袁莉 鄧紅俊

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

糖尿病腎病臨床檢查

袁莉 鄧紅俊

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

Clinical Examination of Diabetic Kidney Disease

袁 莉 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌研究室主任，德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)博士、博士后；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員兼流行病學(xué)學(xué)組副組長(zhǎng)，湖北省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員；先后負(fù)責(zé)承擔(dān)2項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金以及國(guó)家支撐計(jì)劃、衛(wèi)生部、教育部和省科技課題10余項(xiàng)；先后數(shù)次獲得省市科技進(jìn)步獎(jiǎng)；在國(guó)內(nèi)外核心期刊上發(fā)表論著260余篇，SCI收錄文章30余篇。

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD)作為糖尿病的一種特異性慢性并發(fā)癥，其患病率也逐年增加。2009至2012年我國(guó)社區(qū)的2型糖尿病患者中并發(fā)糖尿病腎病的患病率為30%～50%，在住院患者中為40%左右[1]。糖尿病腎病早期缺乏明顯的臨床癥狀和有效的預(yù)測(cè)因子，大量糖尿病腎病患者未能得到及時(shí)的早期診斷和有效干預(yù)，以致糖尿病腎病逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭，糖尿病腎病是目前引發(fā)糖尿病患者終末期腎功能衰竭（ESRD)的首要原因。給糖尿病患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。因此提高糖尿病腎病的早期診斷水平、盡早診斷并及時(shí)給予有針對(duì)性、有效的治療措施延緩糖尿病腎病的進(jìn)展和減少終末期腎病的發(fā)生成為目前糖尿病腎病防治的主要目標(biāo)。本文就糖尿病腎病相關(guān)的臨床檢查做一概述，以期對(duì)DKD的早期診斷提供幫助。

糖尿病腎病的定義及臨床診斷

糖尿病腎病是一組涵蓋大量白蛋白尿、高血壓以及eGFR下降的臨床綜合征，其早期特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（尿白蛋白/肌酐比值UACR＜30mg/24h），逐步進(jìn)展至UACR≥300mg/24h和Scr水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植[1]。2007年發(fā)布的K/DOQI指南將“diabetic nephropathy”更名為“diabetic kidney disease( DKD)”，而“diabetic glomerulopathy”作為病理診斷名稱繼續(xù)沿用。糖尿病性腎小球腎病(diabetic glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變[2]。

糖尿病腎病的臨床診斷：1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)UACR正常，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性UACR＜30mg/24h為標(biāo)志，病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，UACR＞30mg/24h，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期[1]。腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，若有GFR的異常,均需要根據(jù)GFR的水平進(jìn)行慢性腎?。–KD）的分期,以指導(dǎo)后續(xù)治療。

表1 慢性腎臟病的腎功能分期[3]

糖尿病腎病的篩查及相關(guān)檢測(cè)方法

糖尿病患者一旦確診，應(yīng)每年都進(jìn)行篩查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初診的2型糖尿病患者均應(yīng)每年1次篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均應(yīng)每年至少檢查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR異常，應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)再重復(fù)檢查兩次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、懷孕等其他因素，可做出診斷[3]。（4）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病微血管并發(fā)癥診療標(biāo)準(zhǔn)（2015版）建議對(duì)于出現(xiàn)白蛋白尿的患者，有必要連續(xù)監(jiān)測(cè)UACR以評(píng)估糖尿病腎病的進(jìn)展[4]。

篩查的有關(guān)項(xiàng)目及其檢測(cè)意義如下：

1.尿白蛋白/肌酐比值（UACR)

● 因尿白蛋白排泄率受影響因素較多，且個(gè)體間尿白蛋白排泄率的差異系數(shù)接近40%，相比之下UACR更加穩(wěn)定，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，故目前推薦使用UACR[3]

● 應(yīng)該檢測(cè)清晨第一次尿標(biāo)本。

● 排除發(fā)熱或全身感染、24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、懷孕、顯著高血糖、顯著高血壓等可使尿白蛋白排泄升高因素。

● 需要注意的是，臨床上微量白蛋白尿自發(fā)恢復(fù)正常是很常見的（約1/3患者），該現(xiàn)象在2型糖尿病中更常見，因此復(fù)查尿微量白蛋白轉(zhuǎn)陰是很正常的現(xiàn)象[5]。

2.血清肌酐

● 腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR，所有GFR異常的患者均需按GFR的水平進(jìn)行CKD的分期，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

● GFR可獨(dú)立于尿白蛋白作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，因部分糖尿病患者雖無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病。

● GFR的評(píng)估方法分為外源性標(biāo)志物的腎清除率測(cè)定法(如同位素稀釋質(zhì)譜法)和內(nèi)源性標(biāo)志物估算法。后者更實(shí)用，更適用于臨床。

3.eGFR

● 血清肌酐在正常范圍或正常邊緣也可能有嚴(yán)重的腎功能損傷，目前已不再將血肌酐水平視為可以精確評(píng)估腎功能的指標(biāo)?，F(xiàn)常規(guī)計(jì)算eGFR，可采用CG(Cockcrofl-Gauh)公式和腎臟飲食修正公式(MDRD)公式進(jìn)行估算[6]。

表2 尿白蛋白異常的定義[3]

● 中國(guó)糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）推薦使用2006年我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于中國(guó)人的改良MDRD公式：eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175×血清肌酐(SCr)-1.234×年齡-0.179(如果是女性×0.79)[3,7]。

4.尿常規(guī)

中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：2型糖尿病在確診糖尿病后每年均應(yīng)做腎臟病變篩查，最基本的檢查是尿常規(guī)[1]。雖然尿常規(guī)不能識(shí)別UACR＜30mg/g的患者，但尿常規(guī)是臨床上最簡(jiǎn)便易行的腎臟病檢查，有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿及其他一些非糖尿病性腎病。

