高天智，馬爽直

（ 硯山縣第二人民醫(yī)院 云南 文山 663000）

急性闌尾炎是外科的常見多發(fā)病，居各種急腹癥的首位，其病情發(fā)展較快，原則上一經確診需要進行手術治療。我科于2004 年2 月-2014 年9月共收治隨訪不同年齡組急性闌尾炎患者211例，（包括小兒闌尾炎47 例，老年性闌尾炎42 例，妊娠期闌尾19 例，成年人闌尾炎103 例），現(xiàn)將患者臨床治療作一回顧性分析，并報告如下。

臨床資料 小兒組47 例 男29 例，女 18 例;年齡1 ～11.5 歲，平均6.2 歲;發(fā)病到入院時間3h ～5d，平均 13h?；颊吲R床主要表現(xiàn)為腹痛伴發(fā)熱癥狀，30 例患者伴有嘔吐癥狀，11 例患者伴有腹瀉癥狀，經實驗室檢查均有末梢血象升高.老年組患者42 例，男28 例，女14 例，年齡57 ～79 歲，平均年齡60.1 歲。發(fā)病至住院時間:10h 以內20例，12 ～23h 17 例，24 ～46h 5 例。妊娠組患者19 例，年齡21 ～34 歲，平均24.1 歲。妊娠早期(1 ～3 個月)7 例，妊娠中期(3 ～6 個月)9 例，妊娠晚期(6 個月以上)3 例。發(fā)病至手術時間：<24h 7 例，24 ～48h 7 例，2 ～4d 4 例，4d 以上1 例。初產婦10 例，經產婦9 例。成人組患者；103 例，男60 例，女43 例，病史小于1d 的46 例，1 ～3d的37 例，大于3 天的20 例。就診時均有腹膜炎23，下腹壓痛，伴下腹部腹膜炎的患者41 例，超過兩個象限或者全腹膜炎的患者6 例，均伴發(fā)燒，血象中性增高，WBC ＞1.0×109/L,B 超示化膿性闌尾炎28 例，闌尾周圍膿腫者5 例。

以上各年齡組所有病例術后病理證實，化膿性闌尾炎的97 例，壞疽性闌尾炎48 例。單純性闌尾炎66 例。

211 例患者均有不同程度的胃腸道癥狀，腹痛、惡心、嘔吐，部分患者還伴有腹瀉，排便次數(shù)增多，里急后重。（2）體征:有典型轉移右下腹痛62 例，全腹痛患者21 例，麥氏點壓痛30 例，平臍或高于臍平面的右腹壓痛39 例，兩側腹部壓痛30 例;明顯肌緊張29 例。伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀123 例。（3）輔助檢查：大部分患者白細胞和中性粒細胞偏高。血白細胞計數(shù) (9.5 ～22.6)×109/L，其中≥15×109/L 159 例;中性粒細胞0.78 ～0.95，其中≥0.85 167 例;體溫≥38.5℃ 48 例;，B 超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹混合性包塊及積液42 例。

211 例中合并高血壓12 例，心臟病9 例，呼吸系統(tǒng)疾病17 例，糖尿病23 例，肝硬化6 例，腎功能不全5 例。

治療方法 患者入院后行相關術前準備，211例隨訪患者均手術治療，采用麥氏切口者163 例，剖腹探查切口48 例；其中67 例行單純闌尾切除術，98 例行闌尾切除聯(lián)合腹腔引流術，30 例行闌尾切除聯(lián)合腹腔抗生素沖洗、引流術，16 例行腹腔膿腫引流術。術前半小時給予氨芐青霉素 3.0g，替硝唑100m l 或甲硝唑250ml 靜脈滴注，術后再給予氨芐青霉素 3.0g，替硝唑100ml 或甲硝唑250m l靜脈滴注，以后每日分2 次給予抗生素治療?；蛞罁?jù)藥敏實驗選定抗生素，連用5-7d。術后嚴密觀察生命體征，對于有合并內科疾病者嚴密監(jiān)護并予相應處理治療，囑患者肛門排氣后進半流食，期間適當補充液體，給予抗感染藥治療，術后應盡早下床活動以預防腸粘連。引流管24 ～72h 拔除，及時換藥，術后7d 拆線。

