盛斌，劉向陽(yáng)，黃象望，肖晟，向鐵城，張毅，劉宏哲，常磊，劉斌，彭帥

（湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南長(zhǎng)沙410005）

腹腔鏡經(jīng)腹膜或腹膜后治療腰椎間盤疾病手術(shù)入路的解剖學(xué)研究*

盛斌，劉向陽(yáng)，黃象望，肖晟，向鐵城，張毅，劉宏哲，常磊，劉斌，彭帥

（湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南長(zhǎng)沙410005）

目的探討在腹腔鏡下經(jīng)腹膜或腹膜后治療腰椎間盤疾病的可行性及安全有效入路。方法解剖10例成人尸體標(biāo)本（男女各5例），對(duì)腰椎前主要的血管等解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)記錄。同時(shí)取20只家豬，分為腹腔鏡下經(jīng)腹膜和腹膜后入路兩組，給予不同治療，比較兩種入路的有效性和安全性。結(jié)果通過(guò)解剖尸體發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈的分叉點(diǎn)相對(duì)變異較多，而髂總靜脈的匯合點(diǎn)則相對(duì)穩(wěn)定；女性腹主動(dòng)脈分叉角度大于男性，分別為（59.0±1.6）°和（54.9±2.1）°；在髂總靜脈匯合角度上，女性和男性為（64.9±1.8）°和（61.4±1.9）°；腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)與L5椎體下緣的距離分別為男性（3.5±0.8）cm，女性（3.6±0.7）cm；髂總靜脈匯合點(diǎn)與L5椎體下緣的距離分別為男性（2.2±0.6）cm，女性（2.4±0.4）cm；L5/S1椎間隙手術(shù)窗大小分別為男性（3.7±1.2）cm，女性為（3.4±0.8）cm。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)腹膜入路顯露L6/S1較為滿意，而顯露L2～L5選擇腹膜后入路較為滿意。結(jié)論使用腹腔鏡技術(shù)對(duì)椎間盤疾病進(jìn)行治療是可行的，要依據(jù)不同的椎間盤節(jié)段合理選用經(jīng)腹膜或腹膜后入路。

腹腔鏡；椎間盤；解剖；手術(shù)入路

自1991年OBENCHAIN[1-2]成功的完成了1例腹腔鏡下椎間盤切除手術(shù)后，關(guān)于此類手術(shù)的報(bào)道日益增多。在腹腔鏡下進(jìn)行椎間盤手術(shù)與常規(guī)的開放性手術(shù)不同，此手術(shù)需要腔鏡脊柱手術(shù)器械的輔助，并且其手術(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜。因此，對(duì)施術(shù)人的要求更加嚴(yán)格，需要投入大量的時(shí)間對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行學(xué)習(xí)、適應(yīng)和對(duì)手術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)上的積累。有鑒于此，腹腔鏡治療椎間盤手術(shù)在進(jìn)入臨床使用前，要求施術(shù)人員必須通過(guò)尸體解剖和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)熟悉此手術(shù)的特性，從而較為熟練地掌握施術(shù)的技巧。本次研究通過(guò)對(duì)10例尸體標(biāo)本的解剖學(xué)研究和動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步研究在腹腔鏡下進(jìn)行腰椎間盤疾病治療的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 腰椎附近血管的解剖學(xué)研究

10例經(jīng)過(guò)防腐處理后的尸體（男女各5例），所有尸體在生前均無(wú)血管疾病及脊柱畸形。按照BULLOUGH等[3]在報(bào)道中所敘述的方法，先將位于腹腔內(nèi)的臟器全部移開，以便將腰椎體附近的血管全部暴露，對(duì)下腰椎區(qū)域的大血管、椎體及兩者之間的局部解剖關(guān)系進(jìn)行觀察。腹主動(dòng)脈交叉點(diǎn)和髂總靜脈交匯點(diǎn)與腰椎的具體位置需要詳細(xì)的記錄。對(duì)腹主動(dòng)脈分叉角度、髂總靜脈的匯合角度進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)此兩個(gè)分叉點(diǎn)到L5椎體下緣和L5/S1椎間隙手術(shù)窗口的大小進(jìn)行測(cè)量。

