黃 青，董靜文，劉海英

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 生殖中心（廣州 510150）

卵巢低反應（POR）在不孕癥患者體外受精－胚胎移植／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF－ET／ICSI）治療中的發(fā)生率為9%～24%［1－2］，在卵巢儲備功能下降（DOR）患者中的發(fā)生率更是高達30%～50%［3］。POR患者周期取消率高、獲卵數(shù)少（≤4個）、可移植胚胎少、妊娠率低，長期困擾著輔助生殖工作者［4］。廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院生殖中心長期以低劑量降調(diào)節(jié)長方案作為POR患者的主要控制性超促排卵（COH）方案。近年來，隨著微刺激理念的盛行和拮抗劑的普及，POR患者采用微刺激方案的比例也逐漸上升。本研究回顧性分析我院生殖中心2013年6月至2014年6月1 079例POR周期的IVF－ET／ICSI資料，比較低劑量降調(diào)節(jié)長方案和微刺激方案在POR患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2014年6月我院生殖中心針對 POR 周 期 的IVF－ET／ICSI治療患者共1 079例，根據(jù)患者意愿分組，其中，低劑量降調(diào)節(jié)長方案COH周期397例（A組），微刺激方案COH周期682例（B組），有35例患者先后接受過兩種方案的COH治療。所有患者均滿足POR博洛尼亞標準［5］，即符合下述3項中的任意2項：1）年齡≥40歲或具有POR任何其他危險因子；2）曾有過1次在常規(guī)促排卵方案中獲卵數(shù)≤3個；3）卵巢儲備試驗（ORT）提示卵巢儲備下降：竇狀卵泡計數(shù)（AFC）＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.2ng／mL。如果有兩次最大劑量［促性腺激素（Gn）300U／d］刺激，促排卵周期出現(xiàn)獲卵數(shù)≤3個，即使其他2項（年齡或ORT）不符合也可診斷為POR。

1.2 治療方法

A組在前1個月經(jīng)周期黃體中期，注射長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）：注射用醋酸曲普瑞林（法國IPSEN PHARMA，注冊證號H20100733）0.8～1.0mg。14～16d后，空腹清晨抽血測性激素：促卵泡成熟激素（FSH）、促黃體生成素（LH）和雌二醇（E2），并結(jié)合陰道B超檢查，確認降調(diào)節(jié)達標后（LH≤5U／L，E2＜180pmol／L，子宮內(nèi)膜厚度≤5mm），給予Gn制劑：注射用尿促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10940274）、注射用重組人促卵泡激素［瑞士Merck（Schweiz）AG，注冊證號S20080030］或注射用尿促卵泡素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20052130）。啟動劑量為300～450U／d，啟動5～6d后，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn劑量，最大劑量為450U／d。當有2～3枚卵泡直徑達到18mm時，肌注注射用絨促性素10 000U（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020674），36h后B超引導下穿刺取卵，取卵后6h內(nèi)根據(jù)男方精子情況選擇常規(guī)IVF或ICSI操作。受精卵體外培養(yǎng)3d后，進行胚胎移植或玻璃化冷凍保存。

B組在第2～3天開始口服枸櫞酸氯米芬片（塞浦路斯CODAL SYNTO LTD，注冊證號H20091079），第3～6天開始添加Gn制劑75～150U／d。當優(yōu)勢卵泡直徑達14mm或LH值比基準值升高2倍時，給予促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH－ant）：注射用醋酸西曲瑞克（德國Serono Europe Limited，注冊證號H20100368）、醋酸加尼瑞克注射液（荷蘭N.V.Organon，注冊證號 H20130386），劑量均為0.125～0.25mg／d。當有 1～3 枚卵泡直徑達18mm時，肌注注射用絨促性素10 000U（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020674）。取卵及體外受精操作同上述A組。本組胚胎全部行玻璃化冷凍保存，擇期再移植。

1.3 黃體支持與妊娠診斷

胚胎移植日或內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日開始肌注黃體酮40mg／d，必要時隔日肌注注射用絨促性素2 000U，連續(xù)4次。移植后第14天測血清人絨毛膜促性腺激素（β－HCG），陽性者判定為生化妊娠，移植后4～5周B超下見孕囊即確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，方差齊采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用四表格χ2檢驗，兩組間不同因素分布的比較采用RXCχ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限、不孕原因、基礎FSH、基礎AFC和AMH指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床結(jié)局的比較