結 果 211 例各年齡組中，單純闌尾炎67 例，有膿性滲液者27 例，70 例表現(xiàn)為化膿性改變，48例為壞疽性改變，闌尾穿孔者49 例。術后并發(fā)腹腔出血1 例，再次手術發(fā)現(xiàn)闌尾動脈結扎線脫落；并發(fā)粘連性腸梗阻19 例（10 例再次手術治愈，9例保守治療痊愈）；并發(fā)傷口感染、脂肪液化15 例，合并糖尿病切口延遲愈合11 例，9 例盆腔膿腫經抗炎治療，逐漸吸收消失，傷口Ⅰ期愈合156 例。211 例病例住院7 ～19d，無死亡病例。

討 論 一、對于小兒急性闌尾炎 患者發(fā)病急，早期及時診斷極其重要。①、由于患兒年齡小，對于病癥表述不夠準確，常被誤以為腸胃病表現(xiàn)。發(fā)病早期常伴有嘔吐及發(fā)熱癥狀，患兒右下腹體征不夠典型；②、由于小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不完全，闌尾出現(xiàn)炎性反應時未能向炎性反應區(qū)域移行發(fā)揮保護作用，患兒查體配合程度不足，導致延遲確診或者誤診現(xiàn)象。③、患兒年齡小，闌尾壁薄、黏膜下層中集合淋巴小結少，臨床發(fā)病率高且穿孔率也高。④、小兒急性闌尾炎腹瀉、胃腸道功能紊亂導致腸道內細菌侵入闌尾，闌尾腔出現(xiàn)堵塞引發(fā)急性闌尾炎。上呼吸道感染、扁桃腺炎等細菌感染也是引發(fā)急性闌尾炎的重要誘因[1]。 小兒急性闌尾炎患者發(fā)病之初常伴有體溫升高癥狀，如持續(xù)高燒則應考慮闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，對急性闌尾炎及早確診并采取手術治療，對患者康復較為有利。對于臨床不能確診的小兒急性闌尾炎疑似患者，要進行密切觀察與對癥治療。在患兒觀察期間要慎用止疼、止瀉藥物，以防止掩蓋病情出現(xiàn)誤診[2]。術后患兒應盡早下床活動以預防腸粘連。手術治療中，一般以麥氏切口為主，便于手術進行，在臨床診斷不清或者闌尾穿孔引發(fā)彌漫性腹膜炎，要以探查切口較為合適[3]。手術過程要嚴格按照無菌操作要求，在進行腹膜縫合時要注意不能過緊，便于肌肉下方滲液滲入腹腔吸收。在局限性腹膜炎腹腔滲液較少的時候應當盡可能運用擦拭的方式進行清除，減少引流管設置。另外，急性小兒腸系膜淋巴結炎以右下腹痛為多見，表現(xiàn)為先有發(fā)熱后有腹痛，除右下腹壓痛外，可因其他部位的淋巴結炎癥而出現(xiàn)相應部位壓痛，但腹肌緊張較少見，反跳痛不顯著。臨床上易被誤診為急性闌尾炎。急性腸系膜淋巴結炎可不用手術治療，采用保守治療應予以抗感染及其他對癥治療。由于該病有時與兒童急性闌尾炎相似，很難鑒別，因此，對診斷不能肯定短期內保守治療，病情無好轉者寧可手術探查，否則讓已有急性炎癥的闌尾留在腹腔內可能貽誤治療。