1.2 動(dòng)物研究

將20只家豬（雌雄各10只）隨機(jī)分為經(jīng)腹膜入路組和經(jīng)腹膜后入路組。再將每組隨機(jī)均分為顯露L6/S1和顯露L2～L5兩組。實(shí)驗(yàn)對(duì)象在進(jìn)行手術(shù)前均采用腹腔注射苯巴比妥進(jìn)行麻醉（1 mg/kg）。

1.3 手術(shù)過(guò)程

1.3.1 經(jīng)腹膜入路組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物全身麻醉后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用臀高頭低的仰臥體位，離臍孔頭1 cm處做10 mm切口，并將腹部皮膚提起，置入10 mm穿刺器，作為光學(xué)鏡的觀察孔使用。向腹腔中通入二氧化碳，并維持體內(nèi)氣壓在12～14 mmHg。在形成滿意的氣腹后，通過(guò)監(jiān)視系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行腹腔結(jié)構(gòu)觀察，找出合適位置做5 mm切口以置入5 mm穿刺器。對(duì)采取腹腔暴露L6/S1的5只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用電凝剪，在髂總動(dòng)靜脈的匯合處將腹膜提起后剪開，使兩側(cè)得以分開，便可將L6/S1椎間盤及骶骨及其周圍組織暴露，使周圍組織分離，從而達(dá)到暴露L6/S1椎間盤以及暴露骶骨的目的。在插入克氏針時(shí)，需由電視X光機(jī)對(duì)其進(jìn)行位置確認(rèn)。其余5只暴露L2～L5的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，在分離腹膜前與前一組操作一致。本組是使用電凝剪將腹主動(dòng)脈和下腔靜脈分叉處將其剪開。由于本組暴露位點(diǎn)處肌肉和血管較為復(fù)雜，分離較難，尤以L4以上椎體最為明顯（受到腎血管的影響而無(wú)法完全暴露）。

1.3.2 經(jīng)腹膜后入路組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物全身麻醉后，采用右臥體位，在肋脊角4 cm處將皮膚切開，用手將肌肉和筋膜分離，在腹膜后間隙中置入10 mm穿刺器，注入250～500 ml生理鹽水將其撐開，腹膜推開后將生理鹽水抽出，插入鏡頭，保持氣壓在8～10 mmHg。在腹腔鏡的監(jiān)控下植入5 mm穿刺器。L2～L5暴露的5只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，可在腰大肌與腹主動(dòng)脈之間進(jìn)行分離，無(wú)需結(jié)扎，即可使L2～L5的椎體及椎間盤得到滿意的暴露。其余5只暴露L6/S1的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，在分離時(shí)需要左側(cè)髂腰血管分支結(jié)扎，并將其向右牽開，從而使L6/S1得以暴露。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析（One-way analysis of variance，ANOVA），采用LSD法進(jìn)行兩組間對(duì)比（least-significance difference）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 尸體解剖檢測(cè)結(jié)果

男女在腹主動(dòng)脈分叉角度、髂總靜脈匯合角度、腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)到L5椎體下緣的距離、髂總靜脈匯合點(diǎn)到L5椎體下緣距離以及L5/S1椎間隙手術(shù)窗大小上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果

所有20只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均未發(fā)生因器械或操作而引起的并發(fā)癥，對(duì)于L2～L5的治療手術(shù)中，經(jīng)腹膜后入路在手術(shù)時(shí)間（56.4±6.7）min和出血量（68.7±15.6）ml上明顯優(yōu)于經(jīng)腹膜入路[（75.9±12.4）min、（112.6±24.6）ml]，而對(duì)于L6/S1則相反，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 尸體解剖檢測(cè)數(shù)據(jù)（±s）

