盧承印，張海龍，張來福，王朋濤，王孝輝

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

尺骨撞擊綜合征(ulnar impaction syndrome，UIS)是一種以尺骨腕部疼痛、腫脹，以及尺骨過度承重時(shí)相關(guān)活動(dòng)受限為表現(xiàn)的綜合征，是臨床上腕尺側(cè)疼痛的主要原因之一。其發(fā)病原因主要與尺骨正變異以及三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷有關(guān)，臨床上常見于橈骨斷端骨折畸形愈合以及無明顯誘因的先天性尺骨正變異等情況。尺骨截骨術(shù)是治療尺骨撞擊綜合征最常用的方法之一，在截骨方式中，斜形截骨與橫型截骨相比骨愈合時(shí)間更短，不愈合率更低，是目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。但對于TFCC磨損且合并撕裂的患者，僅采用尺骨截骨術(shù)可能無法獲得滿意的療效。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸成為TFCC損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能準(zhǔn)確診斷TFCC損傷的程度及分型，而且能夠通過微創(chuàng)方式進(jìn)行相應(yīng)治療，使尺骨撞擊綜合征的治療效果有進(jìn)一步提升。目前臨床上關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)治療尺骨撞擊綜合征的報(bào)道仍較少。我們在2018年1月至2019年12月采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)治療24例患者，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男9例，女15例；年齡21～74歲，平均(44.5±10.1)歲。左側(cè)8例，右側(cè)16例，無雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者。致病原因：陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)尺骨正變異8例，腕關(guān)節(jié)因工作或生活需要長時(shí)間反復(fù)勞動(dòng)者13例，無明顯誘因3例。MRI檢查顯示8例月骨囊性變，6例月三角韌帶損傷。所有患者均經(jīng)3～6個(gè)月保守治療癥狀無明顯改善選擇手術(shù)治療。病程6～84個(gè)月，平均(16.8±15.5)個(gè)月。

尺骨撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，旋轉(zhuǎn)、尺偏或受擠壓時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)受限；(2)尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性；(3)腕部X線片檢查顯示存在尺骨正變異；(4)MRI檢查提示月骨、三角骨、三角纖維軟骨出現(xiàn)信號改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為尺骨撞擊綜合征的患者；(2)MRI檢查提示存在TFCC、舟月三角韌帶損傷或月骨、三角骨囊性變等情況。(3)在我科接受腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇保守治療者；(2)術(shù)前血尿糞常規(guī)、肝功、腎功、凝血等檢驗(yàn)結(jié)果異常，或合并有較重的內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)及麻醉者；(3)隨訪資料不全者。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 尺骨截骨術(shù) 麻醉生效后，患者取仰臥位，止血帶止血，自尺骨頸開始，在前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)做一長約10 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，切開尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間筋膜，顯露骨膜下尺骨背側(cè)。放置一塊6孔或7孔動(dòng)力加壓鋼板于尺骨遠(yuǎn)段背側(cè)面，擰緊鋼板遠(yuǎn)端2枚螺釘，在鋼板中部定位截骨位置，使用記號筆在截骨位置處劃線標(biāo)記，去除第2枚螺釘后旋轉(zhuǎn)鋼板。根據(jù)術(shù)前測量尺骨正變異值確定截骨長度并于截骨兩端分別穿入2根平行克氏針以協(xié)助截骨，同時(shí)作為復(fù)位標(biāo)記及工具，在2根克氏針以內(nèi)用擺鋸進(jìn)行截骨，截骨完成后清除截骨塊并復(fù)位尺骨截骨，隨后在尺骨尺側(cè)斜形穿入1根克氏針固定截骨兩端，去除2根協(xié)助截骨克氏針，旋轉(zhuǎn)鋼板于尺骨上確定位置，擰緊第1枚螺釘，更換并擰緊第2枚螺釘。用骨鉗固定近端骨塊后采用動(dòng)力加壓技術(shù)，依次擰緊其余螺釘，去除固定截骨兩端的斜形克氏針，隨后透視觀察對位對線及尺骨長度糾正情況滿意后，逐層縫合切口，放置引流條。

