李勇剛，王宇飛，陸曉濤，李光全

（云南省第二人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650021）

肱骨遠端呈扁平狀，骨折多伴有滑車，肱骨小頭的移位，旋轉，關節(jié)面遭到破壞，且常伴有關節(jié)囊和軟組織的廣泛撕裂手法復位難以達到滿意效果。肱骨遠端堅實的部分位于兩側形成叉狀雙柱結構。內上髁有屈肌總腱附著，外上髁有伸肌總腱附著，易于移位。這使骨折的復位及固定均較困難。著名骨科專家Watson-Jones 認為肱骨髁間骨折是“很難處理的少數幾個骨折之一” 。我院自2009 年8 月-2014 年5 月采用手術治療肱骨髁間骨折31 例，取得了較好的療效。

資料與方法 一、一般資料 本組31 例，男性17 例，女性14 例，年齡27 ～66 歲，平均37.5 歲。按AO/ASIF 分型C2 型17 例，C3 型14 例。其中車禍傷16 例，摔傷9 例，高墜傷6 例。

二、手術方法 根據患者情況，采用臂叢麻醉或全身麻醉。健側臥位，氣囊止血帶止血。采用肘后正中切口。本組患者均采用尺骨鷹嘴截骨入路。游離保護尺神經，在距尺骨鷹嘴中點處擺鋸V 型截骨。截骨后將肱三頭肌附著處翻向近端，顯露肱骨髁間及關節(jié)面。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦邸Ｒ⒁獗３蛛殴腔嚨膶挾?。復位后可采用克氏針臨時固定。采用內外側鋼板固定髁間，髁上骨折塊。鋼板選用內外側解剖鋼板，或重建鋼板，或采用鎖定鋼板，內側也可采用1/3 管型鋼板。如術中發(fā)現骨缺損可用自體髂骨或人工骨植骨填充缺損。避免螺釘進入鷹嘴窩，骨折固定牢固后拔出克氏針。C 型臂透視確定骨折端復位及內固定完好。用克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴。放置負壓引流。

三、術后處理 術后使用抗生素24h，術后3d開始被動肘關節(jié)活動，術后1 周開始CPM，術后3 周開始主動功能鍛煉。術后口服消炎痛2 周預防骨化性肌炎。

結 果 術后隨訪9—22 月，28 例病例得到隨訪，按Mayo[1]評分評價療效，主要包括疼痛（45分），關節(jié)活動范圍（20 分），穩(wěn)定程度（10 分），日常功能（25 分）等。其中≥90 分優(yōu)，75 ～89分良，60 ～74 分可，≤60 分差。本組病例肘關節(jié)平均伸100（0 ～300），屈1200（950～1410），旋前800（500～900），旋后500（500～900）。Mayo 肘關節(jié)評分平均92 分（48 ～96 分），本組中優(yōu)24 例，良2 例，差2 例，優(yōu)良率92.85%。隨訪中所有骨折均愈合，無內固定松動及斷裂。

討 論 一、手術入路 骨折端的良好的顯露是此種手術的核心之一，良好的顯露才能使關節(jié)面解剖復位。既往常使用肱三頭肌舌形瓣入路，但三頭肌的愈合需要3 周的時間，且常常形成粘連影響了關節(jié)的早期鍛煉。三頭肌兩側入路雖然保證了三頭肌的完整，但顯露不充分。后期我們均采用尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折端，效果滿意。術中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌翻轉向近端，可以充分顯露骨折端，能在直視下進行骨折塊的復位與固定。可避免損傷三頭肌而帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠端的粘連，減輕術后肘關節(jié)的僵硬程度。可早期進行功能鍛煉，特別適于復雜骨折的整復操作[2]。尺骨鷹嘴截骨入路有以下優(yōu)點：①充分顯露骨折端，有利于復位和固定；②保留了伸肌裝置的完整性，防止了對三頭肌的損害，減少了三頭肌愈合過程中的粘連；③可早期進行功能鍛煉；④采用V 型截骨有利于增加骨折端接觸面積，減少了骨折不愈合的幾率。缺點是有可能出現骨折端不愈合及在溝通不充分的情況下導致患者的不理解。在距尺骨鷹嘴2-3cm 處擺鋸V 型截骨,相當于鷹嘴中點位置，在這個位置截骨不會損傷關節(jié)面，而且不會因骨折塊小而重建困難。復位后采用張力帶鋼絲固定，效果可靠。本組病例術后沒有出現鷹嘴截骨不愈合的情況。