表1 尸體解剖檢測(cè)數(shù)據(jù)（±s）

類別男（n=5）女（n=5）腹主動(dòng)脈分叉角度/（°）54.9±2.159.0±1.6髂總靜脈匯合角度/（°）61.4±1.964.9±1.8腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)與L5椎體下緣的距離/cm3.5±0.83.6±0.7髂總靜脈匯合點(diǎn)與L5椎體下緣的距離/cm2.2±0.62.4±0.4 L5/S1椎間隙手術(shù)窗大小/cm3.7±1.23.4±0.8

表2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果（n=20，±s）

表2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果（n=20，±s）

注：?與經(jīng)腹膜入路相比，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01

組別/min手術(shù)時(shí)間/min出血量/ ml經(jīng)腹膜入路75.9±12.4 112.6±24.654.2±7.141.5±7.9經(jīng)腹膜后入路56.4±6.7?68.7±15.6?86.4±10.9?104.6±9.8?L2～L5L6/S1手術(shù)時(shí)間出血量/ ml

3 討論

運(yùn)用腹腔鏡對(duì)腰椎間盤疾病進(jìn)行治療，有著創(chuàng)傷微小且恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4-5]，然而在使用的早期由于對(duì)脊椎部位血管的了解未完整，會(huì)造成大血管的損傷。有鑒于此，對(duì)腰椎前方血管的研究便成為了學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。借用現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，學(xué)者們對(duì)腰椎椎體前方的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了分析[6]，發(fā)現(xiàn)脊椎附近的大血管及其旁支血管組織的變異性很大，其中又以靜脈系統(tǒng)最為明顯。TRIBUS等[7]通過(guò)對(duì)35具尸體標(biāo)本的實(shí)體研究也得出了與上述相同的結(jié)果。在本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)靜脈匯合點(diǎn)相對(duì)穩(wěn)定，而動(dòng)脈匯合點(diǎn)的分布較為分散，可能與樣本量較?。╪ =10）有關(guān)。

近些年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在泌尿外科、胸外科和婦產(chǎn)科手術(shù)中得到了廣泛的使用[8-9]，由于其具有切口小、給患者造成的創(chuàng)傷小、對(duì)臟器生理功能的影響較小、患者在術(shù)后的恢復(fù)速度較快及術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)[10-11]，從而開始被脊柱外科醫(yī)師所青睞。然而胸腹部多有重要器官和血管的存在，手術(shù)要求相對(duì)較高，手術(shù)難度更大，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求也更加嚴(yán)格。因此，臨床應(yīng)用前的基礎(chǔ)研究尤為重要。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)豬的腹腔結(jié)構(gòu)以及腰椎的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和人體類似。因此，也成為腰椎手術(shù)的重要實(shí)驗(yàn)對(duì)象。

姚友生等[12]的報(bào)道中指出，使用腹腔后入路進(jìn)行治療有以下優(yōu)點(diǎn)：可以直接入路、對(duì)腹腔內(nèi)的臟器的損傷較小、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短及使用分離充氣擴(kuò)張器械較為容易等優(yōu)點(diǎn)。筆者在本研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：L2～L5的脊椎手術(shù)使用經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行治療，其對(duì)機(jī)體的損傷明顯要低于前入路，可能是由于L2～L5段的腹腔內(nèi)臟器相對(duì)較多，因而在手術(shù)中難免造成傷害而引起機(jī)體損傷。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，L6/S1段脊椎治療時(shí)，使用經(jīng)腹膜入路要優(yōu)于腹膜后入路。

綜上所述，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，由于不同節(jié)段腰椎間盤在解剖學(xué)上的特點(diǎn)，在進(jìn)行腹腔鏡治療椎間盤疾病時(shí)對(duì)入路的選擇尤為重要。醫(yī)師需要根據(jù)患者患病位置的不同而選擇不同的入路，從而減少對(duì)患者機(jī)體的傷害。然而由于本研究樣本量有限，具體各個(gè)椎間盤節(jié)段的解剖學(xué)特點(diǎn)仍有待于進(jìn)一步的研究。

[1]OBENCHAIS TG.Laparoscopic lumbar disectomy:case report[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(3):145-149.

