魯燕云，何劍

（1.西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，西藏拉薩850000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科，上海200433）

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管針吸活檢術(shù)對(duì)肺癌診斷價(jià)值的探討

魯燕云1，何劍2

（1.西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，西藏拉薩850000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科，上海200433）

目的探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管針吸活檢術(shù)（EUS-TENA）對(duì)肺癌診斷和分期的價(jià)值。方法臨床疑診肺癌患者12例，胸部CT示肺部病變臨近食管并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，使用富士上消化道超聲電子內(nèi)鏡系統(tǒng)和COOK 22G超聲活檢針，經(jīng)食管對(duì)病變實(shí)施針吸活檢。結(jié)果12例患者均獲得足夠的標(biāo)本量，病理診斷：6例為小細(xì)胞癌，4例為腺癌，2例為鱗癌，均未發(fā)生與活檢相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論EUS-TENA術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢查方法，患者耐受性好，是對(duì)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）和縱隔鏡檢查的有效補(bǔ)充，對(duì)肺癌的診斷和分期具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺癌；食管；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)；診斷

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的針吸活檢術(shù)（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUSFNA）是一種微創(chuàng)檢查技術(shù)，在國(guó)外廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤和肺癌的診斷及分期[1-3]，近幾年國(guó)內(nèi)也已逐漸開(kāi)展，成為肺癌規(guī)范化診治不可或缺的技術(shù)手段[4]。鑒于縱隔鏡和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）固有的局

限性，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管針吸活檢術(shù)（endoscopic ultrasound guided transesophageal needle aspiration，EUS-TENA）則可在很大程度上彌補(bǔ)前兩者的技術(shù)局限。因此，EUS-TENA日益受到重視。本研究以本院2013年10月-2014年4月進(jìn)行的12例EUS-TENA病例為基礎(chǔ)，并復(fù)習(xí)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，就EUS-TENA術(shù)對(duì)肺癌的診斷和分期價(jià)值及安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年10月-2014年4月通過(guò)EUS-TENA術(shù)確診為肺癌的12例住院患者的資料。其中，男9例，女3例，年齡54～83歲，平均69歲。術(shù)前評(píng)估心功能和肺功能（FEV1：一秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：氣道阻塞的肺量測(cè)定）。詳見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇

入選標(biāo)準(zhǔn)：肺部CT或PET-CT示肺部病變臨近食管并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大者；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能平臥和側(cè)臥者，嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙者、意識(shí)障礙、無(wú)法有效交流者和嚴(yán)重衰竭者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行肺部增強(qiáng)CT或PET-CT以便定位，肺功能測(cè)定，心電圖、心超、血常規(guī)和凝血功能。術(shù)前實(shí)施常規(guī)氣管鏡檢查無(wú)法取得病理或無(wú)法耐受/不愿接受氣管鏡檢查。術(shù)前請(qǐng)超聲內(nèi)鏡操作醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?；颊吆图覍俸炇鹬橥鈺?shū)。見(jiàn)表1。

表1 12例患者術(shù)前臨床資料

1.4 器械和藥品準(zhǔn)備

內(nèi)鏡型號(hào)為富士System 4400 processor系統(tǒng)，超聲采用CP 7000 System，穿刺針為COOK E-choTip 22G超聲活檢針。局部麻醉藥物：利多卡因膠漿。

1.5 操作方法

操作在本院內(nèi)窺鏡中心的EUS-TENA檢查室內(nèi)進(jìn)行，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)行操作，呼吸科醫(yī)師協(xié)助?；颊咝g(shù)前禁食禁水6 h；術(shù)前5～10 min含服利多卡因膠漿，緩慢下咽。取左側(cè)臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)和末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)肺部CT或 PET-CT所示的病變位置，將超聲胃鏡置入病變水平食管內(nèi)。行超聲探查淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及回聲情況，多普勒血流顯像進(jìn)行血管檢測(cè)。測(cè)量選擇最佳穿刺路線和穿刺深度。置入穿刺針，經(jīng)食管壁進(jìn)入病變內(nèi)，退出針芯，穿刺針尾部連接20 ml負(fù)壓注射器，超聲監(jiān)測(cè)下在病灶中反復(fù)抽插20次以上，關(guān)閉負(fù)壓后拔出穿刺針。迅速用注射器和導(dǎo)絲將吸出的組織推出，成形的組織條置入福爾馬林液中固定，液體狀抽取物迅速涂片送細(xì)胞學(xué)檢查。每組淋巴結(jié)重復(fù)抽吸3次。術(shù)后患者回歸病房臥床休息并密切觀察。

