潘 濤，付國(guó)川，劉芙成

成都市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科（成都 610017）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由多種原因引起胰酶激活，繼之以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能損傷的疾病。20%～30%的AP患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%［1］。AP患者常常并發(fā)腸麻痹，臨床上主要表現(xiàn)為腹脹、肛門(mén)停止排氣和排便，以及腸鳴音減弱或消失等癥狀和體征。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）由于炎癥細(xì)胞及胰腺組織釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，從而引起多器官功能不全綜合征。在SAP的病程中，胃腸功能衰竭是多系統(tǒng)器官功能衰竭的一個(gè)重要的始動(dòng)部分，是SAP較常見(jiàn)的并發(fā)癥。胃腸功能衰竭的發(fā)生率約為76%，一旦發(fā)生則預(yù)后不佳，大大增加SAP的臨床病死率［2］。所以，盡早恢復(fù)患者的胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸道內(nèi)容物及細(xì)菌、毒素的排泄，修復(fù)腸道黏膜屏障，對(duì)于阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，改善患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用［3］。目前研究［4－5］發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可對(duì)胃腸蠕動(dòng)及消化液分泌起到有益的調(diào)節(jié)作用；還可使胰液蛋白濃度及胰液排出量顯著降低，達(dá)到抑制胰酶分泌的作用。另有研究［6］發(fā)現(xiàn)，黃芪足三里穴位注射治療胰腺炎能改善患者腸麻痹，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。本研究通過(guò)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)在常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上加用黃芪足三里穴位注射，能否改善常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療AP并發(fā)胃腸麻痹的療效，促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月至2015年2月在成都市第一人民醫(yī)院住院的AP患者。所有納入患者均符合2013年中國(guó)AP診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上符合以下3項(xiàng)指標(biāo)中2項(xiàng)，可診斷為AP。1）與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)和劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶的活性至少高于正常上限值的3倍；3）增強(qiáng)CT／MRI或腹部超聲符合AP的影像學(xué)改變。所有患者均有不同程度的腸麻痹表現(xiàn)，如腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱或消失、肛門(mén)停止排氣排便超過(guò)24h等表現(xiàn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＜18歲或＞70歲；2）消化道腫瘤；3）合并有未能控制的內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲亢等）；4）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能損害；5）妊娠及哺乳期婦女；6）有相關(guān)藥物過(guò)敏史。共納入204例AP患者，其中，男117例，女87例，年齡23～69歲。納入的AP患者中，輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）42例，中度 AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）110例，SAP 52例。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為A、B和C組，3組患者在性別、年齡及胰腺炎嚴(yán)重度分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

A組給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶活性藥物、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡、中藥湯劑管喂及灌腸等基礎(chǔ)治療；B組在基礎(chǔ)治療上加用生理鹽水穴位注射；C組在基礎(chǔ)治療上加用黃芪注射液（正大青春寶藥業(yè)，10mL／支，相當(dāng)于原藥材20g）穴位注射。穴位注射方法具體如下：患者仰臥位，雙腿呈屈曲狀，暴露至膝蓋。取足三里穴，穴位皮膚常規(guī)消毒，按壓有酸、麻、脹感后，用5mL注射器抽取生理鹽水2mL或黃芪穴位注射液2mL上下提插得氣，回抽無(wú)血后，快速注射。雙側(cè)足三里穴交替注射，2次／d，共7d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）一般情況：心率、血壓、脈搏、呼吸、體質(zhì)量和精神狀況等。2）肝、腎功能、血尿淀粉酶和血鈣等生化指標(biāo)。3）患者腹部癥狀和體征情況，如惡心、嘔吐、腹脹及肛門(mén)排氣排便等情況，腹部壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、腸鳴音減弱或消失的情況；每位患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。4）住院時(shí)間、死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率，以及多器官衰竭發(fā)生率等終點(diǎn)指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容擬訂。治愈：3d內(nèi)癥狀、體征緩解，7d內(nèi)癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶下降至正常。顯效：7d內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶下降至正常。有效：7d內(nèi)癥狀、體征減輕，血、尿淀粉酶下降。無(wú)效：7d內(nèi)癥狀、體征未減輕或惡化，血、尿淀粉酶未降低?？傆行剩街斡剩@效率＋有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

B組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較A組略縮短，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較A、B兩組縮短，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

注：與C組比較，＊P＜0.05；與 A組比較，＃P＜0.05

組別例數(shù) 肛門(mén)排氣時(shí)間 肛門(mén)排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間A組 68 32.44±11.80＊ 36.37±12.21＊ 29.43±11.79＊B組 67 32.07±11.53＊ 35.99±11.99＊ 29.15±11.49＊C組 69 28.19±10.32＃ 32.01±10.85＃ 24.93±10.13＃

2.2 臨床療效比較

A組治愈10例（14.7%）、顯效27例（39.7%）、有效18例（26.5%）、無(wú)效13例（19.1%），總有效率80.9%；B 組 治 愈 10例（14.9%）、顯 效 28例（41.8%）、有效17例（25.4%）、無(wú)效12例（17.9%），總有效率82.1%；C組治愈15例（21.7%）、顯效32例（46.4%）、有效18例（26.1%）、無(wú)效6例（8.7%），總有效率91.3%。B組總有效率高于A組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組總有效率高于A、B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治愈率和顯效率B組高于A組，C組高于B組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 3組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 臨床終點(diǎn)指標(biāo)比較

B組患者住院時(shí)間較A組短，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組患者住院時(shí)間較A、B組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中轉(zhuǎn)手術(shù)率和多器官衰竭發(fā)生率B組低于A組，C組低于B組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組和C組均無(wú)死亡病例發(fā)生（表4）。