1.2.2 腕關(guān)節(jié)鏡檢查 安裝腕關(guān)節(jié)鏡及牽引塔，患肢外展屈肘90°，使用指套牽引二三指將患肢懸吊固定，標(biāo)記Lister結(jié)節(jié)，根據(jù)Lister結(jié)節(jié)采用屈拇指法定位3/4入路，自3/4入路注射5～10 mL生理鹽水，隨后建立3/4、6R、4/5、6U入路進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡檢查，依次觀察舟月韌帶、橈舟頭韌帶、長橈月韌帶以及TFCC情況，并對TFCC損傷采用Palmer分型進(jìn)行記錄。隨后根據(jù)檢查情況使用刨刀或射頻氣化消融清除增生的滑膜組織和游離的關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)根據(jù)TFCC損傷情況進(jìn)行修復(fù)。對ⅡA、ⅡB型TFCC損傷采用清創(chuàng)加軟骨成形術(shù)修復(fù)，ⅡC、ⅡD型采用“Ouside-in”技術(shù)套圈法縫合固定，首先在緊靠尺骨頭背外側(cè)將一18號針頭置入橈尺側(cè)關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡觀察下調(diào)整第1枚針頭通過TFCC穿孔，通過6U入路再置入一18號針頭進(jìn)入對側(cè)，用2-0可吸收PDS線穿過一側(cè)針頭，另一側(cè)針頭置入尼龍線圈，定位第1枚縫線伸出部位，使用第2枚針中線圈帶回，去除2枚針頭后將線頭打結(jié)于關(guān)節(jié)囊外。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后無菌敷料包扎傷口，使用石膏功能位固定患肢2周。術(shù)后第3天開始進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉，石膏去除后開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組所有患者均行腕關(guān)節(jié)鏡下清理修復(fù)，TFCC損傷Palmer分型：ⅡA型2例，ⅡB型7例，ⅡC型12例，ⅡD型3例。所有患者均獲得12～30個(gè)月隨訪，平均(16.5±5.9)個(gè)月。尺骨斜形截骨處均達(dá)骨性愈合，平均愈合時(shí)間(13.0±1.4)周。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，患者握力由術(shù)前(19.4±9.2)kg恢復(fù)至術(shù)后(27.1±11.3)kg，DASH評分由術(shù)前(56.8±13.3)分降低至術(shù)后(23.8±11.9)分，腕關(guān)節(jié)疼痛及功能自主評分(patient-rated wrist evaluation，PRWE)由術(shù)前(51.3±11.0)分降低為術(shù)后(13.6±6.0)分，VAS由術(shù)前(6.3±0.8)分改善為術(shù)后(1.3±0.9)分，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。末次隨訪時(shí)采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分評定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)18例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.8%。

表1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)功能指標(biāo)比較

典型病例為一34歲女性患者，無明顯誘因出現(xiàn)左手腕疼痛、活動(dòng)受限10個(gè)月余，診斷為左腕尺骨撞擊綜合征、左側(cè)腕三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，采用左側(cè)尺骨短縮截骨內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)探查清理、TFCC修復(fù)術(shù)，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)患者疼痛緩解、腕關(guān)節(jié)握力及活動(dòng)功能均恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片及MRI示尺骨變異，三角纖維軟骨復(fù)合體損傷

a 術(shù)前 b 術(shù)后

圖3 術(shù)后1個(gè)月X線片示截骨端對位良好，尺骨正變異已恢復(fù)，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙可

3 討 論

UIS是臨床上腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的常見原因之一[1]，主要表現(xiàn)為尺骨腕部疼痛、腫脹，以及與尺骨過度承重相關(guān)的活動(dòng)受限等。UIS發(fā)病原因主要是由陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨長度未恢復(fù)、腕關(guān)節(jié)因工作或生活需要長時(shí)間反復(fù)勞動(dòng)以及TFCC損傷等導(dǎo)致的尺骨正變異，因此準(zhǔn)確有效地減少尺骨正變異，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，是本病治療的關(guān)鍵。臨床上治療UIS的手術(shù)方法有尺骨短縮截骨術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下Wafer術(shù)以及Sauve-Kapandji術(shù)等。其中尺骨短縮截骨術(shù)在臨床上最為常用，尺骨短縮截骨術(shù)最早應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，隨后逐漸發(fā)展成熟并應(yīng)用于UIS的治療中[2]。其原理是通過糾正尺骨正變異，減弱尺骨對腕骨的軸向應(yīng)力，從而緩解疼痛癥狀。因其操作位于腕關(guān)節(jié)外，對腕關(guān)節(jié)周圍軟組織的起止點(diǎn)不造成損傷，因此能夠更好地維持下尺橈關(guān)節(jié)在力學(xué)上的完整性[3]。尺骨短縮截骨術(shù)截骨方法有橫行截骨、斜形截骨、“V”形截骨以及梯形截骨等，其中橫行截骨操作相對較為簡單，但該方法骨折兩端接觸面積相對較小，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，因此骨折愈合時(shí)間相對較長；“V”形和梯形截骨骨折兩端接觸面積相對較大，抗旋轉(zhuǎn)力增強(qiáng)，但其操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長且容易出現(xiàn)骨折兩端對位不良等情況[4]；斜形截骨在操作簡單的同時(shí)骨折端接觸面積較大且抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，因此目前臨床上應(yīng)用較多。Terzis等[5]對17例UIS患者采用尺骨斜形截骨術(shù)進(jìn)行治療并隨訪，結(jié)果顯示所有患者疼痛明顯改善，腕部功能恢復(fù)良好，患者滿意度較高。尹善青等[6]采用預(yù)鉆孔斜形尺骨截骨短縮術(shù)治療UIS，截骨骨愈合率較高，并發(fā)癥較少，能夠減少軟組織的損傷，明顯改善患者的癥狀。