2 結(jié)果

所有患者均可耐受操作，期間進(jìn)行了4～9次穿刺，平均6次，耗時(shí)約20 min。所獲取的組織量均可以滿足病理診斷需要，12例患者均明確診斷：6例為小細(xì)胞癌，4例為腺癌，2例為鱗癌。4例腺癌標(biāo)本量均可滿足表皮生長(zhǎng)因子受體突變檢測(cè)需要。詳見(jiàn)表2和附圖。

表2 12例患者EUS-TENA檢查情況

附圖 EUS-TENA檢查情況

術(shù)后6例患者出現(xiàn)輕度胸部不適，4例患者出現(xiàn)輕微胸痛，均未特殊處理，48 h內(nèi)自行緩解，未出現(xiàn)咯血、嘔血、氣胸或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

肺癌的診斷包括定位定性和腫瘤分期兩大步驟。縱隔淋巴結(jié)活檢對(duì)于肺癌患者的診斷、分期和個(gè)體化治療具有重要價(jià)值[5]。活檢方法主要包括縱隔鏡檢查和EUS-FNA。縱隔鏡檢查是經(jīng)典方法，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，取材充分，準(zhǔn)確性高，但只能涵蓋2、3P、4和7組淋巴結(jié)，不具備全縱隔分期的要求[6]，而且需在全身麻醉下實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷性大，花費(fèi)高，患者常難以接受[7]。EUS-FNA準(zhǔn)確率較縱隔鏡略低[8]，但其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷性?。ń?jīng)自然腔道進(jìn)入），可局部麻醉下進(jìn)行，費(fèi)用較低，患者易于接受。EUS-FNA包括EBUS-TBNA和EUS-TENA。EBUS-TBNA能夠穿刺2、3P、4和7組縱隔淋巴結(jié)，但不能穿刺5、6、8和9組。EUS-TENA優(yōu)勢(shì)在于能夠穿刺8和9組淋巴結(jié)，也可以對(duì)3P和7組淋巴結(jié)實(shí)施穿刺。因此，可與EBUS-TBNA形成互補(bǔ)，兩者相結(jié)合，基本可以達(dá)到全縱隔淋巴結(jié)分期目的（不含3P組和5、6組），比傳統(tǒng)縱隔鏡檢查范圍明顯增大[9]。因此，EUS-FNA已成為術(shù)前肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的主要方法之一[10]。對(duì)于術(shù)后疑診縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的患者，縱隔鏡活檢難度和風(fēng)險(xiǎn)都增大，采用EUS-FNA優(yōu)勢(shì)更加明顯[11-13]。

