李 敏，王新玲，段 雅，唐增軍，靳 穎

(河北省人民醫(yī)院，河北石家莊050000)

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮孕中期要求引產(chǎn)的患者也越來越多，而瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至危及患者生命。如何選擇瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的最佳方案，盡可能地避免子宮破裂、引產(chǎn)產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的棘手和亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)宮頸陰道雙球囊可有效促宮頸成熟［1］，但臨床用于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的報(bào)道較少。2013年3月—2015年3月筆者觀察比較了宮頸陰道COOK雙球囊與利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期來我院要求終止妊娠的孕中期孕婦60例，孕周13～28周，單胎、頭位，瘢痕子宮、無陰道分娩禁忌證。術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行B超檢查確定孕周，無前置胎盤及軟產(chǎn)道畸形等。術(shù)式均為子宮下段橫切口，無血液系統(tǒng)疾病、生殖器炎癥，無使用前列腺素類藥物禁忌如青光眼、哮喘及對(duì)前列腺素類藥物過敏者，肝腎功能正常，無米非司酮、米索前列醇及利凡諾使用禁忌證。均經(jīng)產(chǎn)前檢查證實(shí)胎兒為神經(jīng)管畸形、染色體疾病、嚴(yán)重的先天性心臟病、死胎，或有重癥子癇前期、胎膜早破、羊水極少等嚴(yán)重并發(fā)癥不宜繼續(xù)妊娠者。均簽署引產(chǎn)知情同意書。將患者隨機(jī)分為2組:雙球囊組30例，年齡24～40(28．02±8．17)歲，孕14～27(21．14±5．19)周;距離前次手術(shù)時(shí)間 (48．22±30．32)個(gè)月(8個(gè)月 ～12年);早發(fā)型重度子癇前期8例，死胎9例，雙胎輸血綜合征3例，腎功能不全伴胎兒生長受限2例，胎兒畸形合并羊水過少3例，重度子癇前期合并HELLP綜合征2例。利凡諾組30例，年齡24～40(28．02±8．17)歲，孕14～27(21．14±5．19)周，距離前次手術(shù)時(shí)間 (48．22±30．32)個(gè)月(8個(gè)月 ～12年);早發(fā)型重度子癇前期7例，死胎8例，雙胎輸血綜合征2例，腎功能不全伴胎兒生長受限2例，胎兒畸形合并羊水過少3例，重度子癇前期合并HELLP綜合征2例。2組孕周、年齡、距離前次手術(shù)時(shí)間、引產(chǎn)原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 引產(chǎn)方法 2組均于第1、第2天晨空腹口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，每片25 mg)各75 mg，共口服150 mg，服藥前后2 h空腹，溫開水送服。雙球囊組于第3天行宮頸雙球囊放置術(shù):產(chǎn)婦取截石位，窺器暴露宮頸，碘伏消毒陰道和宮頸后，將雙球囊的宮頸內(nèi)球囊插入宮頸內(nèi)口上方，從宮頸內(nèi)閥門注入生理鹽水50 mL，向外拉球囊導(dǎo)管使宮頸內(nèi)球囊緊貼住宮頸內(nèi)口以便將宮頸球囊固定好。從宮頸外陰道閥門處注入50 mL的生理鹽水，取出窺器，將雙球囊導(dǎo)管露出陰道的部分放在孕婦的大腿內(nèi)側(cè)固定。用球囊后嚴(yán)密觀察宮縮，12 h后行宮頸Bishop評(píng)分，測(cè)量患者收縮壓和舒張壓。在臨產(chǎn)后宮口開大宮頸球囊可自行脫出，表示促宮頸引產(chǎn)成功。若出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮或過頻宮縮則立即取出球囊，等宮縮消失后給予小劑量米索前列醇陰道上藥。如12 h未臨產(chǎn)則取出球囊的同時(shí)再次行宮頸Bishop評(píng)分，給予人工破膜并間隔4 h給予小劑量米索前列醇陰道上藥或靜點(diǎn)0．5%縮宮素引產(chǎn)，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮并持續(xù)整個(gè)產(chǎn)程，或改為剖宮產(chǎn)。利凡諾組于第3天給予利凡諾(江蘇夭禾制藥有限公司生產(chǎn)，每支50 mg)100 mg單次羊膜腔內(nèi)注入。如果羊膜腔注射引產(chǎn)72 h后胎兒、胎盤仍未排出，可以間隔4 h給予小劑量米索前列醇陰道上藥或靜點(diǎn)縮宮素引產(chǎn)，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮并持續(xù)整個(gè)產(chǎn)程，或改為剖宮取胎。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察宮頸雙球囊置入或羊膜腔注射利凡諾前后12 h宮頸Bishop評(píng)分及宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間(注藥至有效宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間)、產(chǎn)程開始至胎兒娩出時(shí)間(規(guī)律宮縮開始至胎兒娩出時(shí)間)、引產(chǎn)總時(shí)間(從放置雙球囊或注藥開始至胎兒胎盤娩出的時(shí)間)、引產(chǎn)出血(出血量≥300 mL)例數(shù)、軟產(chǎn)道裂傷及子宮破裂發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)引產(chǎn)效果，術(shù)后7～10d門診復(fù)查婦科彩超。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］從放置雙球囊或注入利凡諾開始至有規(guī)律宮縮24 h內(nèi)臨產(chǎn)為顯效，未臨產(chǎn)但宮頸Bishop評(píng)分提高≥2分為有效，提高＜2分為無效;用藥后72 h內(nèi)無有效規(guī)律宮縮，或出現(xiàn)規(guī)律宮縮24 h內(nèi)胎兒及胎盤未排出則判斷為引產(chǎn)失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 7．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組引產(chǎn)前后宮頸評(píng)分和血壓比較 雙球囊組置入雙球囊后宮頸Bishop評(píng)分顯著高于置入雙球囊前(P＜0．05)，雙球囊置入前后收縮血壓和舒張壓均無明顯變化(P均＞0.05)。利凡諾組注射利凡諾前后宮頸Bishop評(píng)分、血壓均無明顯變化(P均＞0．05)。見表1。