雖然尺骨斜形截骨術(shù)在UIS的治療中取得了較好的效果，但臨床中發(fā)現(xiàn)，對于部分TFCC磨損嚴(yán)重或合并撕裂的患者，尺骨斜形截骨術(shù)后仍存在一些腕關(guān)節(jié)疼痛，對這類患者僅采用尺骨斜形截骨術(shù)而未對TFCC進(jìn)行修復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后療效欠佳[7-8]。近年來，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成熟，其不僅能直接對腕關(guān)節(jié)檢查，成為UIS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)能夠以微創(chuàng)的方式在鏡下清理增生的滑膜組織和游離的關(guān)節(jié)軟骨并對TFCC進(jìn)行修復(fù)[9]。有學(xué)者認(rèn)為鑒于UIS和TFCC變性與月骨和三角骨軟骨軟化癥之間的正相關(guān)關(guān)系，腕關(guān)節(jié)鏡應(yīng)該是治療UIS的主要方法[10]。也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)UIS合并TFCC不穩(wěn)定時(shí)，采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與尺骨截骨術(shù)結(jié)合是一種理想的治療方式[11]。Roh等[12]將44例UIS患者分為單純尺骨截骨組和尺骨截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理組治療，結(jié)果顯示尺骨截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組在第3個(gè)月隨訪時(shí)患者疼痛評分改善優(yōu)于單純截骨組。本次研究結(jié)果也表明，采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)能在有效改變尺骨正變異的同時(shí)對TFCC以及關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行修復(fù)，緩解患者癥狀，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，具有較好的治療效果。

通過本次研究我們認(rèn)為腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)治療UIS具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)斜形截骨實(shí)現(xiàn)尺骨中性或負(fù)變異，減輕尺骨對腕骨壓力的同時(shí)收緊TFCC，從而穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)；(2)由于尺骨在旋轉(zhuǎn)的過程中會(huì)使尺骨變異改變，因此對于一些正位X線片顯示尺骨正變異不明顯的患者，采用腕關(guān)節(jié)鏡下檢查能夠直接觀察到尺骨在旋轉(zhuǎn)過程中的變異情況，從而明確對疾病及其損傷程度的診斷；(3)腕關(guān)節(jié)鏡能夠在術(shù)中清理增生的滑膜組織和游離的關(guān)節(jié)軟骨，修復(fù)TFCC損傷，從而有效改善患者癥狀，恢復(fù)腕部功能；(4)腕關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，在治療的同時(shí)對關(guān)節(jié)內(nèi)保證最小限度的損傷，有助于患者康復(fù)。

需要注意：(1)尺骨截骨時(shí)不應(yīng)過于靠近尺骨遠(yuǎn)端，易損傷尺神經(jīng)腕背支；(2)尺骨截骨前要準(zhǔn)確設(shè)計(jì)截骨長度，避免截骨過短無法達(dá)到治療效果或截骨過長導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)壓力增加而發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎癥；(3)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行TFCC穿孔修復(fù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意避免損傷TFCC尺骨附著處，造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(4)關(guān)節(jié)鏡檢查為侵入性檢查，而腕關(guān)節(jié)間隙較小且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此在入路時(shí)應(yīng)定位準(zhǔn)確，避免損傷神經(jīng)、血管等軟組織。

綜上所述，采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合尺骨斜形截骨術(shù)治療尺骨撞擊綜合征能夠有效緩解患者癥狀，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，具有較好的治療效果，值得臨床推廣。