二、老年人病理和生理特殊性 老年患者缺乏典型的癥狀和體征，診斷比較困難[4]。 老年人闌尾發(fā)生生理性萎縮,闌尾管腔變窄,容易發(fā)生阻塞,加上老年人腸蠕動減弱,食物殘渣容易進入闌尾形成糞石;隨著年齡增長,起開關作用的闌盲瓣也會退化萎縮,以致關閉不全,導致未消化食物等進入闌尾管腔引起堵塞,另外老年人的免疫系統(tǒng)功能減退,容易引發(fā)急性闌尾炎，闌尾炎病人病情發(fā)展快且嚴重,易壞疽穿孔或形成膿腫。對不典型的患者則要詳細詢問病史、仔細體檢、合理輔助檢查、重視會診的運用。只有這樣才能盡量減少誤診。老年人患急性闌尾炎穿孔發(fā)生率較高,應把握時機，盡早手術治療,由于老年患者合并癥居多。術前請內科醫(yī)生、麻醉師針對其合并癥予以術前評估及相應處理治療。選擇安全的麻醉方式，加強術中心電監(jiān)護，隨時予以相應處理。不應把高齡和并存疾病視為手術禁忌證。考慮老年患者對麻醉及手術耐受性較差，手術力求簡單,并盡量縮短手術時間，術中徹底地清除腹腔炎性滲出。對于合并肝硬化的患者，凝血機制較差，術中止血更應嚴密。腹腔有炎性滲出者應予徹底清除，如已被污染可在縫合腹膜后，沖洗傷口，留置引流。術后要密切觀察患者生命體征情況，注意重要器官功能，必要的全身營養(yǎng)支持治療，鼓勵患者盡早下床活動，促進患者胃腸功能恢復，術后臥床時應采用低坡體位，避免可能的炎癥向上腹部擴散，注意加強護理。老年人身體營養(yǎng)狀況較差，傷口愈合較慢，傷口拆線時間應推遲一至兩天。術后還要特別注意防治肺部感染,保持呼吸道通暢,選用適當?shù)目股?給予超聲霧化吸入幫助排痰。合理的營養(yǎng)支持治療,防止術后并發(fā)癥?？傊?，采取手術治療闌尾炎總有效率較高，患者就醫(yī)時間短，能夠盡快緩解患者的痛苦，對疑似急性闌尾炎患者最好按照臨床癥狀及體質特征及時診斷，盡快治療，特別是反應較為緩慢的老年人患者，常常感覺不到疼痛，早期癥狀不明顯，極易被診斷為胃腸疾病，再加上老年人心血管、淋巴等組織功能逐漸喪失，闌尾動脈也產生一定的硬化，若急性闌尾炎病情惡化迅速，炎癥越來越嚴重，極易造成闌尾出現(xiàn)缺血壞疽甚至穿孔，威脅到患者的生命，必須早期進行手術，而術中嚴格無菌操作、合理處理膿液及闌尾殘端，只有這樣才能降低并發(fā)癥的風險，提高治愈率，切實改善患者的生活質量。

三、妊娠期闌尾炎 妊娠合并急性闌尾炎不同于普通的闌尾炎，診斷比較困難，很容易造成誤診，妊娠期機體生理和解剖均發(fā)生變化，因此急性闌尾炎的臨床癥狀不是很明顯，但仍具有一定特征，根據(jù)特征可作出妊娠合并急性闌尾炎診斷：①、多數(shù)妊娠早期患者與一般闌尾炎相似，仍有典型的轉移性右下腹痛、右下腹壓痛及反跳痛;②、隨著妊娠后子宮增大，將大網(wǎng)膜和小腸分隔開，盲腸和闌尾隨之上移，使大網(wǎng)膜的游離和包裹作用受到阻礙，一般疼痛區(qū)域和壓痛點向上或麥氏點外、后方轉移;③、妊娠期的闌尾炎引起的腹痛容易被妊娠期因素引起的疼痛如宮縮痛等掩蓋，④、由于妊娠本身也可引起白細胞總數(shù)上升，分類計數(shù)中性粒細胞0.80 以上時亦有診斷意義。妊娠期盆腔和淋巴血液循環(huán)發(fā)達，使得盆腔器官和闌尾均處于充血狀態(tài)，炎癥可迅速發(fā)展，對中、晚期妊娠患者闌尾受子宮增大影響上移、激素分泌加快及大網(wǎng)膜極限性炎癥等原因，合并闌尾壞死、穿孔及彌散性腹膜炎的概率增加，如產婦為妊娠早期，并且闌尾炎癥狀輕者,可給予保守治療，密切觀察孕婦變化，如出現(xiàn)癥狀逐漸加重，則必須進行手術治療，妊娠晚期癥狀輕者也可給予保守治療。一經確診，應盡量早期手術，防止炎癥擴散，提高治愈率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于晚期妊娠產婦，確診后立即給予剖宮產及闌尾切除術；妊娠期對于孕婦是比較特殊的時期，如未及時給予診斷和治療，可同時危及孕婦和胎兒，造成不良影響；本組44 例均行闌尾切除術，術后4 例流產，術后無切口感染病例，無孕婦死亡，取得令人滿意療效?？傊?，治療方法的選擇應根據(jù)患者的病情及孕周來決定，不可盲目保胎治療。