EUS-FNA術(shù)全程在實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的超聲檢測(cè)下進(jìn)行。國(guó)內(nèi)EUS-FNA在肺癌的診斷中敏感性為90.4%，特異性100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.0%，陰性預(yù)測(cè)值50.0%，準(zhǔn)確率為91.3%[14]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道EUS-FNA對(duì)手術(shù)前肺癌患者縱隔情況的監(jiān)測(cè)，敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為54.0%、97.0%、92.0%、77.0%和93.0%[15]。本研究中接受EUS-TENA的12例患者均獲得確診，并明確了縱隔淋巴結(jié)分期；10例為N2，2例為N3。此技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①能夠穿刺EBUS-TBNA和縱隔鏡不能到達(dá)的淋巴結(jié)，擴(kuò)大了檢查范圍。12例患者中有4例患者穿刺了第8組淋巴結(jié)；②可以部分代替EBUS-TBNA的功能。9例患者穿刺了第7組淋巴結(jié)，3例患者穿刺了3P組淋巴結(jié)。對(duì)于尚未開(kāi)展EBUS-TBNA技術(shù)的單位，懷疑3P和7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或緊貼氣管的肺部占位，同時(shí)緊鄰食管的，均可考慮以EUS-TENA取代；③術(shù)前準(zhǔn)備方便，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，耐受性好，操作時(shí)間縮短。EBUS-TBNA鏡體相對(duì)粗大，難以經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，術(shù)前需復(fù)雜的鼻腔和口咽腔麻醉，以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備。進(jìn)入氣道后，占據(jù)氣道空間相對(duì)較大，操作過(guò)程中常需使用水囊，并避開(kāi)氣管軟骨環(huán)。清醒狀態(tài)下，患者常因缺氧、氣道出血和反復(fù)穿刺的刺激產(chǎn)生明顯窒息感和劇烈嗆咳，難以耐受長(zhǎng)時(shí)間的操作，影響檢查結(jié)果和效率。因此，目前很多單位在全身麻醉下開(kāi)展EBUS-TBNA[16-18]，大幅增加了檢查費(fèi)用和操作時(shí)間。而EUS-TENA類似常規(guī)胃鏡檢查，術(shù)前僅需利多卡因膠漿局部麻醉口咽腔，無(wú)需鎮(zhèn)靜和全身麻醉，不占用氣道空間，無(wú)需使用水囊（食管無(wú)軟骨結(jié)構(gòu)，與鏡體貼合度高），不良反應(yīng)少。因此，患者更易于接受，耐受性好，檢查時(shí)間明顯縮短，而且取材可靠。12例患者平均操作時(shí)間僅約20 min，均因不愿接受或難以耐受氣管鏡或EBUS-TBNA檢查而選擇了EUS-TENA；④無(wú)需全身麻醉、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少，安全性好。EUS-TENA操作不會(huì)導(dǎo)致患者缺氧、咯血和嗆咳，對(duì)心臟和呼吸道的刺激幾乎可以忽略，尤其適用于存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)及高齡患者。12例患者中6例年齡在75歲以上，4例FEV1低于35%且有3例存在1型或2型呼吸衰竭，4例存在3級(jí)心功能不全，從安全性角度而言，EUS-TENA無(wú)疑是最佳選擇。12例患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，EUS-TENA是一種安全、簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢查方法，既可以配合EBUS-TBNA實(shí)施縱隔淋巴結(jié)分期，又可以在一定程度上取代EBUS-TBNA的功能，對(duì)肺癌的診斷和分期具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。實(shí)施前應(yīng)依據(jù)患者病情仔細(xì)評(píng)估其適應(yīng)證，合理選擇，以達(dá)到安全、有效、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。

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（吳靜 編輯）

Diagnostic value of transesophgeal endoscopic ultrasoundguided needle aspiration for lung cancer

Yan-yun LU1,Jian He2
(1.The Second People's Hospital of Tibet Autonomous Region,Lasa,Tibet 850000,P.R.China;2. Shanghai Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200433,P.R.China)

【Objective】To evaluate the clinic value of transesophgeal endoscopic ultrasound-guided needle aspiration(EUS-TENA)for diagnosing and staging lung cancer.【Methods】Twelve patients with suspected lung cancer, of whom chest CT showed positive paraesophageal lung lesions with mediastinal lymph nodes,were submitted to upper gastric endoscopic system(FUJI)and 22G Cook EchoTip biopsy needle aspiration through the esophagus.【Results】Adequate quantity of samples were procured from these 12 patients,and processed appropriately.A definitive pathological diagnosis was obtained.Six patients had small cell carcinoma,four patients had adenocarcinoma,and two patients had squamous cell carcinoma.None of the patients had complications associated with needle biopsy aspiration.【Conclusion】EUS-TENA is a safe,convenient and effective diagnostic method with high patient compliance,which can complement endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)and mediastinoscopy effectively in term of diagnostic reach.EUS-TENA has a high clinic value in diagnosing and staging lung cancer.

lung cancer;esophagus;EUS-TENA;diagnosis

1007-1989（2015）09-0931-05

R734.2

A

2014-12-21

何劍，E-mail：ignatias@163.com