牟 華，王紅民

（昆明市中醫(yī)院 外科 云南 昆明 650011）

隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增高，膽囊切除術(shù)在普外中是最常見的手術(shù)，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標準。無論開腹還是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。其手術(shù)存在著潛在的危險性和嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。本文對我院1998 年8 月—2014 年8 月間膽囊切除術(shù)中周圍臟器資料進行回顧性分析，分析其原因及防治方法，并從中吸取教訓。

資料與方法 一、 一般資料 1998 年8 月-2003年3 月間腹腔鏡膽囊切除術(shù)212 例，2003 年3 月—2014 年8 月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1056 例，共計病例1268例。男性510例，女性758例，年齡39-74歲。平均53.8 歲。周圍臟器損傷，其中結(jié)腸損傷1 例，肝中靜脈及其屬支損傷2 例，肝總管損傷6 例，其中1 例為（OC）術(shù)中縫合膽囊床時縫扎了肝總管，3 例為LC 術(shù)電灼致肝總管灼傷一小洞，2 例術(shù)后腹腔引流管漏膽汁。十二指腸損傷2 例。LC 手術(shù)適應癥選擇不當1 例，致LC 術(shù)中大出血，盲目燒灼及鉗夾止血，損傷肝外膽管及中轉(zhuǎn)開腹壓腸板損傷水腫的十二指腸球部。

二、術(shù)中情況及處理 1 例結(jié)腸損傷，慢性萎縮性膽囊炎，膽囊粘連于橫結(jié)腸，分離膽囊時辨識不清，造成2cm 橫結(jié)腸損傷，術(shù)中給予修補，術(shù)畢膽囊床處留置腹腔引流管。2 例肝中靜脈及其屬支損傷，為分離嵌入肝內(nèi)膽囊時，分離過深，致肝組織破裂出血，用熱鹽水紗布壓迫止血，均未能奏效，拭干后見一粗大靜脈(直徑約0.8cm)壁破裂出血，于出血處填塞明膠海綿后用殘留的膽囊漿膜為襯墊貫穿縫扎。出血量1 例約700ml，1 例約1 200ml，術(shù)中均給予輸血抗休克治療。肝總管損傷5 例，其中1 例為開腹行膽囊切除術(shù)時，縫合膽囊床縫合較深，縫扎肝總管所致，術(shù)后10天再次手術(shù)，術(shù)中于左右肝管分叉處劈開肝管行膽腸吻合術(shù)。3 例為LC 術(shù)電灼致肝總管灼傷一小洞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫合1 針，留置腹腔引流管引流及觀察。2 例術(shù)中未見肝總管明顯灼傷小洞，術(shù)后腹腔引流管引流膽汁樣液體60-220ml/d，右上腹痛，低熱，右上腹局限性腹膜炎。當腹腔引流管無液體引出，B 超復查右側(cè)上下腹無包裹性積液時，約10-15 天拔除腹腔引流管。十二指腸損傷2 例，為膽囊與十二指腸炎性粘連，分離膽囊致十二指腸裂傷，術(shù)中已給予修補2-3 針。LC 手術(shù)適應癥選擇不當1 例，患者為膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎，乙肝性肝硬化，門脈高壓癥，低蛋白血癥。術(shù)前肝功能分級Child B 級，術(shù)前給予保肝治療，同時給予維生素K 及白蛋白等治療10d，復查TT正常。行LC 術(shù)，手術(shù)開始，吸出腹水600m l，在處理膽囊三角處出血非常兇猛，盲目燒灼及鉗夾止血，損傷肝外膽管，中轉(zhuǎn)開腹止血行膽囊切除術(shù)。 為了弄清在縫扎止血過程中不誤扎肝總管及膽總管，剪開結(jié)扎的膽囊管，從此處放入膽道探子，探查肝總管及膽總管，確認未縫扎肝外膽管時，給予膽總管處留置“T”型管引流。由于肝硬化低蛋白血癥及門脈高壓致胃腸道水腫，壓腸板在牽拉十二指腸時致其球部約3mm 裂傷，胃液流出，給予縫合3 針，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，出血約3 100m l，術(shù)中輸血2 400ml，輸液1 000m l，止血歷時5h 余，整個手術(shù)用時11h，術(shù)畢于溫氏孔處置橡皮引流管引流，引流液為淡血性，術(shù)后第3天翻動身體時，出現(xiàn)腹腔引流管引流液為血性液，量約每小時200ml 余，經(jīng)輸全血、血小板、立止血、纖維蛋白原、凝血酶原復合物，降低門脈壓“生長抑素”等藥治療，病情仍未得到改善，再次進手術(shù)室開腹止血，術(shù)中證實膽囊三角處創(chuàng)面出血，失血約1 000ml，術(shù)中輸血1 200m l，手術(shù)歷時4h 余，術(shù)后送ICU 治療。