四、闌尾炎伴腹膜炎 成年組患者各種組織發(fā)育完全，大多數(shù)闌尾炎因癥狀、體征典型，不難做出正確診斷，闌尾腔梗阻后并發(fā)感染是急性闌尾炎的基本病因。典型的急性闌尾炎開始有中上腹部疼痛或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉移并固定于右下腹。少數(shù)患者的病情變化快，疼痛可一開始僅局限于右下腹，由于闌尾在腹腔的位置、長度、活動范圍不同，會出現(xiàn)多種不同的癥狀、體征。闌尾炎病理類型復雜易變，易發(fā)生不同的術后并發(fā)癥，預防切口感染我們的體會如下:①、一旦診斷明確，盡快手術，手術越早切口感染的幾率越小。②、良好的麻醉可減少對肌肉組織的牽拉和臟器的損傷，縮短手術時間，利于清理腹腔膿液。③、 不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要夠大，以便清理腹腔膿液。④、縫合腹膜、肌層、腹外斜肌腱膜時選用可吸收線或鉻制腸線。⑤、腹腔沖洗:腹腔沖洗對清除腹腔膿液、減少毒素的吸收、減緩腹腔炎癥預防術后腹腔感染和切口感染有積極的作用，對滲出較少者僅用干凈紗布蘸凈即可。⑥、引流的放置:及時排除積液、積血、積膿，消滅死腔，可改善局部血運，防止感染擴散，促進炎癥消退。⑦、選用氨基苷類或頭抱類抗生素+甲硝唑靜滴，療程3—5 天。⑧、術后切口理療:促進炎癥吸收，改善局部血運，減輕切口疼痛，促進切口的愈合。急性闌尾炎治療要求在發(fā)病72 h 內接受手術，大多數(shù)都獲得了較好的臨床效果。然而由于急性闌尾炎臨床癥狀較多，臨床干預較早，例如服用止痛藥、抗生素等等，這些行為會掩蓋病情，造成大多數(shù)患者喪失最佳的手術時機。然而患者就診時如果闌尾炎周圍出現(xiàn)膿腫，必須先進行藥物治療，只有等到膿腫消除后，再過3個月或6 個月再接受闌尾切除手術。 在手術執(zhí)行過程中，應結合患者的疼痛情況以及病史、切開腹腔后黏液狀態(tài)等來判斷是否選擇小切口，必要情況下，應適當延伸切口，確?；颊咴谧罴训臈l件下完成闌尾切除術。用鉗夾將闌尾以束狀切除，注意與切端保持一定的距離，以防出現(xiàn)盲腸回縮掉落的情況，闌尾系膜相比之下較為厚實，應行多次結扎。對荷包進行縫合時，應當注意觀察荷包的大小，不得過小或過大，以防出現(xiàn)遺留死腔和根部埋入困難。闌尾根部出現(xiàn)炎癥潰爛和組織脆弱，則應采用鉗子齒口迅速將其夾住，緩慢將其拖出，結扎線則運用7 號為主。根部闌尾脫落或根部穿孔導致結扎無法順利進行，則應行穿孔修復縫合對其進行處理。在治療闌尾周圍膿腫時，通常情況下，首先運用分離鉗對其粘連進行分離，再運用吸引器鈍性對腸管間、腸管內部以及大網(wǎng)膜內進行沖洗和吸引，將膿腫組織徹底清理后再行常規(guī)闌尾切除術。完成膿液抽取后需為患者注入適量的抗生素，防治出現(xiàn)感染癥狀。

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