表1 2組引產(chǎn)前后宮頸評(píng)分和血壓比較(±s)

表1 2組引產(chǎn)前后宮頸評(píng)分和血壓比較(±s)

注:①與用雙球囊前比較，P＜0．05;②與利凡諾組比較，P＜0.05;1 mmHg=0．133 kPa。

組別 n 時(shí)間 宮頸Bishop評(píng)分/分 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg雙球囊組 30 用雙球囊前用雙球囊后3．16±0．70 7．56±0．63①②139．32±11．60 142．58±13．58 95．10±11．34 98．29±10．26利凡諾組 30 用利凡諾前用利凡諾后3．28±0．80 3．35±0．78 138．32±12．80 140．70±12．08 95．25±10．07 101．50±9．09

2.2 2組引產(chǎn)效果比較 2組陰道分娩率均為100%。其中雙球囊組顯效10例，有效20例，無效0例;利凡諾組顯效1例，有效25例，無效4例。雙球囊組顯效率明顯高于利凡諾組(P＜0．05)。雙球囊組8例加用小劑量米索前列醇引產(chǎn)成功，1例加用小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)成功，未發(fā)生宮頸撕傷、大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥;利凡諾組7例加用小劑量米索前列醇引產(chǎn)成功，7例加用小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)成功，未發(fā)生宮頸撕傷、大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 2組引產(chǎn)時(shí)間比較 雙球囊組從產(chǎn)程開始至胎兒娩出時(shí)間及引產(chǎn)總時(shí)間均明顯短于利凡諾組(P＜均0．05)。見表2。

表2 2組引產(chǎn)時(shí)間比較

2.4 2組引產(chǎn)出血情況 雙球囊組引產(chǎn)出血5例(17)%，利凡諾組引產(chǎn)出血6例(20%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大，宮頸裂傷、引產(chǎn)后出血等可能危及患者生命，故學(xué)者們一直在探索更為安全、有效的終止瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn)方法，從而最大限度地避免子宮破裂、大出血。

引產(chǎn)的成功與否與患者的宮頸成熟度密切相關(guān)，尤其是瘢痕子宮引產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大，更需要進(jìn)行促宮頸成熟的治療。目前中期引產(chǎn)促宮頸成熟方法有藥物和機(jī)械兩大類，常用的促宮頸成熟藥物有催產(chǎn)素、前列腺素、地諾前列酮等，但靜滴催產(chǎn)素所需時(shí)間長，產(chǎn)婦易疲勞，尤其對(duì)宮頸不成熟者產(chǎn)程長、失敗率高;前列腺素有面色潮紅、血壓及眼壓升高、發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)，并有宮縮過強(qiáng)、增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