二、內固定 力學實驗研究表明，在肘關節(jié)屈曲時，由于矢狀面環(huán)力的影響，最好是將固定物放置于肱骨遠端的兩側。AO 組織推薦的垂直雙接骨板技術廣泛應用于臨床[3]。近年來我們越來越多的采用了雙鋼板治療肱骨髁間骨折。對于C2,C3型骨折采用雙鋼板進行固定。Schemitsch 等[4]通過力學試驗證實當骨折斷端的接觸完好時，雙鋼板無論放置在兩側嵴上或是呈90 度角，都具有最佳的牢固性。雙鋼板在兩個互成90 度的平面上的固定，形成了肱骨遠端一個立體三角，剛度及抗疲勞性最強。雙鋼板生物力學性能相對于Y 型鋼板生物力學性能更佳，更有利于術后早期功能鍛煉[5]。術中應避免螺釘進入鷹嘴窩和冠突窩。O’Driscoll[6]結合肱骨遠端骨折的情況認為骨折復位的丟失和髁上骨折骨折部分固定不牢靠是內固定失敗的主要原因。并提出了固定肱骨髁間骨折的兩個原則：盡最大可能固定所有肱骨遠端骨折塊；被螺釘固定的肱骨遠端骨折塊需與肱骨髁上部分保持一致的穩(wěn)定性。他們應用平行雙接骨板技術和最新的肱骨遠端鎖定加壓接骨板系統(tǒng)治療復雜肱骨髁間骨折獲得了滿意療效。并得出結論：1. 當使用1/3管型鋼板時，雙鋼板需互成90 度安放；2.使用雙重建鋼板或雙鎖定鋼板時則沒有必要；3.在矢狀面上平行安放兩個重建鋼板的穩(wěn)定性相等或強于相互垂直安放；4.通過螺釘固定和骨塊間的相互作用將兩個鎖定鋼板連接成一個拱形整體可使肱骨髁間骨折的固定獲得最大的穩(wěn)定性。

三、功能鍛煉 術后早期功能鍛煉對肘關節(jié)功能的恢復起著重要作用。術后3－5d 即進行肘關節(jié)被動屈伸鍛煉，早期被動活動可以抑制關節(jié)周圍炎性反應，促進腫脹消退，可以加快關節(jié)內滑液循環(huán)及促進血腫的吸收，預防關節(jié)粘連。如術中固定不牢靠，術后輔以石膏外固定，因手術后3周肘關節(jié)僵硬達到頂點，所以外固定時間最長不能超過3 周，否將導致嚴重的肘關節(jié)功能障礙。如超過4 周則肘關節(jié)功能將出現嚴重不可逆的功能障礙。Muller 等[7]指出，活動的肘關節(jié)可使固定的鋼板起類似張力帶的作用，促進髁間骨折的愈合，而僵硬的肘關節(jié)則影響骨折的愈合。我們在術后3 天開始被動肘關節(jié)活動，術后1 周開始CPM，術后3 周開始主動功能鍛煉。在本組病例中肘關節(jié)功能獲得了較好的的療效。功能鍛煉我們強調逐步、循序漸進，暴力性功能鍛煉使我們絕對禁止的。

肱骨髁間粉碎性骨折的處理是骨科的難點之一，盡早進行手術治療，選用尺骨鷹嘴截骨入路，術中解剖復位、牢固固定，術后指導患者早期進行功能鍛煉是提高療效的重要因素[8]。

[1] MORREY BF，BRYAN RS，DOBYNS JH，et al.Total elbow ar throplasty.A five year experience at the Mayo Cl inic[J].J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(10):1050-1063.

[2] 尹蕓生，盧漢生.肱骨髁間骨折的幾種手術入路的對比研究[J].山西臨床醫(yī)藥，2002，11(5)：348－349.

[3] HUANG TL，CHUANG TY，The resul ts of open eduction and internal f ixat ion elder ly pat ients wi th severe f ractures of the distal humerus: a critical analysis of the resul ts[J].J Trauma，2005，58:62—69.

[4] SCHEMITSCH EH，TENCER AF，HENLEY MB.Biomechanical evaluation of methods of interal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，1994，8(6):468-475.

[5] HELFET DL，HOTCHKISS RN.Interal f ixation of the distal humerus;A biomer chanical comparison of methods[J]. J Or thop Trauma，1990，4(3):260-264.

[6] O’DRISCOLL SW.Optimizing stabi l ity in distal humeral f racture f ixation[J] J Shoulder Elbow Surg，2005，14:186—194.

[7] MULLER ME，ALLGOWER M，SCHNEIDER R，et al.Fractures of the distral humerus In：Mul ler ME，Al lgower M，Schneider R，et al.Manual of Internal Fixation[M].Ber l in:Springer Ver lag，1991:446-452.

[8] 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2001，21（3）:158-162.