兩組獲卵數(shù)、受精方式、受精率、優(yōu)胚率、總周期取消率、無可移植胚胎周期比例、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組患者Gn天數(shù)、Gn總劑量和未獲卵周期比例低于A組，臨床妊娠率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組基礎情況比較

表2 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為，對POR患者適用短方案或超短方案，以大劑量Gn刺激，配合短效GnRH－a的“激發(fā)效應”，可最大程度刺激卵巢，以獲取盡量多的卵泡［6］。但由于短方案未經(jīng)降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育難同步，高水平LH抑制顆粒細胞增殖，使卵泡閉鎖，卵泡黃素化，影響卵泡的發(fā)育和質(zhì)量，且高水平LH可影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，降低子宮內(nèi)膜容受性［7］。近年來，隨著拮抗劑的普及，以大劑量Gn配合GnRH－ant制劑的“拮抗劑方案”也逐漸受到關注，但由于拮抗劑的治療窗較小，個體差異大，大劑量（0.5mg／d以上）使用可能降低種植率，劑量過低則可能不足以抑制 LH 峰 的 出 現(xiàn)［8－9］。Prapas等［10］回 顧 性 分 析 了330例POR患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，長方案與拮抗劑方案的移植胚胎數(shù)和種植率相似，但拮抗劑方案的整體取消率較高，每個取卵周期的臨床妊娠率長方案組明顯高于拮抗劑方案組，認為長方案仍可作為POR患者的首選方案。耿玲等［11］研究回顧分析191個POR周期的資料后發(fā)現(xiàn)，與拮抗劑方案相比，標準長方案對POR患者有較好的治療效果，患者獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)和活產(chǎn)分娩率更高。結(jié)合文獻報道和廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院生殖中心的實踐經(jīng)驗，在過往數(shù)年中，本生殖中心一直以長方案作為POR患者的首選COH方案，同時摸索出更為適中的GnRH－a劑量，以實現(xiàn)降調(diào)節(jié)和周期取消之間的平衡。在本研究中，397個周期采用低劑量GnRH－a降調(diào)節(jié)，其中，69個周期最后無法獲取卵母細胞，占17.4%。

微刺激促排卵越來越受到推崇，尤其在POR患者中。微刺激方案刺激輕微、卵泡數(shù)少，最大程度減少患者的損傷，因此，周期重復性較高，患者依從性也較好。微刺激方案可顯著減少Gn制劑的用量，具有較高的經(jīng)濟性，配合少量GnRH－ant使用，可有效防止LH峰過早出現(xiàn)，降低周期取消率，提高卵母細胞質(zhì)量。枸櫞酸氯米芬片和拮抗劑的使用可能影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，因此，微刺激周期一般行全胚冷凍擇期移植。隨著玻璃化凍融技術的改進，冷凍胚胎的損傷小、復蘇率高，配合良好的子宮環(huán)境可取得較高的臨床妊娠率。本研究中，微刺激方案682個周期，其數(shù)量已大幅超越低劑量長方案周期（397個）。

本研究結(jié)果表明，微刺激方案顯著縮短了Gn時間，節(jié)約了Gn劑量。鑒于我國不孕癥治療全自費且Gn制劑較為昂貴，微刺激方案無疑具有更高的經(jīng)濟性。兩種方案患者獲卵數(shù)、受精方式、受精率、優(yōu)胚率、總周期取消率、無可移植胚胎周期比例和移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但行微刺激方案患者未獲卵周期的比例顯著低于行低劑量降調(diào)節(jié)長方案患者。微刺激方案患者的臨床妊娠率高于低劑量降調(diào)節(jié)長方案組。微刺激方案顯示出低未獲卵取消周期、高臨床妊娠率的優(yōu)勢。低劑量降調(diào)節(jié)長方案患者基本行新鮮胚胎移植，僅8例患者選擇凍融周期移植，而微刺激方案患者全部行凍融胚胎移植。對于低劑量降調(diào)節(jié)長方案來說，只有在特殊的情況下，如HCG日P值過大時，或臨時發(fā)現(xiàn)有輸卵管積水等不適宜胚胎移植的狀況時，才會采取凍融周期移植，否則盡量行新鮮移植；而微刺激方案因使用了枸櫞酸氯米芬片，影響了內(nèi)膜發(fā)育，不適宜新鮮移植。因此，選擇相同移植條件的患者作為對照研究不可能，這也是本研究的局限性，但凍融胚胎本身并不增加胚胎的活力和妊娠率。