表4 3組患者臨床終點(diǎn)指標(biāo)比較

3 討論

AP患者通常伴有腸麻痹，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、肛門(mén)停止排氣和排便等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)AP患者腸道是除肺以外最易受損的器官，腸麻痹發(fā)生率在50%以上，病死者中90%以上合并有腸麻痹［8］。目前研究發(fā)現(xiàn)AP所致腸麻痹主要有以下幾個(gè)原因：1）胰腺的炎性滲出液流入腹腔，直接刺激腸道；2）AP引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量細(xì)胞因子和毒素通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腸壁，使腸壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸壁組織水腫；3）缺氧進(jìn)一步加重腸壁組織的水腫；4）腸壁的平滑肌功能減退，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，使腸內(nèi)液體、氣體積聚，腸道血液循環(huán)功能障礙進(jìn)一步導(dǎo)致腸道平滑肌癱瘓，從而出現(xiàn)腸麻痹；5）胰腺的水腫壓迫及胰腺的炎性滲出液浸潤(rùn)腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸麻痹［9］。胃腸功能障礙對(duì)SAP的病理過(guò)程影響是多方面的，它是發(fā)生腸道細(xì)菌易位的重要條件，腸道細(xì)菌易位會(huì)導(dǎo)致胰腺壞死組織繼發(fā)感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭。細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，可刺激已經(jīng)活化的單核巨噬細(xì)胞，從而釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，促使全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生。所以，盡早恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，促進(jìn)胃腸道內(nèi)容物、細(xì)菌和毒素的排泄，修復(fù)腸道黏膜屏障，對(duì)于阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展、改善SAP患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用［3］。

穴位注射治療是在經(jīng)絡(luò)、腧穴、壓痛點(diǎn)或者皮下陽(yáng)性反應(yīng)物上，注射一定量的液體藥物，以達(dá)到防治多種類(lèi)型疾病的方法。穴位注射療法既繼承和發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的基本理論，又把中醫(yī)的整體觀和近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局部觀相結(jié)合，使針刺與藥物相結(jié)合，從而充分發(fā)揮其治療作用。穴位注射療法可以在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生和靜脈注射相同或者更強(qiáng)的藥效，其藥效的發(fā)揮與血藥濃度無(wú)關(guān)，所以穴位注射療法所需的藥物劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于靜脈注射或肌肉注射所需的藥物劑量。穴位注射療法的表達(dá)腧穴對(duì)藥物效能具有某種高效速性，并非是單純的藥物在穴區(qū)迅速吸收的結(jié)果，而是與神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞作用有關(guān)，所以表現(xiàn)為穴位效應(yīng)和藥效的疊加效應(yīng)［10］。足三里，系足陽(yáng)明胃經(jīng)之要穴，其定位在犢鼻穴下3寸，距脛骨前嵴外側(cè)1橫指，當(dāng)脛骨前肌之上［11］。足三里穴有理氣降逆、健脾和胃、通經(jīng)和絡(luò)，以及扶本固元之功，是治療腸胃疾病的主要腦穴。現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺該穴可對(duì)胃腸蠕動(dòng)及消化液分泌起有益的調(diào)節(jié)作用；可使胰液的蛋白濃度以及胰液的排出量明顯降低，達(dá)到抑制胰酶分泌的作用；可使甲皺微循環(huán)中血流速度增加，減少血細(xì)胞聚集，擴(kuò)張微血管；可增強(qiáng)機(jī)體免疫力［4－5］。目前研 究［12－15］發(fā) 現(xiàn)，胃復(fù)安、新斯的明等藥物足三里穴位注射治療可緩解AP并發(fā)的胃腸道麻痹、縮短腸功能恢復(fù)的時(shí)間，減少住院天數(shù)。黃芪味甘，氣薄而味濃，微溫，可升可降。該藥無(wú)毒，為補(bǔ)氣之良藥。黃芪入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)。具補(bǔ)氣固表，利尿排毒，斂瘡生肌，排膿的功效。同時(shí)黃芪還有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增加機(jī)體耐缺氧及應(yīng)激能力［16－17］。研究［6］發(fā)現(xiàn)，黃芪足三里穴位注射治療AP能改善患者胃腸麻痹，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，且無(wú)胃復(fù)安的椎體外系反應(yīng)及新斯的明的心臟毒副作用。

本研究結(jié)果顯示，黃芪足三里穴位注射治療AP能縮短患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善腸麻痹；能提高治療的總體有效率，縮短患者住院時(shí)間。雖然C組的中轉(zhuǎn)手術(shù)率、多器官衰竭發(fā)生率和死亡率均有所降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于中醫(yī)藥治療AP的臨床研究較多，但多為中藥湯劑的研究，運(yùn)用穴位注射治療AP的報(bào)道較少，罕見(jiàn)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)道。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用黃芪足三里穴位注射治療AP并發(fā)腸麻痹，將針刺對(duì)足三里穴位的刺激作用和黃芪的藥理作用結(jié)合在一起發(fā)揮綜合效能，以達(dá)到治療疾病的目的。黃芪足三里穴位注射治療具有簡(jiǎn)、便、廉、效、驗(yàn)等特點(diǎn)，臨床中易于推廣應(yīng)用。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用黃芪足三里穴位注射治療AP，可以加快胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，提高治療有效率，縮短住院時(shí)間。此方法運(yùn)用中醫(yī)理論體系，發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢(shì)，為AP患者的治療提供了新的思路。

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