結(jié) 果 結(jié)腸損傷修補術(shù)。術(shù)后于溫氏孔處置引流管，7d 后拔管，患者17d 痊愈出院。肝組織破裂術(shù)后12d 痊愈出院。肝中靜脈及其屬支損傷手術(shù)后16d 痊愈出院?？p扎肝總管術(shù)后35d 出院，3 月后來院拔出“T”型管。肝總管灼傷5 例，平均13 天出院。隨訪無膽總管狹窄。十二指腸損傷術(shù)后15d 出院。LC 手術(shù)適應癥選擇不當1 例，LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹止血，行膽總管、肝總管探查（止血時懷疑夾閉或結(jié)扎損傷肝外膽管），壓腸板損傷水腫的十二指腸球部等。 3 天后因腹腔引流管引流血性液較多再次手術(shù)止血。術(shù)后第10 天，因嘔血行床旁胃鏡檢查，示食道胃底靜脈重度曲張，糜爛性胃炎。復查肝功能從術(shù)前child B 級轉(zhuǎn)至child C 級，第11 天死于上消化道大出血。

討 論 一、損傷原因 1.結(jié)腸損傷 最常見的報道是膽囊與結(jié)腸炎性粘連，分離粘連致橫結(jié)腸損傷，而本文所述的是由于膽囊慢性炎癥萎縮，大網(wǎng)膜及結(jié)腸與膽囊粘連，膽囊無法顯現(xiàn)，又加上術(shù)者沒有完全分離粘連，充分顯現(xiàn)膽囊，肝臟及膽囊三角處的關(guān)系后再鉗夾膽囊，是導致把粘連的結(jié)腸誤認為是膽囊而鉗夾造成結(jié)腸損傷的原因。術(shù)者鉗夾膽囊是為了更快地分離膽囊周圍粘連的組織。

2.肝實質(zhì)損傷 由于膽囊床處膽囊間隙分辨不清，膽囊床剝離過深，造成肝實質(zhì)破裂出血，反復縫扎導致肝組織切割，甚至造成深靜脈破裂出血。

3.肝中靜脈及其屬支損傷[1]蔡昌平等人對128例肝臟標本的膽囊床進行解剖，觀察突入膽囊床內(nèi)肝中靜脈及其屬支的行程、位置，測量突入段的直徑和長度后得出的結(jié)論，肝中靜脈及其屬支突入膽囊床的占12.5%，并認為大部分肝中靜脈行于肝組織深面2.6-4.0cm，部分在行程中突出于肝組織表面，參與組成膽囊床，其直徑較大，易受損傷，如本文2 例病例，不除外肝中靜脈破裂出血。

4. 肝總管損傷 肝總管損傷最常見的報道是剝離膽囊三角時，由于膽囊管與肝總管并行粘連或者膽囊三角處止血而導致肝總管的損傷。而本文中的肝總管損傷是由于術(shù)者輕率操作縫合膽囊床時，縫合過深所致。

5.十二指腸損傷 十二指腸損傷最常見的報道是十二指腸與膽囊三角處炎性粘連，分離十二指腸而導致其損傷。而本文所述的是為了暴露膽囊三角，其拉鉤牽拉之十二指腸裂傷。

6.手術(shù)適應證選擇不當 手術(shù)適應癥選擇不當是造成出血不止及周圍器官損傷的主要原因。

二、 防治方法 1.結(jié)腸損傷 膽囊切除術(shù)中導致結(jié)腸損傷的幾率畢竟很小，對于膽囊與周圍組織如結(jié)腸或十二指腸粘連的。分離粘連時，應盡可能靠近膽囊漿膜層，不使結(jié)腸及十二指腸漿膜層損傷，在未完全分離膽囊于周圍組織的粘連時，千萬不要盲目鉗夾主觀上認為是膽囊的組織，只有充分分離膽囊周圍組織的粘連，顯露膽囊、肝臟及膽囊三角處，確認是膽囊后，再鉗夾進行膽囊的剝離。