宮頸陰道cook雙球囊通過生理鹽水球囊內(nèi)注射后的壓迫作用，機(jī)械性刺激宮頸管，可以引起宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，達(dá)到促進(jìn)宮頸的軟化與成熟的目的，并誘發(fā)宮縮。雙球囊設(shè)計(jì)巧妙，兩個(gè)注水口管口都為是單向的，注水后球囊不易流出，不易脫落。兩個(gè)比較小的球囊可減少單一球囊重力作用給患者帶來的不適感，導(dǎo)管固定于患者大腿內(nèi)側(cè)，患者可自由活動(dòng)，易于接受［3］。本方法是一種機(jī)械性的引產(chǎn)方法，促使宮頸縮短，在沒有宮縮的情況下擴(kuò)大2～3 cm，并且不會(huì)引起宮縮過強(qiáng)。Khotaba等［4］研究表明雙球囊可用于瘢痕子宮引產(chǎn)。Cromi等［1］比較了前列腺素E陰道放置與宮頸陰道雙球囊促宮頸成熟的效果，顯示宮頸陰道雙球囊組24 h內(nèi)有更高的陰道分娩率。范翠芳等［3］研究顯示COOK雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)效果明顯優(yōu)于縮宮素，并未增加母嬰的并發(fā)癥。王秀麗等［5］研究顯示雙球囊導(dǎo)管對(duì)足月妊娠促宮頸成熟效果顯著，可明顯縮短引產(chǎn)所用的時(shí)間。胡紅梅等［6］研究顯示，宮頸雙球囊在足月妊娠的促宮頸成熟效果明顯優(yōu)于縮宮素，且并未增加母兒并發(fā)癥。

米非司酮具有抗糖皮質(zhì)激素、抗孕激素和流產(chǎn)作用，其與孕激素受體的親和力是孕酮的5倍，它通過競爭結(jié)合孕激素受體，影響免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子來抗早孕，不僅可干擾滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕，抑制子宮內(nèi)膜的蛻膜化，還能促胎膜分泌前列腺素引發(fā)流產(chǎn)及早產(chǎn)［7－8］，臨床常用于終止早孕。劉艷等［9］和馮晶瑾等［10］研究了孕中期瘢痕子宮引產(chǎn)的最佳方案，結(jié)果顯示米非司酮聯(lián)合依沙吖啶組與單用依沙吖啶組相比，排胎時(shí)間短，引產(chǎn)成功率高，胎盤、胎膜殘留率低，無宮頸裂傷。

本研究結(jié)果表明，雙球囊組雙球囊應(yīng)用后宮頸Bishop評(píng)分顯著高于置入雙球囊前，雙球囊置入前后收縮血壓和舒張壓無明顯變化。雙球囊組胎兒娩出時(shí)間明顯短于利凡諾組，2組未發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，2組引產(chǎn)出血發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示宮頸雙球囊中期引產(chǎn)與利凡諾爾比較有明顯的促宮頸成熟效果，可縮短引產(chǎn)至胎兒娩出的時(shí)間，且安全性好。由于宮頸雙球囊引產(chǎn)是機(jī)械性促宮頸成熟度，無藥物對(duì)患者肝腎功能的損害，無利凡諾羊膜腔注射穿刺對(duì)患者的創(chuàng)傷，對(duì)血壓變化影響不大，對(duì)有嚴(yán)重心肝腎損害的孕婦尤為有利［11］。故宮頸雙球囊作為一種效果好且安全的治療手段，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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［3］范翠芳，張正娥，明蕾，等．COOK雙球囊與縮宮素促宮頸成熟并引產(chǎn)的對(duì)照研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(36):3820－3822

［4］Khotaba S，Volfson M，Tarasova L，et al．Induction of labor in w-omen with previous cesarean section using the double balloon de vice［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(11):1041 －1042

［5］王秀麗，徐梅，姜晶．雙球囊導(dǎo)管與催產(chǎn)素在促宮頸成熟與引產(chǎn)中的隨機(jī)對(duì)照研究［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(21):20－22

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［10］馮晶瑾，王玉賢．三種方法應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的比較與分析［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(2):132－134

［11］范翠芳，孫艷梅，陳建華．雙球囊在中晚期高危妊娠引產(chǎn)中應(yīng)用的有效性及安全性［J］．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，41(5):636－638