低劑量降調(diào)節(jié)長方案組經(jīng)過降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育同步性提高，但仍需要使用大劑量Gn制劑啟動并維持卵泡的發(fā)育。有研究［12］表明，大劑量的促排卵藥物會影響卵泡質(zhì)量，卵母細胞非整倍體上升，胚胎染色體不穩(wěn)定性增加；另有研究［13］表明，大劑量Gn制劑可能影響子宮內(nèi)膜的容受性，使胚胎發(fā)育和著床受到影響，胚胎種植率低，流產(chǎn)率高。本研究中，兩組受精率和優(yōu)胚率相似，但鑒于胚胎形態(tài)學評價的準確性和局限性一直受到質(zhì)疑的事實［14－15］，微刺激方案組妊娠率的提升除與凍融周期移植更好的內(nèi)膜有關外，也不排除胚胎質(zhì)量更高的可能。因此，對于POR患者，微刺激方案是一個經(jīng)濟、可行、有效的方案。

［1］Polyzos NP，Devroey P.A systematic review of randomized trials for the treatment of poor ovarian responders：is there any light at the end of the tunnel？［J］.Fertility and Sterility，2011，96（5）：1058－1061.

［2］何方方.卵巢低反應人群超促排卵的治療策略［J］.生殖醫(yī)學雜志，2012，21（6）：528－530.

［3］吳雅琴，陳士嶺，陳薪，等.自然周期與超促排卵方案在卵巢低儲備低反應患者中的臨床應用［J］.中國婦幼保健，2012，7（3）：383.

［4］陳士嶺，夏容，陳薪.基礎竇狀卵泡數(shù)結(jié)合年齡用于評估卵巢儲備及預測卵巢低反應和體外受精臨床結(jié)局［J］.南方醫(yī)科大學學報，2011，31（4）：572－577.

［5］Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser B，etal.ESHRE consensus on the definition of＇poor response＇to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Human Reproduction，2011，26（7）：1616－1624.

［6］劉景瑜，孫海翔，王玢.長效和短效 GnRH－a在IVF／ICSI周期長方案中的應用比較［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（5）：397－400.

［7］羅克莉，蔡素芬，林戈，等.改良超長方案在卵巢儲備功能低下高齡患者中的應用［J］.生殖與避孕，2013，33（1）：11－15.

［8］Papanikolaou EG，Pados G，Grimbizis G，etal.GnRH－agonist versus GnRH－antagonist IVF cycles：is the reproductive outcome affected by the incidence of progesterone elevation on the day of HCG triggering？A randomized prospective study［J］.Human Reproduction，2012，27（6）：1822－1828.

［9］郜虹媛，匡延平.IVF－ET中促性腺激素釋放激素激動劑的超促排卵應用與劑量研究［J］.生殖與避孕，2012，32（6）：403－407.

［10］Prapas Y，Petousis S，Dagklis T，etal.GnRH antagonist versus long GnRH agonist protocol in poor IVF responders：a randomized clinical trial［J］.European Journal of Obstetrics ＆Gynecology and Reproductive Biology，2013，166（1）：43－46.

［11］耿玲，陳瀟，朱偉杰，等.兩種控制性超促排卵方案在卵巢低反應患者中的臨床研究［J］.生殖與避孕，2014，34（4）：281－286.

［12］Baart EB，Martini E，Eijkemans MJ，etal.Milder ovarian stimulation forin－vitrofertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：a randomized controlled trial［J］.Human Reproduction，2007，22（4）：980－988.

［13］Ma W，Song H，Das SK，etal.Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation［J］.Proceedings of the National Academy of Sciences，2003，100（5）：2963－2968.

［14］李楠，黎靖宇，唐永梅，等.早期胚胎質(zhì)量評估：提高預測胚胎發(fā)育潛能的敏感性和特異性［J］.中國組織工程研究，2014，18（42）：6849－6855.

［15］Scalici E，Gala A，F(xiàn)errières A，etal.Does embryo morphology constitute a reliable criterion for embryo selection？［J］.Gynecologie，Obstetrique ＆ Fertilite，2014，42（9）：661－664.