糖尿病腎病的進(jìn)一步檢查

1.泌尿系B超

● 臨床上，對(duì)于所有微量及大量白蛋白尿的患者，很有必要行泌尿系超聲以除外其他不相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)異常。腎臟正常長(zhǎng)度約10～12cm，與身高、BMI關(guān)系不大，東方人種腎臟長(zhǎng)度約為10cm。

● 血糖控制差、腎小球高濾過的患者腎臟體積增大，蛋白尿水平與腎臟體積相關(guān)。與嚴(yán)重慢性非糖尿病性腎臟病的典型腎臟萎縮（～8cm)相比，即便是嚴(yán)重糖尿病腎病腎臟體積縮小也不明顯（～10cm)。因此若腎臟體積明顯縮小，提示非糖尿病性腎病或糖尿病腎病合并非糖尿病性腎病。

● 雙側(cè)腎臟大小差異＞1cm,提示腎動(dòng)脈狹窄。

2.雙側(cè)腎動(dòng)脈B超

● 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄累及腎動(dòng)脈口或腎動(dòng)脈近端在2型糖尿病患者中是很常見的。因此，對(duì)于血脂代謝紊亂或全身其他血管檢查，例如雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈B超檢查有廣泛大血管動(dòng)脈粥樣硬化病變的糖尿病患者，若其合并有高血壓、腎功能異常，需行雙側(cè)腎動(dòng)脈B超檢查，以排查是否有腎動(dòng)脈狹窄引起的繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎功能異常。

● 腎動(dòng)脈狹窄在B超上通常表現(xiàn)在主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈之間的高峰收縮速度，腎/主動(dòng)脈比率≥3.5,高峰收縮速度＞200cm/s。兩腎腎臟阻力指數(shù)之差＞5%。

3.腎臟ECT檢查

腎臟ECT是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的動(dòng)態(tài)檢查雙腎功能的高端診斷儀器，它的出現(xiàn)為臨床對(duì)腎功能的診斷提供了客觀的數(shù)據(jù)，同時(shí)可作為腎臟病損害的定位性診斷依據(jù)。它客觀地反映了雙腎和單側(cè)腎臟的濾過率，雙腎血管的灌注，雙腎小球的有效血液供給，提供腎小管重吸收、濃縮稀釋以及尿路是否通暢等反映腎功能的可靠依據(jù)；同時(shí)還以腎圖形式反映雙腎功能變化及其左右差異。ECT可早期發(fā)現(xiàn)、確診腎臟病，精確計(jì)算腎小球?yàn)V過率，對(duì)治療前后提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)參考。雖然指南上并無(wú)相關(guān)推薦，但腎臟ECT因其簡(jiǎn)便易行且無(wú)創(chuàng)，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用。對(duì)于有微量白蛋白尿的患者

均推薦行腎臟ECT檢查，以準(zhǔn)確測(cè)定雙腎腎小球?yàn)V過率。

4.腎活檢穿刺術(shù)

病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，且糖尿病腎病患者多存在出血危險(xiǎn)因素，例如高血壓、腎功能減退、貧血等，限制了其臨床應(yīng)用，只有當(dāng)不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，才考慮進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)以確診。

診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。

糖尿病主要導(dǎo)致腎小球病變，病理上通常表現(xiàn)為：腎小球基底膜增厚、腎小球系膜增生、結(jié)節(jié)硬化（Kimmelstiel–Wilson lesions）等。我國(guó)糖尿病腎病病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí)、分度。腎小球損傷分為4級(jí)：I級(jí)，GBM增厚；Ⅱa級(jí)，輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)，重度系膜增生；Ⅲ級(jí)，一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K-W結(jié)節(jié))；Ⅳ級(jí)，晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分[8]。

糖尿病腎病潛在并發(fā)癥的篩查

1.糖尿病是一種全身性的疾病，糖尿病腎病的患者往往存在其他與糖尿病病程相關(guān)的并發(fā)癥，例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變。同時(shí)，糖尿病腎病患者冠狀動(dòng)脈的病變也很常見。因此，對(duì)糖尿病腎病患者，定期進(jìn)行眼底照相、糖尿病周圍血管及神經(jīng)病變篩查、心電圖、常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖等檢查也是很必要的。

2.隨著糖尿病腎病的進(jìn)展、eGFR的下降，逐漸進(jìn)入慢性腎臟病階段，最終進(jìn)入腎衰竭期，病程中會(huì)逐漸出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，例如腎性貧血、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。ADA糖尿病微血管并發(fā)癥診療標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于糖尿病腎病的治療中建議：一旦eGFR＜60ml/(min·1.73m2），應(yīng)對(duì)慢性腎臟病的潛在并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和管理[4]。因此，對(duì)于eGFR＜60ml/ (min·1.73m2）的患者，應(yīng)定期行血常規(guī)、鐵蛋白、維生素B12、葉酸、PTH等檢查。

結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病是目前引發(fā)糖尿病患者終末期腎功能衰竭（ESRD）的首要原因，因此DKD的早期診斷及治療對(duì)減少ESRD的發(fā)生至關(guān)重要。對(duì)不同的糖尿病腎病患者應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案，根據(jù)病情有選擇性地進(jìn)行上述檢查。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10): 893-942.

2 KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis,2007,49(2 Suppl 2): S12-154.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11): 792-801.

4 ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2015 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes,2015,33(2):97-111.

5 Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med,2003,348(23):2285-2293.

6 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med,1999,130(6):461-470.

7 Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol,2006, 17(10):2937-2944.

8 Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol,2010,21(4):556-563.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.007