2.對于膽囊急、慢性炎癥較重、壁厚層次不清的，首先要充分暴露術(shù)野,不要過分用力牽拉膽囊，以免撕脫，膽囊張力較大的，可以用50m l 注射器從膽囊底處穿刺抽吸膽汁減張，但不要抽吸的過多，以保持膽囊有一定的張力好進行膽囊的剝離，膽囊床不要剝離過深，剝離時應找到膽囊與膽床間的間隙，第一助手用血管鉗撐開，術(shù)者用電刀進行燒灼切割，這樣出血少，術(shù)野清晰。若遇肝實質(zhì)破裂出血，可用電凝充分止血或鹽水砂紙壓迫止血，不宜反復縫扎，否則會招致出血加劇，難以控制后果，若出現(xiàn)大量出血，又無有效止血辦法時，應當機立斷行肝門阻斷。

3.若膽囊鑲嵌于肝內(nèi)剝離困難，不要勉強完整切除，可行大部切除或取石造口，殘余膽囊可行石碳酸棉簽進行燒灼。

4.為了避免損傷肝實質(zhì)、門靜脈屬支及肝中靜脈屬支，應盡可能貼近膽囊壁進行分離，若損傷較粗靜脈，切忌鉗夾止血，因靜脈壁薄，往往裂口越夾越大，直至不可收拾。我們的方法是：先壓迫止血，充分暴露術(shù)野，必要時可延長切口，用無損傷帶針縫線貫穿縫合肝實質(zhì)，但不要過深，以防損傷肝內(nèi)大血管，縫合時線結(jié)張力不宜過大，以防組織切割及針眼處出血，一般均能止血，若仍無效，應果斷采取措施，行肝門阻斷。

5.為了避免肝總管及膽總管的損傷，對膽囊三角處粘連較重，顯露不清的，可進行膽囊逆行剝離，若剝離至膽囊三角處，粘連嚴重，無法確認膽管時，可行膽囊剖開，弄清膽囊管的行走方向，靠近膽囊管剝離，充分現(xiàn)實肝總管、膽囊管、膽總管三管的關(guān)系后，再行膽囊切除，對膽囊三角處剝離出血，不要盲目鉗夾止血，可用左手拇指及食指捏住小網(wǎng)膜孔處，吸凈出血，輕輕放壓，弄清出血點后再予鉗夾，組織鉗夾不宜過多、過深，以防損傷肝總管?？p合膽囊床時，不宜過深，僅間斷縫合殘余的膽囊膜，不要連續(xù)縫合，以防滲血于膽囊床處形成包裹組織，甚至造成化膿性感染。

6.為了避免出血并發(fā)癥，應正確選擇手術(shù)適應證，對膽囊結(jié)石合并肝硬化門脈高壓癥的病人，不是急性發(fā)作或者肝外膽管阻塞致黃疸的病人，盡可能不要手術(shù)。隨著腹腔鏡的發(fā)展及成熟，LC術(shù)的適應證不斷擴大，過去是禁忌癥的，現(xiàn)在也不是禁忌癥了，有文獻表明：輕、中度肝硬化門脈高壓癥不是LC 術(shù)的禁忌癥[2]。但是要知道，肝硬化門脈高壓癥膽囊三角出及膽囊區(qū)靜脈曲張，壓力較高，側(cè)支豐富，甚至膽囊上移嵌入肝內(nèi)，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，腹腔境下一旦出血，很難止血，中轉(zhuǎn)開腹，由于血管回縮，止血也較為困難，縫扎止血又怕傷及肝外膽管及門靜脈及肝靜脈。盡管術(shù)前糾正凝血功能障礙，但手術(shù)的風險仍是很大的，建議不要手術(shù)。對急性、危重或者合并重要器官疾病的病人，尤其高齡膽石癥急性發(fā)作的病人，可行腹腔境膽囊取石造口。

[1] 蔡昌平.膽囊床肝中靜脈的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18(2):88

[2] 陳如訓，主編.微創(chuàng)膽道升科學[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2000:183