鄭祥欽，林元，張宇龍，顏明星

[福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（福建省婦幼保健院）婦科，福建福州350000]

倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的Meta分析

鄭祥欽，林元，張宇龍，顏明星

[福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（福建省婦幼保健院）婦科，福建福州350000]

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP和萬(wàn)方，均截至2014年9月。全面收集倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，提取數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，并采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行合并分析。結(jié)果共納入5項(xiàng)研究，包括237例患者。Meta分析結(jié)果顯示，倒刺縫合子宮肌壁時(shí)間明顯減少了子宮肌壁縫合時(shí)間[MD=-5.90，95%CI（-7.70，-4.10）]和術(shù)中出血量[MD=-0.47，95%CI（-0.85，-0.08）]，降低手術(shù)難度[MD=-2.24，95%CI（-3.02，-1.47）]。而在陰道殘端時(shí)間[MD=-2.95，95%CI（-6.93，1.03）]和總的手術(shù)時(shí)間[MD=-4.26，95%CI（-10.11，1.58）]，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在安全性方面，倒刺縫線和普通縫線相比未增加任何不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論倒刺縫線可以明顯減少子宮肌壁縫合時(shí)間，減少術(shù)中失血量以及婦科腹腔鏡手術(shù)的難度，同時(shí)未增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于其是否可以減少陰道殘端的縫合時(shí)間，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

倒刺縫線；婦科手術(shù)；Meta分析

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)成為治療婦科疾病的重要手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快，臨床應(yīng)用價(jià)值得到廣泛認(rèn)可。但是在子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)中，即使是熟練的婦科腔鏡醫(yī)師，在縫合子宮切口和陰道殘端時(shí)仍然需要耗費(fèi)較多的時(shí)間，而且縫合的張力也很難把握，術(shù)中出血量增多，血腫風(fēng)

險(xiǎn)增加[1]，手術(shù)時(shí)間和麻醉監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)。更有研究表明，用于縫合子宮切口的時(shí)間是影響術(shù)后出血的關(guān)鍵因素[2]。因此，如何及時(shí)高質(zhì)量地縫合子宮切口和陰道殘端，依然是個(gè)難題。為了減少術(shù)中出血，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量嘗試[3]，包括術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈、注射血管收縮劑和應(yīng)用催產(chǎn)素等[4]，但這些都沒有在腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其效果依然有待于進(jìn)一步觀察。加拿大食品和藥物管理局于2004年批準(zhǔn)倒刺縫線用于醫(yī)療，2007年倒刺縫線在美國(guó)大量上市。免打結(jié)的倒刺縫線在某些外科領(lǐng)域取得了部分進(jìn)展[5-7]，婦科醫(yī)生也開始關(guān)注免打結(jié)倒刺縫線是否可以減少縫合時(shí)間，從而減少出血量，但是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，對(duì)其確切效果仍持懷疑的態(tài)度。本文采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)價(jià)其在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：需要進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者包括腹腔鏡子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；③干預(yù)措施和對(duì)照組：倒刺縫合vs普通縫合；④結(jié)局指標(biāo)：縫合陰道殘端時(shí)間、縫合子宮壁、手術(shù)時(shí)間、失血量和術(shù)后并發(fā)癥；⑤排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以婦科腹腔鏡手術(shù)、倒刺縫線等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索了計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館，PubMed及EMBASE，同時(shí)檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均為截至2014年9月。并在互聯(lián)網(wǎng)上用Google等搜索引擎查找相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

所獲文獻(xiàn)題目和摘要由兩位研究者獨(dú)立閱讀，將明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)排除后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，缺乏資料通過電話或信件與作者聯(lián)系盡量予以補(bǔ)充。

1.4 資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook 5.0.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、治療意向性分析及隨訪、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源等6方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Chi檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)124篇。閱讀摘要、全文后排除119篇文獻(xiàn)，最終納入5個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的探討倒刺縫合在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8-12]，包括237例患者。納入研究一般特征見表1。

表1 納入研究一般特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表；分配隱藏明確，且無(wú)使用雙盲。見表2。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 縫合時(shí)間有兩個(gè)研究報(bào)道了子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌壁縫合時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=1.000，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：

MD=-5.90，95%CI（-7.70，-4.10），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），提示倒刺縫合子宮肌壁時(shí)間明顯少于普通縫線縫合子宮肌壁時(shí)間。有3個(gè)研究報(bào)道了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮肌壁縫合時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.000，I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-2.95，95%CI（-6. 93，1.03），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.150），提示倒刺縫合子陰道殘端時(shí)間不明顯少于普通縫線縫合陰道殘端時(shí)間。見圖1。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 縫合時(shí)間結(jié)果