[2]孟瑞霞,李寧.低流量異氟烷及七氟烷在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(12):67-69.

[3]BULLOUGH PG,BOSCHIE-ADJEI O.Atlass of human Spinal Discase[M].Phuladephpia:JB Lippincott,1988:2-3.

[4]唐勇,高粱斌,黃霖,等.腹膜后入路腹腔鏡下手術(shù)治療腰椎結(jié)核[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22(9):775-778.

[5]陳永利,孫巖,孫世潑.膽囊結(jié)石術(shù)前常規(guī)行磁共振膽胰管成像的必要性[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(6):93-96.

[6]劉列華,蘭陽(yáng)軍,周強(qiáng),等.腰椎椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定的椎前大血管解剖學(xué)研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(6):593-595.

[7]TRIBUSCB,BELANGERT.Thevasculaanatomicanterior to the L5/S1disc space[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(11): 1205-1208.

[8]艾星,賈卓敏,高峰,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的初步體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(2):645-647.

[9]SHIOZAKI A,FUJIWARA H,KONISHI H,et al.Continuous dissectionoftheposterior mediastinalandabdominallymph nodes using a laparoscopic transhiatal approach for esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2014,41(12):1994-1996.

[10]BABLEKOSGD,MICHAELIDESSA,ANALITISA,etal. Comparative changes in tissue oxygenation between laparoscopic and open cholecystectomy[J].J Clin Med Res,2015,7(4):232-241.

[11]SOHN M,HOFFMANN M,HOCHREIN A,et al.Laparoscopic appendectomy is safe:influence of appendectomy technique on surgical-site infections and intra-abdominal abscesses[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(3):e90-e94.

[12]姚友生,黃健,許可慰,等.經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)的比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):587-589.

（張立芳 編輯）

Anatomical studies of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion*

Bin SHENG,Xiang-yang LIU,Xiang-wang HUANG,Sheng XIAO,Tie-cheng XIANG,Yi ZHANG,Hong-zhe LIU,Lei CHANG,Bin LIU,Shuai PENG
(Department of Spine Surgery,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To explore the feasibility and safety of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion.【Methods】Ten cases of adult cadavers were dissected (five cases each for men and women),anterior major blood vessels and other anatomical lumbar parameters were recorded in detail;at the same time 20 pigs were taken and divided into intraperitoneal approach and retroperitoneal approach groups,different treatment methods were given,and the effectiveness and safety of the two approaches were compared.【Results】The autopsy result showed that the bifurcation of the abdominal aorta was relatively more variational,the confluence of the common iliac vein was relatively stable;the abdominal aortic bifurcation angle of women was lager than that of men,which were(59.0±1.6)°and(54.9±2.1)°respectively.In the perspective of the common iliac vein confluence,women and men were(64.9±1.8)°and(61.4±1.9)°;the distance from aortic bifurcation point to the lower edge of the L5vertebral body was(3.5±0.8)cm for males and(3.6±0.7)cm for females,respectively;the distance from the confluence point of common iliac vein to the lower edge of L5vertebra was(2.2±0.6)cm for males and(2.4±0.4)cm for females;the width of the operation window of L5/S1disc was(3.7±1.2)cm for males and(3.4±0.8)cm for females.Animal experiments showed transperitoneal approach for L6/S1and retroperitoneal approach for L2～L5were satisfactory.【Conclusion】Treatment of lumbar vertebral disc protrusion by laparoscopic technique is

laparoscopy;disc;anatomy;surgical approach

1007-1989（2015）09-0923-03

R681.5

A

2015-02-19

湖南省人民醫(yī)院仁術(shù)科研發(fā)展基金人才創(chuàng)新項(xiàng)目（No：2012-6）

劉向陽(yáng)，E-mail：dudu5168@163.com；Tel：0731-83929223

feasible,and the selection of transperitoneal approach or retroperitoneal approach mainly accords with different segments.