劉 月

（玉溪市第三人民醫(yī)院 婦產科 云南 江川 653100）

近幾年來基層醫(yī)院患者隨著增多，急危重患者也相應增加。而基層醫(yī)院產科所面對的患者是以流動人口、多胎多孕、經濟收入低、文化素質差、自我保健意識薄弱的群體為主。往往起病急，病情進展快、病情兇險。而對重癥患者來講，救治的及時性是至關重要的。下面就江川縣人民醫(yī)院和玉溪市第三人民醫(yī)院近4 年來產科急診子宮切除術9 例做臨床分析，以進一步提高急危重孕產婦的處理，降低孕產婦死亡率。

臨床資料 江川縣人民醫(yī)院、玉溪市第三人民醫(yī)院2010 年1 月-2014 年3 月共分娩10 218 例，包含陰道分娩6 948 例，剖宮產3 270 例，其中9例均行急癥剖宮產術，占總分娩數的0.009%、占剖宮產的0.027%，子宮切除術患者年齡21-38 歲，平均28.2 歲。孕周22 ～41 周，初產婦2 例，經產婦7 例，平均孕次3.12 次。

方法與結果 9 例均行子宮次全切除術。失血量計算采用目測法、稱重法、容量法相結合。

結 果 一、手術情況 9 例中，均為次子宮切除術，2 例為前置胎盤失血性休克（術前），1 例為胎盤植入疤痕子宮引產破例出血，1 例為胎盤早剝并失血性休克，2 例為腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術后妊娠晚期子宮自發(fā)破例出血，1 例為疤痕子宮妊娠中孕引產子宮破例出血，2 例為急癥剖宮產經各種保守治療無效，行子宮次全切除術。術前7 例均有不同程度的失血性休克，術中出血量為2 000-4 000ml，平均出血量為2 500m l，最高失血量為4 000m l，無孕產婦死亡。

二、急癥子宮切除術的相關因素 胎盤因素居首位，前置胎盤2 例，1 例經產婦，1 例初產婦，均有人工流產史，1 例剖宮產史，術前均有不同程度的失血性休克。1 例胎盤植入為經產婦，有人工流產史3 次，此次為孕22 周羊膜腔注射利凡諾配伍米非司酮引產失敗而行剖宮產，有疤痕粘連，出血洶涌有膀胱損傷。1 例胎盤早剝?yōu)槌醍a婦，有人流史，孕36 周腹痛入院，因早期誤診為分娩先兆而出現失血性休克后行剖宮產。子宮破裂3 例，2 例為腹腔 鏡下子宮肌瘤剝除術后2 年懷孕，2 例術中子宮底部均可見子宮有明顯凹陷。1 例為23周疤痕子宮計劃生育引產，羊膜腔注射利凡諾配伍米非司酮引產中子宮破裂失血性休克行剖宮產。2 例宮縮乏力，1 例為巨大兒，產婦肥胖，1 例為臀位，胎兒體重偏大3800g。

三、并發(fā)癥 9 例患者中出現均有不同程度的貧血，并發(fā)膀胱損傷1例，行膀胱修補術，愈合良好，1 例切口感染。

四、圍生期情況 胎齡在22-41 周，2 例為疤痕子宮中孕引產；2 例為孕晚期子宮自發(fā)破裂，胎兒術前死亡；1 例前置胎盤新生兒中度貧血，1 例胎盤早剝胎死宮內。2 例宮縮乏力新生兒正常。

討 論 一、國內文獻報道產科急癥子宮切除發(fā)生率為0.04%[1]。本組兩家基層醫(yī)院報道發(fā)生率0.009%較文獻報道低，這與基層醫(yī)院高危孕產婦多轉診到當地的中心醫(yī)院有關。本組數據顯示產科急癥子宮切除術的指征胎盤因素占居第一位，疤痕子宮占第2 位，宮縮乏力為第3 位。其危及生命的臨床表現主要是出血，本組病例中術前7例均有不同程度的失血性休克。產科急癥子宮切除術是治療急癥產科大出血的有效措施之一。降低急癥產科子宮切除術發(fā)生需注意以下方面：（1）加強計劃生育宣傳和做好計劃生育工作，是減少產科急癥子宮切除術的關鍵。本組胎盤因素占產科急癥子宮切除術指征首位。胎盤植入與前置胎盤均與蛻膜組織的生長不全有關，產褥感染、多產、人工流產、引產、刮宮、剖宮產等都可引起子宮內膜炎和內膜受損，使子宮蛻膜生長不全[2]。故做好生計劃生育工作是降低胎盤植入與前置胎盤發(fā)生的重要措施。（2）近幾年來腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術后妊娠中晚期子宮自發(fā)破裂出血也增加風險，本組3 例子宮破裂中，2 例為腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術后2 年懷孕，1 例孕32 周，1 例孕30 周均為子宮自發(fā)破例，術中見均為宮底肌瘤，縫合處可見明顯凹陷。故提高腹腔鏡下子宮縫合水平是關鍵，建議若為宮底肌瘤，有生育要求者可行開腹手術。（3）加強圍產期保健質量，加強高危妊娠的管理，防治妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，關注孕期合理營養(yǎng)，控制體重過度增加以降低孕期并發(fā)癥（如糖尿病、巨大兒、肥胖等),從而降低剖宮產率[2]。減少再次妊娠及分娩發(fā)生的并發(fā)癥。（4）1 例胎盤早剝早期誤診為分娩先兆，延誤治療時機。故提高產科醫(yī)療技術水平，嚴密觀察，能早期診斷，及時處理也是減少產科并發(fā)癥的關鍵。

二、手術方式 本組9 例中均為子宮次全切除術，其原因：（1）病情危重，搶救時分秒必爭，須盡快完成手術。（2）產科急癥大出血患者多屬青年婦女，保留少部分下段宮體，以后可以有少量月經，符合女性生理和心理要求。（3）子宮不但是孕育生命的場所，也是目前被很多學者認為有一定的內分泌功能及局部免疫功能[3]，子宮能分泌具有防止心血管疾患的激素或具有其它內分泌功能，子宮切除比子宮完整的正常婦女更年期發(fā)病率高，冠心病發(fā)病率高。對尚無子女的年輕患者更需慎重[3]。（4）因急癥手術陰道準備不充分，子宮破例時手術是一種無定型的復雜手術，應按裂口部位高低，選擇子宮全切或次切。若子宮頸管已嚴重破例，應以子宮全切為宜。

總之，產科子宮切除術既要慎重對待，又須及時果斷，加強計劃生育宣教，加強孕期保健，關注孕期合理營養(yǎng)，控制體重過度增加，以降低孕期并發(fā)癥（如糖尿病、巨大兒，肥胖等），正確掌握剖宮產指征，提高產科醫(yī)療水平及陰道助產技術，嚴密觀察，及時處理，預防和治療產科嚴重并發(fā)癥，以降低剖宮產率。提高腹腔鏡下子宮縫合水平。避免子宮自發(fā)破例?？梢詼p少產科子宮切除的發(fā)生率，提高孕產婦生存質量。

[1]劉娜，張曉菲.產科急癥子宮切除26 例臨床分析[J].中國現代醫(yī)學雜志，2010，13（24）：452-453

[2]李潔，杜鵑，合理的孕期營養(yǎng)隊分娩方式的影響[J].中國實用婦科與產科雜志2014，30（8）：

[3]朱小玲.心理護理干預對子宮肌瘤患者情緒及功能的影響[J].國際護理學雜志，2012，31（7）1273-1274