葉洪江 徐向進

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科

如何讓糖尿病腎病患者的飲食更多彩

葉洪江 徐向進

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科

How to Make the Diet of Diabetes Nephrosis Patient more Colorful

徐向進 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，南京軍區(qū)糖尿病診療中心主任；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會委員，全軍內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委，南京軍區(qū)內(nèi)分泌專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會福建省糖尿病學(xué)分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會福建省內(nèi)分泌學(xué)分會副主任委員；福建醫(yī)科大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)兼職教授；《中華內(nèi)科雜志》、《中華糖尿病雜志》編委，主編專著1部，發(fā)表SCI論文5篇，在中華級和統(tǒng)計源刊物等雜志上發(fā)表論文100余篇；已申請和完成中華醫(yī)學(xué)會國際交流基金1項、全軍醫(yī)療科研基金課題3項、南京軍區(qū)科研重大項目1項、省自然基金和重點課題4項，獲軍隊和省科技進步獎二等獎3項，福建省醫(yī)學(xué)科技獎一等獎1項。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病中最常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘和死亡的重要原因之一[1]。糖尿病腎病的治療是一個漫長、艱難的過程。在治療的過程中，國內(nèi)外均將飲食療法作為基本療法。各大治療指南指出通過對攝取熱量的嚴格限制和對糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素的合理分配以及對維生素、無機鹽和膳食纖維的適當補充，來達到控制血糖并減少DN的發(fā)展與改善預(yù)后?？梢哉f飲食治療是該病治療的基石。但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，一些病人沒有認識到飲食控制的重要性，或者害怕麻煩，對日常的飲食完全沒有禁忌；也有一些病人盲目、過分地控制飲食，結(jié)果由于營養(yǎng)素攝入不足而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此對于DN患者來說，在飲食上要樹立正確的觀念，不控制肯定不行，但也不是吃得越少越好，而是要在控制的基礎(chǔ)上做到營養(yǎng)全面和均衡?，F(xiàn)將DN患者飲食療法的原則和方法敘述如下：

糖尿病腎病的飲食控制要求遵循以下原則

1.一個平衡 三個兼顧

即平衡飲食，兼顧控制血脂、血糖、血壓、體重等，兼顧并發(fā)癥的防治，兼顧個人的飲食愛好和生活習(xí)慣 。

2.避輕就重

根據(jù)疾病病情和并發(fā)癥的進程，優(yōu)先控制或解決主要的問題，在可能的情況下兼顧解決其他問題。

3.早診斷

堅持早發(fā)現(xiàn)早治療，可延緩腎功能的損傷。

4.控制血糖

積極控制血糖，從而減少白蛋白尿。

糖尿病腎病患者飲食治療的研究進展

1.保證優(yōu)質(zhì)低蛋白的攝入

糖尿病腎病患者每日攝入的蛋白質(zhì)提供的能量應(yīng)占總能量的15%～20%。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。對于糖尿病腎病患者，在患者腎病癥狀出現(xiàn)的初期就需要控制蛋白質(zhì)的攝入，一般應(yīng)控制在0.8g/（kg·d）。對已出現(xiàn)大量蛋白尿和腎衰竭的病人可將

蛋白質(zhì)攝入量降低至0.6g/（kg·d）[2]。多項調(diào)查研究表明，將糖尿病腎病患者每日蛋白質(zhì)的攝入量控制在0.8～1.0g/（kg·d）之間，可以有效地降低患者的腎臟負擔，并且能夠很好地緩解蛋白尿的癥狀。除蛋白攝取量之外，蛋白質(zhì)的質(zhì)也很重要，首選動物性蛋白，并使動物性優(yōu)質(zhì)蛋白占蛋白質(zhì)總量的50%以上，此舉可使體內(nèi)必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào)得到糾正，有利于改善蛋白質(zhì)合成，糾正和預(yù)防低蛋白血癥，也可使含氮代謝產(chǎn)物的生成減少。一般認為在植物性蛋白質(zhì)中含有會增加糖尿病腎病患者腎臟負擔的物質(zhì)嘌呤堿，所以應(yīng)當限制植物性蛋白食品的攝入，采用魚、蝦等優(yōu)質(zhì)動物性蛋白。所以糖尿病腎病患者的蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，但不提倡過度嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入，以免造成患者營養(yǎng)不良。

