下可見(jiàn)胸膜增厚，表面粗糙且凹凸不平，見(jiàn)附圖A，并可見(jiàn)黑色素或纖維素沉著，組織松脆，易活檢，鉗夾易出血。152/176例（86.4%）胸膜表面結(jié)節(jié)形成。其中，127/152例（83.5%）為多發(fā)散在大小不等結(jié)節(jié)，部分融合成腫塊樣突起，12/152例（7.9%）為彌漫性小結(jié)節(jié)，13/152例（8.6%）為孤立性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)表面不光滑，多呈菜花樣、葡萄串樣及乳頭狀，見(jiàn)附圖B，可見(jiàn)灰白色壞死或呈魚(yú)肉樣改變。

2.2.2 胸膜間皮瘤胸水量大，多為黏稠血性，鏡下見(jiàn)病變多位于壁層胸膜或橫膈附近。47例胸膜間皮瘤患者中，1/47例（2.1%）鏡下表現(xiàn)胸膜無(wú)明顯異常，34/47例（72.3%）胸膜可見(jiàn)斑塊樣或彌漫性充血增厚，可見(jiàn)大量纖維素沉著呈膜狀包裹胸膜或花斑樣沉積，質(zhì)地韌，不易鉗取，活檢出血少。42/47例（89.4%）患者胸膜表面可見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫塊形成。其中，29/42例（69.1%）為大小不等的結(jié)節(jié)和腫塊，見(jiàn)附圖

C，表面不光滑，多呈菜花樣及葡萄串樣，偶見(jiàn)壞死；8/42例（19.0%）為彌漫性顆粒樣小結(jié)節(jié)，5/42例（11.9%）為孤立性較大腫塊，可帶蒂或呈球形。

2.2.3 結(jié)核性胸膜炎病變多位于肋脊溝或橫膈附近。104例結(jié)核性胸膜炎患者中72/104例（69.2%）鏡下可見(jiàn)胸膜彌漫性充血腫脹或增厚，多數(shù)表面不光滑，并可見(jiàn)纖維沉著呈花斑樣改變。77/104例（74.0%）胸膜表面可見(jiàn)結(jié)節(jié)突起。其中，30/77例（39.0%）為散在多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，較少融合，44/77例（57.1%）為彌漫性粟粒樣或沙粒樣小結(jié)節(jié)，見(jiàn)附圖D，3/77例（3.9%）為孤立性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)表面可見(jiàn)干酪樣或白色壞死，見(jiàn)附圖E，少數(shù)病例可見(jiàn)肉芽樣突起。

2.2.4 粘連帶患者胸腔均可見(jiàn)粘連帶形成，可呈條索樣、膜狀、網(wǎng)格狀粘連于臟層及壁層胸膜，部分將胸膜腔分隔，包裹，見(jiàn)附圖F。

3種不同病理類(lèi)型所致胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)數(shù)據(jù)分析結(jié)果見(jiàn)附表。

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥所有患者在打開(kāi)胸腔時(shí)與活檢后均有數(shù)毫升少量出血，可自行止血，不影響手術(shù)繼續(xù)，沒(méi)有因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致檢查不成功的病例；12例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，多為竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速，可自行緩解；部分患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，考慮與胸膜牽拉或疼痛刺激有關(guān)，且這部分患者大都合并高血壓，可經(jīng)吸氧、心理疏導(dǎo)或含服尼群地平緩解。1例患者在術(shù)前人工氣胸過(guò)程中，突然出現(xiàn)大汗淋漓，皮膚濕冷，意識(shí)模糊，考慮胸膜反應(yīng)，立即停止胸腔注氣，予吸氧、地塞米松和補(bǔ)液等處理后，患者意識(shí)恢復(fù)，癥狀消失后手術(shù)繼續(xù)。1例術(shù)中血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液等處理恢復(fù)正常手術(shù)繼續(xù)，考慮胸膜反應(yīng)所致。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為疼痛，多由引流管刺激引起，引流管拔除后疼痛可緩解；少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，均可自行吸收，無(wú)需特殊處理；少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，予積極處理后可緩解；部分患者術(shù)后發(fā)熱（考慮醫(yī)院獲得性感染可能），抗感染治療后發(fā)熱緩解。未發(fā)生空氣栓塞、胸腔鏡進(jìn)入腹腔等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，尚有15例（未統(tǒng)計(jì)入本文412例中）患者切開(kāi)皮膚插入Trocar套管后，因手術(shù)部位胸膜粘連無(wú)法插入胸腔鏡，致使手術(shù)未能成功。

附表 不同病理類(lèi)型胸腔鏡下表現(xiàn)

附圖 胸腔鏡下各種表型

3 討論

胸腔積液是呼吸科常見(jiàn)疾病之一，常用的診斷方法有胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及經(jīng)皮胸膜穿刺活檢等。但經(jīng)這些方法后大約仍有20.0%～25.0%的患者無(wú)法確診[6-7]。內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)微創(chuàng)性侵入性操作技術(shù)，使臨床醫(yī)師可以在直視條件下對(duì)胸膜進(jìn)行全方位檢查，同時(shí)對(duì)可疑病灶行多部位活檢，大大提高了胸腔積液的診斷率。本院進(jìn)行胸腔鏡檢查的患者，陽(yáng)性確診率達(dá)88.8%。其中，惡性腫瘤（包括轉(zhuǎn)移性胸膜癌和胸膜間皮瘤）占60.9%（223/366），結(jié)核性胸膜炎占28.4%（104/366）。在我國(guó)，胸腔積液最常見(jiàn)原因仍為結(jié)核性胸膜炎[8]，本文中病理確診惡性腫瘤所占比例高于結(jié)核性胸膜炎，可能與病例選擇有關(guān)。結(jié)核與腫瘤是我國(guó)胸腔積液的主要病因，在排除惡性腫瘤的前提下，可予診斷性抗結(jié)核治療[9]。