2.3.2 手術(shù)時(shí)間有兩個(gè)研究報(bào)道了子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.930，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-7.33，95% CI（-15.50，0.83），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.080），提示兩組手術(shù)時(shí)間并無(wú)差異。有3個(gè)研究報(bào)道了腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.420，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-1.04，95%CI（-9.41，7.33），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.810），并且總的手術(shù)時(shí)間結(jié)果：MD=-4.26，95%CI（-10.11，1.58），提示兩組手術(shù)時(shí)間并無(wú)差異（P=0.150）。見圖2。

2.3.3 術(shù)中失血量?jī)蓚€(gè)研究報(bào)道了子宮肌瘤剔除術(shù)中失血量，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.070，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-0.47，95%CI（-0.85，-0.08），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），提示倒刺縫合子宮肌壁組術(shù)中出血量明顯少于普通縫線縫合子宮肌壁組。見圖3。

2.3.4 手術(shù)難度系數(shù)兩個(gè)研究報(bào)道了子宮肌瘤剔除術(shù)中縫合難度系數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.620，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-2.24，95%CI（-3.02，-1.47），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），提示倒刺縫合子宮肌壁組手術(shù)難度系數(shù)明顯低于普通縫線縫合子宮肌壁組。見圖4。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥3個(gè)研究報(bào)道術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后倒刺縫合組發(fā)生2例尿道感染，對(duì)照組為1例。還有1個(gè)研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫合組術(shù)后發(fā)生1例傷口裂開，1例感染，而對(duì)照組有1例傷口裂開，3例感染，此外對(duì)照組有4例患者術(shù)后3周仍有陰道流血，而倒刺縫合組無(wú)此類并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.050），而在術(shù)后女性性交痛方面并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 手術(shù)時(shí)間結(jié)果

圖3 術(shù)中失血量結(jié)果

圖4 手術(shù)難度系數(shù)結(jié)果

3 討論

本研究通過對(duì)3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2個(gè)對(duì)照試驗(yàn)共237例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：雖然相比于傳統(tǒng)腹腔鏡下連續(xù)縫合，倒刺縫合并沒有明顯減少手術(shù)時(shí)間，但是倒刺縫合子宮肌壁時(shí)間明顯少于普通縫線。雖然倒刺縫合陰道殘端時(shí)間并不明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡下連續(xù)縫合，但依然有時(shí)間減少的趨勢(shì)。而在術(shù)后失血量方面，倒刺縫合子宮肌壁更是具有明顯的優(yōu)勢(shì)，血紅蛋白的下降量明顯少于傳統(tǒng)縫合組。在手術(shù)難度系數(shù)方面，倒刺縫合也具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其使用腹腔鏡在狹小的空間內(nèi)打結(jié)的情況下，特別對(duì)于年輕的婦科腹腔鏡醫(yī)生而言，其可明顯降低手術(shù)難度。而對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，3個(gè)研究報(bào)道術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后倒刺縫合組發(fā)生2例尿道感染，對(duì)照組為1例。還有1個(gè)研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫合組術(shù)后發(fā)生1例傷口裂開，1例感染，而對(duì)照組有1例傷口裂開，3例感染，此外對(duì)照組有4例患者術(shù)后3周仍有陰道流血，而倒刺縫合組無(wú)此類并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），而在術(shù)后女性性交痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究納入的5個(gè)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，僅有3個(gè)為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，雖然方法質(zhì)量評(píng)價(jià)較高，但依然存在一定方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)道結(jié)果不足的問題，納入的3個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，3個(gè)研究均采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)分組。僅有1個(gè)研究采用了分配隱藏，其余研究均未報(bào)道分配隱藏。3個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均未使用盲法，但鑒于實(shí)驗(yàn)研究的特殊性，很難對(duì)醫(yī)生采取盲法避免實(shí)施偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。此外由于實(shí)驗(yàn)中報(bào)道了多數(shù)客觀測(cè)量指標(biāo)，亦對(duì)本

研究的影響較小。納入研究中患者年齡差異以及不同的手術(shù)方式也使得各研究間存在異質(zhì)性，都會(huì)對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。由于本研究納入的文獻(xiàn)只包括英文，也可能存在語(yǔ)種偏倚。本研究中納入實(shí)驗(yàn)的樣本量均較小，可能會(huì)影響本Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。而在并發(fā)癥方面也存在不足，隨訪時(shí)間較短，僅有1個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。今后的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)除了需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)縫合時(shí)間和并發(fā)癥外，還有注意評(píng)價(jià)其對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，使用倒刺縫線可以明顯減少子宮肌壁縫合時(shí)間，并且減少術(shù)中失血量，使用倒刺縫線也減少了婦科腹腔鏡手術(shù)的難度，而對(duì)于使用倒刺縫線是否可以減少陰道殘端的縫合時(shí)間，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1]SIZZI O,ROSSETTI A,MALZONI M,et al.Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):453-462.

