孫亞東

吉林省人民醫(yī)院內分泌科

糖尿病腎病與妊娠

孫亞東

吉林省人民醫(yī)院內分泌科

Diabetic Nephropathy and Gestation

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。糖尿病腎病能夠加大妊娠的風險，同時妊娠也能夠使糖尿病腎病進一步加重，因此糖尿病腎病患者計劃妊娠時，要做好妊娠前的準備工作，嚴格管理好孕期的一些檢測指標，并根據檢測指標的變化及時選擇終止妊娠。

糖尿病腎病 妊娠

孫亞東 主任醫(yī)師，二級教授，博士；吉林省人民醫(yī)院內分泌科主任；國務院政府特殊津貼專家，吉林省高級專家；吉林省有突出貢獻中青年專業(yè)技術人才，吉林省拔尖創(chuàng)新人才(第二層次人選)，吉林省衛(wèi)生系統(tǒng)拔尖創(chuàng)新人才，長春市有突出貢獻專家；承擔多項國家級及省級科研課題，以第一完成人獲吉林省科技進步二等獎1項、三等獎4項；《中華糖尿病雜志》、《糖尿病臨床雜志》、《中華臨床醫(yī)師雜志》編委；中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員，白求恩醫(yī)學專家委員會糖尿病專業(yè)委員會常務委員，吉林省糖尿病學會主任委員，吉林省醫(yī)學理事會常務理事，吉林省內分泌學會副主任委員，吉林省內分泌代謝病醫(yī)師協(xié)會副主任委員。

糖尿病并發(fā)微血管病變(簡稱糖尿病微血管病變)是糖尿病患者的特異性損害，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，常見的糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網膜病，且與高血糖密切相關[1]。

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因[2，3]。本身糖尿病患者合并妊娠與自然流產、胎兒畸形、巨大胎兒或小于胎齡兒、胎死宮內、子癇前期等多種母兒不良結局的發(fā)生風險增加密切相關，而一旦糖尿病并發(fā)微血管病變時上述風險將進一步增加[4]。

糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨立的危險因素，患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可以正常妊娠。以往認為糖尿病腎病一旦合并妊娠,將進一步加重腎臟的負荷,這是由于妊娠期間，體內的血液循環(huán)速度加快，血液量就會比妊娠前約增加1/3以上。而由于血液循環(huán)量的增加，通過腎臟的血液流量也會相應的增加，因而懷孕后腎臟的負擔會加重,致使糖尿病腎病病情惡化,但近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于此類患者在加強血糖、血脂、血壓管理的基礎上，嚴格進行監(jiān)測，母嬰預后是良好的。而如果曾經患有糖尿腎病的女性未能接受徹底的治療，其糖尿病腎病的癥狀未得到緩解，并伴有高血壓和蛋白尿，那么妊娠后就會導致腎小球病變的加重，可能導致腎衰竭，而且在妊娠的后期容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征(即妊高征)，這樣就更進一步加重了對腎臟的損害，使得糖尿病腎病惡化，從而會影響到胎盤的功能，導致嬰兒宮內缺氧，引起早產和死產。糖尿病腎病患者會出現(xiàn)蛋白尿增加，血壓升

高，血糖波動大，這樣又反過來對腎功能造成十分明顯的影響，因此我們觀察到，臨床上即使糾正代謝紊亂可以阻止糖尿病腎病的發(fā)展，但嚴重腎功能不全的患者(血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min /1.73m2)，妊娠可能造成永久性損害；并且腎功能不全對胎兒發(fā)育有不良影響，建議腎功能不全患者盡量避免妊娠[5]。因此,糖尿病伴有腎病的婦女計劃妊娠時，一定要做好妊娠前的準備工作，妊娠前應該對腎病做一個整體的評估，孕前確定尿白蛋白和腎小球濾過率的水平，妊娠期間監(jiān)測一些指標的變化等，對于微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，用24小時肌酐清除率的評估方法，妊娠期間加強血糖、血脂、血壓的管理，妊娠期間應用胰島素降血糖治療，使血糖維持在正?；蚪咏７秶鷥?，血脂治療以飲食控制為主，盡量不予應用降血脂藥物治療，血壓盡量控制在140/90mmHg以內。

糖尿病腎病合并妊娠時的飲食

飲食治療是基礎治療，應長期堅持飲食控制，給予優(yōu)質低蛋白飲食、飲食定時定量、限鹽限水等。大致可這樣計算孕婦的一天總熱量以及根據總熱量所分配的食物成分：首先按患者身高計算標準體重，標準體重為身高-105。準備妊娠患者飲食中的蛋白質含量每日每公斤標準體重0.8～1.0g，以后根據妊娠月份的增加，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應少于每日300mg。另外，要注意給予適當添加植物粗纖維，如麥麩、南瓜粉、海藻等。

糖尿病腎病合并妊娠時的運動

主張適當運動，避免劇烈運動，每天要臥床幾個小時，出現(xiàn)腎功能損害加重，或者一些妊娠并發(fā)癥時，要絕對臥床休息，進行保胎治療。

糖尿病腎病合并妊娠時的治療

1.血糖：盡量使血糖及糖化血紅蛋白控制在正常范圍內，應用人胰島素治療；2.高血壓：盡量使血壓控制在140/90mmHg以內，避免應用ACEI和ARB類降壓藥，宜應用硝苯地平、a-甲基多巴、肼苯達嗪降壓；3.妊娠前后密切監(jiān)測腎功能，如24小時尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮及肌酐清除率等；4.蛋白質攝入：高蛋白可增加腎負荷，高氨基酸血癥加重DN中腎血流動力學變化，出現(xiàn)高過濾，腎臟容量加大。盡管限制蛋白攝入有利于保護腎臟，但妊娠期不能過度限制，否則會影響胎兒發(fā)育等。

糖尿病腎病孕婦何時需終止妊娠

1.以下情況應考慮終止妊娠：糖尿病腎病患者早孕時，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網膜病變者；孕婦糖尿病腎病經及時治療不能有效地控制其進展，同時發(fā)生重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過多、眼底動脈硬化及嚴重的肝腎功能損害者；合并子癇、高血糖酮癥酸中毒、低血糖昏迷時間較長，危及母子安全；胎兒宮內發(fā)育停滯及畸形等。

2.如允許繼續(xù)妊娠，患者應在高危門診檢查與隨訪：孕28周前，每月檢查1次；孕28周后，每2周檢查1次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定，在嚴密監(jiān)測下，無母兒合并癥者，妊娠38～39周終止妊娠；如果出現(xiàn)母兒合并癥者，嚴密監(jiān)護下，適時終止妊娠，必要時完成促胎兒肺成熟[6]，如果出現(xiàn)胎兒宮內窘迫可以選擇提前終止妊娠。

1 王吉耀. 內科學[M].2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1038-1040．

2 中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11): 792-801.

3 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S1-S93.

4 楊慧霞. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:76-131．

5 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組, 中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)[J]. 中華婦產科雜志,2014,49(8):561－569．

6 魏玉梅, 楊慧霞. 糖尿病并發(fā)微血管病變妊娠的監(jiān)測與管理. 實用婦產科雜志,2014,30(11):806-807.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.011