本研究顯示：惡性腫瘤胸水仍以血性為主（69.3%），結(jié)核性胸膜炎胸水多為黃色或草綠色（84.6%），2例為乳糜樣胸水。乳糜樣胸水較少見(jiàn)，其病因多與創(chuàng)傷或手術(shù)致胸導(dǎo)管破裂有關(guān)，部分患者為非創(chuàng)傷性原因引起[10]，文獻(xiàn)報(bào)道非創(chuàng)傷性乳糜胸約50.0%由惡性腫瘤引起[11]。

轉(zhuǎn)移性胸膜癌患者約86.4%（152/176）伴多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)，且以大小不均一的結(jié)節(jié)腫塊為主（127/152），表面不光滑，多呈菜花樣、乳頭樣及葡萄串樣改變。惡性胸膜間皮瘤89.4%（42/47）可見(jiàn)胸膜結(jié)節(jié)，其中大小不均一結(jié)節(jié)占69.1%（29/42）。結(jié)核性胸膜炎約74.0%（77/104）伴胸膜結(jié)節(jié)，其中粟粒樣小結(jié)節(jié)最常見(jiàn)（57.1%）。轉(zhuǎn)移性胸膜癌與胸膜間皮瘤所致的惡性胸膜炎，胸腔鏡下的表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而結(jié)核性胸膜炎與胸膜轉(zhuǎn)移癌、胸膜間皮瘤所致的胸膜炎，胸腔鏡下表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)不同病理類(lèi)型及不同組織來(lái)源惡性腫瘤所致胸膜炎表現(xiàn)在鏡下無(wú)明顯差異，而惡性腫瘤所致胸膜炎與結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)有差異。

本院內(nèi)科胸腔鏡檢查確診率可達(dá)88.8%，但仍有約11.2%疑難性胸腔積液患者經(jīng)胸腔鏡活檢病理檢查仍未能得出明確診斷，對(duì)于這部分患者，可在患者及家屬同意情況下再次行胸腔鏡檢查并盡可能多部位取材活檢。39/412例（9.5%）患者病理診斷結(jié)果為慢性炎癥，此類(lèi)患者也建議再次行內(nèi)科胸腔鏡檢查，若多次活檢結(jié)果均為慢性炎癥，則考慮為特發(fā)性胸腔積液。27/412（6.5%）患者病理檢查雖確診惡性腫瘤但分型不清，無(wú)法明確腫瘤來(lái)源及類(lèi)型，部分患者因所取組織過(guò)少，無(wú)法行免疫組化，有必要再次活檢行免疫組化檢查或全身PET-CT等檢查進(jìn)一步明確腫瘤來(lái)源及組織分型，以指導(dǎo)下一步治療。

內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥主要為術(shù)后有胸痛，其次有復(fù)張性肺水腫、發(fā)熱、皮下氣腫、空氣栓塞、胸膜反應(yīng)、心律失常、出血和惡性腫瘤胸壁定植等，但總體發(fā)生率低[5]。本研究412行胸腔鏡檢查的患者部分出現(xiàn)一過(guò)性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變，可能與胸膜牽拉及患者本身合并心血管疾病有關(guān)；術(shù)后疼痛常見(jiàn)，均較輕微，少數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫、皮下氣腫、發(fā)熱等不適，無(wú)大量出血和空氣栓塞病例，亦無(wú)死亡病例。

內(nèi)科胸腔鏡檢查是一項(xiàng)安全性高、創(chuàng)傷小、確診率高的侵入性微創(chuàng)操作技術(shù)，能顯著提高不明原因胸膜疾病的診斷率。

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（吳靜 編輯）

Manifestations and diagnostic analysis of 412 cases of thoracoscopic pleural disease*

Zhen LI,Jie MENG,Cheng-ping HU,Pin-hua PAN,Hua-ping YANG,Li-ming CAO,Xiao-li SU
(Department of Respiration,Xiangya Hospital of Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To evaluate the clinical application of medical thoracoscopy for the diagnosis of unknown origin pleural effusion.【Methods】A retrospective review of 412 patients undergoing a thoracoscopic operation was performed.【Results】Through histopathological examination,176 malignant tumor with pleural matastasis,47 malignant mesothelioma,104 tuberculous pleurisy,and 39 chronic inflammation were definitely diagnosed,the diagnostic rate of biopsy was 88.3%.Malignant tumor displayed nodules or masses with different size like cauliflower or grape bunch;while tuberculous pleurisy always appeared as diffused pleural congestion and edema,with wide distribution of small miliary nodules,caseous necrosis might be seen.One patient had pleural reaction during the process of injecting gas into thoracic space,1 patient's blood pressure fell down because of pleural reaction.【Conclusion】Medical thoracoscopy with pleural biopsy is a relatively safe method with high diagnostic rate for pleural effusion of unknown origin.

medical thoracoscopy;pleural effusion;endoscopic manifestation;diagnosis;security

1007-1989（2015）09-0897-04

R561

A

2015-03-08

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金（No：81200048）；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No：81470255）

孟婕，E-mail：mengjie@csu.edu.cn