2.增加膳食纖維的攝入

在膳食中添加膳食纖維的攝入，可以達到降低人體血糖和胰島素用量的目的，同時可以有效降低糖尿病腎病患者的空腹及餐后血糖，給病人飽腹感。研究表明，糖尿病腎病患者提高膳食纖維攝入量對控制病情發(fā)展有很大的好處，所以糖尿病腎病患者每日也應(yīng)當攝入與正常成人相當?shù)纳攀忱w維，約為3.35g/kJ[3]。研究表明，從南瓜中提取的南瓜果膠，可以通過吸水溶脹的方式，阻礙腸道內(nèi)的酶與底物反應(yīng)，從而達到降低人體血糖的作用，同時對胰島素的分泌具有促進作用，對輕度糖尿病患者具有驚人的療效。玉米、全麥粉等雜糧以及根菜類和海藻類均為膳食纖維的良好來源。

3.碳水化合物類食物的選擇

糖尿病腎病患者需要保證每日攝入總能量的50%～55%由碳水化合物提供[3]。到目前為止，研究認為糖尿病腎病患者對于攝入碳水化合物不應(yīng)作過多的限制。甚至可以在日常的飲食中根據(jù)個人的身體狀況適當提高碳水化合物的攝入，由此可以改善糖尿病腎病患者的糖耐量。有研究表明，在實施低蛋白飲食治療的情況下，一般需要保證患者的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量達到蛋白質(zhì)總攝入量的50%以上。此時應(yīng)選用小麥淀粉作為主食替代淀粉，因為麥淀粉中的蛋白質(zhì)含量一般為0.9%左右，遠遠小于普通主食的蛋白質(zhì)含量。

4.總熱量攝入的控制

過去相當長的時間里，飲食療法實際上是按“半饑餓療法”操作的，但目前認為此法會導(dǎo)致長期熱能攝入不足，人體需要的熱能必然通過消耗皮下脂肪甚至肌蛋白、內(nèi)臟蛋白提供補充，加上尿中丟失蛋白，糖尿病腎病患者常導(dǎo)致低蛋白血癥。因此，早期糖尿病腎病的膳食熱能一定要按人體自身的需要攝入。醫(yī)學(xué)界現(xiàn)已普遍認同飲食療法的新準則應(yīng)是合理控制總熱能，總熱能控制在125.5～146.5kJ/kg/d[4]，但是肥胖的2型糖尿病患者需適當限制熱能(總熱量攝入可比上述推薦量減1046～2092kJ/d)，直至達到理想體重。在控制總熱能的基礎(chǔ)上，合理分配糖、脂肪和蛋白質(zhì)的比例。具體而言，糖應(yīng)占總熱能的60%～70%；要限制脂肪(包括植物油)，使其占總熱能的20%～25%；蛋白質(zhì)占總熱能的l5%～20%[5]。限制蜂蜜、蔗糖、麥芽糖及果糖等純糖制品，限制冰激凌、奶油、飲料、糖果、冰糖及甜點心等。適當增加粗雜糧等含膳食纖維較多的食物的攝入，利于延緩餐后血糖升高，每日保證一餐粗糧。對于食物的選擇，一般可以食用淀粉類食物代替普通主食，例如食用以小麥淀粉為原料的主食，可以補充能量而又不攝入蛋白質(zhì)，從而降低腎臟負擔。

5.增加富含抗性淀粉類食物的攝入

抗性淀粉又稱難消化淀粉，這種淀粉在人體的腸道中極其難以被消化。含抗性淀粉或高直鏈淀粉食物具有防治糖尿病的功能。抗性淀粉有較低的血糖生成指數(shù)，糖尿病腎病患者攝入后，可延緩餐后血糖上升，有效控制糖尿病病情?？剐缘矸墼谖覀?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏卸加蟹植?，例如土豆、大米等，尤其是在玉米中的含量高達60%，是糖尿病腎病患者食品開發(fā)的優(yōu)良原材料。

6.適當限制食鹽攝入

為了保護糖尿病腎病患者的腎臟，減輕其腎臟的工作負荷，糖尿病腎病患者的日常飲食應(yīng)盡可能偏淡一些。一般應(yīng)控制患者的食鹽攝入量在7g/d以內(nèi)，當糖尿病腎病患者出現(xiàn)比較嚴重腎功能衰竭時還應(yīng)限制水攝入量。