[2]LANDI S,ZACCOLETTI R,FERRARI L,et al.Laparoscopic myomectomy:technique,complications,and ultrasound scan evaluations[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2):231-240.

[3]KONGNYUY EJ,N Van den BROEK N,WIYSONGE CS.A systematic review of randomized controlled trials to reduce hemorrhage during myomectomy for uterine fibroids[J].Int J Gynaecol Obstet,2008,100(1):4-9.

[4]ALBORZI S,GHANNADAN E,ALBORZI S.A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma[J].Fertil Steril,2009,92(2):742-747.

[5]WANG CJ,LEE CL,YUEN LT,et al.Oxytocin infusion in laparoscopic myomectomy may decrease operative blood loss[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(2):184-188.

[5]ZORN KC,TRINH QD,JELDRES C,et al.Prospective randomized trial of barbed polyglyconate suture to facilitate vesico-urethral anastomosis during robot-assisted radical prostatectomy:time reduction and cost benefit[J].BJU Int,2012,109(10):1526-1532.

[6]WILLIAMS SB,ALEMOZAFFAR M,LEI Y,et al.Randomized controlled trial of barbed polyglyconate versus polyglactin suture for robot-assisted laparoscopic prostatectomy anastomosis:technique and outcomes[J].Eur Urol,2010,58(6):875-881.

[7]SAMMON J,PETROS F,SUKUMAR S,et al.Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial nephrectomy[J].J Endourol,2011,25(3):529-533.

[8]ALESSANDRI F,REMORGIDA V,VENTURINI PL,et al.Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy:a randomized study[J]. J Minim Invasive Gynecol,2010,17(6):725-729.

[9]ANGIOLI R,PLOTTI F,MONTERA R,et al.A new type of absorbable barbed suture for use in laparoscopic myomectomy[J]. Int J Gynaecol Obstet,2012,117(3):220-223.

[10]MORGAN-ORTIZ F,CONTRERAS-SOTO JO,SOTO-PINEDA JM,etal.Comparisonbetweenunidirectionalbarbedand polyglactin 910 suture in vaginal cuff closure in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy[J].Surg Technol Int, 2013,23:143-148.

[11]ARDOVINO M,CASTALDI MA,FRATERNALI F,et al.Bidirectional barbed suture in total laparoscopic hysterectomy and lymph node dissection for endometrial cancer:technical evaluation and 1-year follow-up of 61 patients[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(4):347-350.

[12]EINARSSON JI,COHEN SL,GOBERN JM,et al.Barbed versus standard suture:a randomized trial for laparoscopic vaginal cuff closure[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(4):492-498.

（吳靜 編輯）

Meta-analysis on barbed suture for gynecological surgery

Xiang-qin ZHENG,Yuan LIN,Yu-long ZHANG,Ming-xing YAN
(Department of Gynecology,Fujian Provincial Maternity and Child Care Hospital,Teaching Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350000,P.R.China)

【Objectives】To evaluate the clinical efficacy and safty of barbed suture for gynecological surgery.【Methods】We searched the electronic bibliographic databases,including the Cochrane Library,PubMed,EMbase, CBM,CNKI,VIP database and Wanfang database to assemble relevant clinical trials.The deadline of the retrieval time was September 2014.Data were extracted and evaluated using the methods recommended by Cochrane handbook.The RevMan 5.2 software was used for meta-analysis.【Results】Five trials involving 237 patients were included.The results of meta-analysis showed that barbed suture significantly reduced operative time of uterine muscle wall[MD=-5.90,95%CI(-7.70,-4.10)],and decreased the blood loss[MD=-0.47,95%CI(-0.85,-0.08)]and the grade of surgery[MD=-2.24,95%CI(-3.02,-1.47)].There were no significant difference in aspects of operative time of vaginal stump[MD=-2.95,95%CI(-6.93,1.03)]and total operation time[MD=-4.26,95%CI(-10.11, 1.58)].For safety,barbed suture did not cause more concerns than usual suture.【Conclusion】Without increasing complications,barbed suture reduced the suturing time of uterine wall,and decreased blood loss and surgical difficulties.While,whether it can also improve the suturing time of vaginal stump,more studies need to be performed in the future.

barbed suture;gynecological surgery;meta-analysis

1007-1989（2015）09-0926-05

R713

A

2015-03-23

張宇龍，E-mail：zhangyulong609@yeah.net