張景山

（普洱市人民醫(yī)院 普通外科，云南 普洱 665000）

肝癌是人類最具危害性的惡性腫瘤之一，全球每年大約有 55.1 萬人發(fā)病，而我國每年新發(fā)病例數(shù)占世界的 54%，肝癌死亡率在所有惡性腫瘤中位居第二[1，2]．精準肝切除是指通過一系列現(xiàn)代科學理論和技術(shù)在肝臟外科中的整合應用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果的理想目標[3]．肝臟腫瘤是該技術(shù)的主要應用領(lǐng)域，且該技術(shù)的應用可提高肝癌治療的近期療效[4]．我院普通外科近3 年實施肝臟腫瘤切除術(shù)70 例，術(shù)式包括非規(guī)則性肝切除術(shù)與精準肝切除，現(xiàn)就2 種術(shù)式的治療效果分析如下。

臨床資料 一、一 般資料 原發(fā)性肝癌70 例，均行肝切除術(shù)，男56 例，女14 例; 年 齡28-75 歲，全 部 經(jīng) 超聲及CT 檢 查提 示 肝 內(nèi) 占 位 病 變，腫 瘤 最 長 徑 4~25cm，全部患者為乙型肝炎表面抗原陽性，甲胎 蛋白(AFP )＞400mg/L 者40 例，術(shù)前肝功能檢查膽紅素值均在正常范圍，清蛋白在30~35g/L，肝 功 能Child 分級A 或B，術(shù)前經(jīng)CT、磁共振顯像評估肝硬化程度及健側(cè)肝臟代償增生的情況，根據(jù)影像學資料和肝功能判斷可切除性，術(shù)前與患者及家屬溝通并簽署手術(shù)同意書，70 例分為非規(guī)則肝切除32 例(非規(guī)則組) ; 精準肝切除38 例(精準組)。

二、手術(shù)方式 （1）精準組 取平臥位，全身麻醉成功后，肝臟左葉腫瘤行上腹部正中切口，肝臟右葉腫瘤取右肋緣下反L 型切口，逐層切開進入腹腔，嚴格遵守無瘤術(shù)，首先探查小腸、結(jié)腸、脾臟及盆腔，腹主動脈周圍及腸系膜周圍有無轉(zhuǎn)移病灶，所有病例均按照精準肝切除理念進行手術(shù) 首先游離結(jié)扎切斷肝鐮狀韌帶、三角韌帶，部分松解左半肝或右半肝，根據(jù)腫瘤大小位置與第一肝門和第二肝門的位置，決定行第一肝門阻斷法或區(qū)域性肝門阻斷法或不阻斷肝門法，一般首次阻斷第一肝門5min，距離腫瘤邊緣2cm 用刮吸刀切除腫瘤，所遇管道一一結(jié)扎、切 斷，到時間后松開導尿管5min，停止切除腫瘤，接著再阻斷第一肝門，繼續(xù)切除腫瘤，邊切邊吸，所遇管道均結(jié)扎切斷，順利完整切除腫瘤，松開導尿管后檢查，見剩余肝組織血運良好，肝臟斷面無明顯活動性出血，用肝葉縫合線縫合合攏肝臟，于肝斷面放置膠管一枚，右側(cè)腹壁戳口引出，查無活動出血，清點器械紗布如數(shù)后逐層關(guān)腹。

（2）傳統(tǒng)組 均采用Pringle 法阻斷入肝血流，距離腫瘤邊界2cm 設定切除線，用鉗夾法離斷肝組織，右葉肝癌合并門靜脈右支和主干癌栓，首先行非規(guī)則性右肝葉部分切除，開放門靜脈右支斷端，以膽道取石鉗經(jīng)門靜脈伸入主干取出癌栓，開放第一肝門，將癌栓碎片隨門靜脈血流從門靜脈右支斷端沖出，同樣方法處理左葉肝癌合并門靜脈左支癌栓，主要血管及膽管予以結(jié)扎，創(chuàng)面對攏縫合后開放阻斷血流。

結(jié) 果 全組無圍手術(shù)期死亡，精準組和非規(guī)則組術(shù)中失血量分別為(590±480)m l 和(920±870)m l，兩組 間無統(tǒng)計學差異 (t=1.537，P＞0.05) ; 術(shù)中輸血量分別為(360±280) m l 和(520±430) ml，2 組間差異 有統(tǒng)計學意義(t=2.420，P＜0.05 ) ; 術(shù)后3dAST 分別為(170±125)u/l 和(380±290) u/l，2組間差異有統(tǒng)計學意義(t=2.600，P＜0.05) ; 圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 31.5%(12/38) 和50%(16/32)，2 組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。

討 論 近年來，隨著計算機技術(shù)及影像檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，以精確的術(shù)前影像學和功能評估、精細的手術(shù)操作為核心的精準肝切除技術(shù)日益受到重視[5]。我國精準肝切除理念最早在 2009年由董家鴻教授提出，精準肝切除的基本要素包括: 精確術(shù)前評估 精密手術(shù)規(guī)劃 精工手術(shù)操作 精良術(shù)后管理．基于該理念的指導下，精準肝切除在全國迅速發(fā)展，并能取得較非規(guī)則肝切除更好的療效．精準的術(shù)前評估是手術(shù)順利的前提．通過精確的影像學評估確定肝臟病變范圍 惡性腫瘤分期良性病變分型以及病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，是設計手術(shù)方案的重要依據(jù)．256 排螺旋CT 及 MRI 檢查在該評估中起著舉足輕重的作用，它不僅可以獲得腫瘤及肝臟病變的基本信息，其血管成像和斷層圖像數(shù)據(jù)進行 3D 重建而生成的肝膽系統(tǒng)數(shù)字三維視圖，可全景式真實再現(xiàn)個體病例的肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，有助于從整體上多方位觀察評估病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系[6]，因此 3D 重建技術(shù)的應用在復雜肝膽手術(shù)方案設計中具有核心地位，也是肝膽外科進入精準肝時代的橋梁．術(shù)前肝功能及其儲備功能的檢查是肝切除安全限量評估的重要依據(jù)．術(shù)者根據(jù)臨床研究資料[7]，聯(lián)合 Child 分級做出預測入組．標準為肝功能 Child C 級是肝切除的禁忌證；Child B 級 Child A 級伴有門靜脈高壓征象的病例只能做亞肝段級的限量肝切除或者腫瘤剜除術(shù)．對于無門靜脈高壓征象的 ChildA 級病例，施行精準肝切除術(shù)，本組38 例患者都經(jīng)過了精準評估，因此手術(shù)過程均較順利，恢復良好。

精工嫻熟的手術(shù)操作是手術(shù)成功的保障．在肝切除時盡量選擇規(guī)避大血管的肝切除層面，防止重要血管的副損傷，可以減少術(shù)后并發(fā)癥．在離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的管道結(jié)構(gòu)，保障了剩余肝臟功能的完整性。 肝實質(zhì)離斷過程中減少肝實質(zhì)的損傷，提高效率的同時避免了管道結(jié)構(gòu)的損傷，有利于精確處理肝斷面管道，減少了術(shù)后膽漏等并發(fā)癥．基于這些嫻熟的手術(shù)技巧，本組所有患者術(shù)后均未發(fā)生急性肝功能衰竭。

綜上所述，精準肝切除以目前較小創(chuàng)傷侵襲和較大肝臟保護獲得了較佳的近期康復效果，是一種安全低創(chuàng)的肝切除方法，值得進一步推廣應用。

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