綜上所述，糖尿病腎病患者的飲食的確是有很多禁

忌，不能想吃什么就吃什么。而飲食治療的飲食往往品種單一，口味匱乏，口感較差，由此導(dǎo)致很患者不愿配合治療，外加在糖尿病管理的過程中，除了需要嚴格地控制飲食，還需要經(jīng)常地、定期地測血糖和尿常規(guī)及其他理化檢查等，這些不僅增加了病人的負擔，更是以往生活中從來沒有的“額外的負擔”，這樣患者就會因為“怕麻煩”而不愿意去做。作為醫(yī)療工作者，我們要不厭其煩地對患者進行宣教，讓患者明白如果不堅持，血糖就不能得到良好的控制，糖尿病腎病等并發(fā)癥就會加重，就會造成各種功能障礙，如致殘、致盲等。這樣一來，不僅會給患者帶來痛苦，而且也會給家屬帶來負擔，這些與現(xiàn)在需要做的事情比較起來，就知道孰輕孰重了。正可謂“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”的做法不可取。所以，糖尿病腎病患者一定要把觀念轉(zhuǎn)變過來，把現(xiàn)在的“麻煩事”當成生活中必不可少的事，只要堅持下去，養(yǎng)成習(xí)慣，也就不會覺得麻煩了。當然人間美食是每個人都喜好的，即便是疾病纏身也很難抵擋美食的誘惑。所以在飲食治療方面，可以根據(jù)文章所強調(diào)的原則，開發(fā)多種低蛋白低升糖指數(shù)的食品，豐富患者的食譜，增加飲食治療產(chǎn)品的種類以及調(diào)整食品的風(fēng)味及口感，這樣不僅有了美食，還增強了患者控制糖尿病腎病的信心，在真正意義上提高糖尿病腎病飲食療法的臨床療效。

這里提供一些糖尿病腎病的食譜供大家參考。

燴酸菠菜

主料：菠菜250克。佐料：醬油5克、醋5克、鹽4克、香油5克、味精1克、團粉10克。制作方法：將菠菜洗凈，切成寸段。鍋內(nèi)放肉湯煮開，加入菠菜、鹽和味精，并把團粉用醬油、醋調(diào)勻放入湯中，開鍋即熟。進食前淋上香油。特點：酸滑利口，有寬腸潤燥的作用。

口蘑燒白菜

主料：口蘑5克、白菜250克。佐料：醬油10克、鹽4克、植物油10克、白糖2克。制作方法：溫水浸泡口蘑，去蒂洗凈，留用第一次浸泡的水。白菜洗凈，切成寸段。油鍋燒熱后，下白菜煸至半熟，再將口蘑、醬油、鹽、糖放入，并加入口蘑湯，蓋上鍋蓋，燒至入味即成。

素燒冬瓜

主料：植物油9克、鹽5克、香菜5克。制作方法：冬瓜去皮切成長方塊。將香菜洗凈切成小段。油鍋燒熱后，下冬瓜煸炒，待半熟，稍加水，蓋上鍋蓋燒開，加香菜和鹽即成。特點：清素適口，有消脂利水的作用。

素炒小蘿卜

主料：小蘿卜200克。佐料：香菜10克、青蒜10克、植物油9克、醬油10克、鹽5克、蔥2克、姜2克。制作方法：將蘿卜洗凈，切成滾刀塊。油鍋燒熱后，放入蘿卜煸炒幾下，放入各種佐料，加少量溫水，蓋上鍋蓋燒熱。起鍋時撒上香菜和青蒜。

蝦仁炒油菜

主料：鮮蝦仁50克、油菜200克。佐料：植物油9克、團粉5克、醬油5克、鹽5克、料酒3克、蔥姜少許。制作方法：蝦仁洗好，用料酒、醬油和團粉拌勻，油菜洗凈切成寸段，油燒熱后先下蝦仁煸炒幾下起出，再煸炒油菜至半熟，加入其它佐料，倒入蝦仁，旺火快炒即可起鍋。

牛肉丸子氽冬瓜

主料：牛肉末100克、冬瓜250克。佐料：醬油5克、香油5克、鹽5克、蔥姜少許。制作方法：牛肉末用蔥、姜、醬油調(diào)勻。水煮開，將牛肉末擠成丸子放入鍋中，隨即放冬瓜和鹽，煮至熟透，澆上香油即成。

1 任根梅. 糖尿病腎病飲食療法新進展[J]. 中國實用藥,2009,6(4):17．

2 Pijls LT, de Vries H, van Eijk JT, et a1. Protein restriction,glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized trial[J]. Eur J Clin Nutr,2002,56:1200-12O7．

3 Dullaart RP, Beusekamp BJ, Meijer S, et a1. Long-term effects of Protein-restricted diet on albuminuria and renal function in IDDM patients without clinical nephropathy and hypertension[J]. Diabetes Care,1993,16:483-492．

4 潘振宇.糖尿病腎病治療的現(xiàn)況及進展[J]. 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2006,28(2):141-143．

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.008