劉妮妮，王 麗

(北京華信醫(yī)院，北京100016)

重癥監(jiān)護室(ICU)是一所醫(yī)院重?；颊叩膿尵戎行?，可以為重癥患者提供全面、及時的醫(yī)學治療和監(jiān)護。在眾多的治療和搶救手段中，機械通氣已然成為搶救患者最有效、作用最及時、應用最廣泛的治療手段，在重癥監(jiān)護室中得到了廣泛應用［1］。呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣最常見并且難治的并發(fā)癥之一，目前公認的定義是機械通氣48 h后到停用機械通氣48 h內新發(fā)生的肺部感染［2］。重癥VAP通常是指患者出現(xiàn)急性腎衰竭、休克、血氧飽和度無法維持、意識障礙等情況，往往危及患者生命。對此臨床基本是針對藥敏采用不同的抗生素治療聯(lián)合氣道霧化吸入，但是效果往往不盡如人意。2013年1月—2014年12月筆者應用抗生素等西藥聯(lián)合中藥治療重癥監(jiān)護室內發(fā)生的VAP患者46例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期于我院行氣管插管機械通氣發(fā)生VAP者92例，VAP的臨床診斷標準:①從痰液等分泌物中培養(yǎng)出致病菌或在原有致病菌基礎上出現(xiàn)新的致病菌;②氣管導管內出現(xiàn)膿性分泌物或者分泌物較前增加明顯，涂片可見白細胞≥25個/LP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP;③行床旁胸部X射線檢查原有病灶陰影增大或出現(xiàn)新的滲出性病灶;④在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，p(O2)/Fi(O2)下降幅度超過基礎值的30%;⑤發(fā)熱、白細胞總數(shù)超過正常;⑥機械通氣48 h以上至拔管后48 h以內發(fā)生的新的肺部感染。滿足以上6個條件中的4個即診斷為VAP。排除年齡＜18歲及＞80歲者;機械通氣不足48 h者;機械通氣自動出院或72 h內死亡者;患者和家屬不同意加入實驗，拒絕簽署知情同意書者;因氣管、口咽部等外傷或手術者;術前合并肺內感染者;患有肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用隨機對照原則將患者分為2組:治療組46例，男27例，女19例;年齡23～77(61.30±10.15)歲;基礎疾病:肺部腫瘤3例，顱腦外傷11例，腦血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病7例，血液系統(tǒng)疾病3例，藥物中毒6例，感染性休克4例，重癥糖尿病6例，心肺復蘇4例;患者應用呼吸機通氣時間 6～45(21．55±8．60)d。對照組46例，男29例，女17例;年齡23～78(61．35±10．11)歲;基礎疾病:肺部腫瘤3例，顱腦外傷9例，腦血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病9例，血液系統(tǒng)疾病5例，藥物中毒4例，感染性休克4例，重癥糖尿病4例，心肺復蘇6例;患者應用呼吸機通氣時間6～46(21．57±8．63)d。2組性別、年齡、病程、基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予營養(yǎng)支持、糾正水電解質及酸堿平衡、解痙祛痰等治療，如培養(yǎng)致病菌為真菌者給予氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥物治療，除此之外要加強呼吸道管理。對照組給予頭孢哌酮/舒巴坦(輝瑞制藥公司)1．5 g靜脈滴注，1次/12 h，療程7～10d;左氧氟沙星注射液500 mg/100 mL靜脈滴注，30～60 min輸完，每天1次。治療組在此基礎上給予中藥復方制劑霧化吸入，由中醫(yī)科提供，具體組方:川貝母 10 g、瓜蔞 10 g、半夏 10 g、白術15 g、補骨脂 12 g、黨參15 g、黃芪30 g，水煎后取汁霧化吸入，2次/d，療程14 d。

1.3 觀察指標 ①療效評定標準。痊愈:胸部放射線檢查顯示炎癥明顯消失，細菌培養(yǎng)、白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)正常，臨床無發(fā)熱，肺部干濕啰音消失;有效:體溫恢復正常，胸部放射線檢查顯示炎癥吸收好轉，細菌培養(yǎng)仍見少量致病菌，臨床癥狀緩解，體征消失;無效:未達到以上標準或者病情加重。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。②觀察2組體溫恢復時間、細菌清除率、住ICU時間。③觀察并記錄2組不良反應發(fā)生情況。藥物治療安全評價標準:實驗藥物安全性高，未發(fā)生任何相關不良反應為Ⅰ級;治療過程中發(fā)生輕微不良反應，但并不影響藥物繼續(xù)應用為Ⅱ級;不良反應發(fā)生程度中等以上，需要給予臨床處理和治療，不良反應消失后可繼續(xù)臨床藥物治療為Ⅲ級;不良反應發(fā)生嚴重，需要緊急終止藥物治療，給予相應抗不良反應藥物為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，結果以±s表示，計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，組內采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較

2.2 2組治療后一般情況比較 治療組體溫恢復時間、住ICU時間均明顯短于對照組，細菌清除率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組治療后一般情況比較

2.3 2組不良反應發(fā)生情況 2組治療期間不良反應主要集中在輕度惡心嘔吐、胃部不適、輕度皮疹，均無需特殊治療，無嚴重不良反應發(fā)生，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表3。

表3 2組治療期不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討 論

隨著近年來重癥醫(yī)學的迅速發(fā)展，機械通氣作為搶救危重患者的常規(guī)治療手段在臨床應用越來越廣泛，這也導致VAP的發(fā)生率越來越高［3－4］。國外多項研究顯示其發(fā)生率為8% ～28%［5］。郭梅等［6］研究發(fā)現(xiàn)，VAP 的致病菌中革蘭陰性菌前四位是鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞、肺炎克雷伯菌以及大腸埃希菌，革蘭陽性菌中排在前面的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析中頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率較低，而頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、復方新諾明的耐藥率最高。目前認為VAS在ICU發(fā)生率較高的原因有:①患者均為危重癥者，有的長期應用糖皮質激素以及抗生素，免疫功能受到抑制，對正常菌群以及一些耐藥菌群失去抵抗力，導致一些條件致病菌繁殖和致?。?］。②由于患者口腔被氣管導管占據(jù)，患者帶管時多需要鎮(zhèn)靜來使患者耐受氣管導管，這些因素都會導致患者無法進食，加上患者胃腸道功能以及防御屏障受到破壞，腸道致病菌容易誤吸入肺部導致VAP發(fā)生［8］。③由于基礎疾病、插管等原因患者無法進行吞咽、咳嗽等保護性動作，口腔中存在大量條件性致病菌，隨著正壓通氣可帶入肺內，下移至肺部的口咽部定植菌成為導致VAP的重要因素［9］。④開放氣道或氣管插管使氣道濕化功能降低，繼而應用呼吸機取代了上呼吸道對氣體的加溫、加濕作用［10］。一些學者對呼吸機濕化瓶進行培養(yǎng)和檢驗，發(fā)現(xiàn)使用后的濕化瓶污染率可以達到90%，甚至100%，污染細菌主要也是以革蘭陽性菌為主［11］。⑤氣管插管以及長時間帶管均會導致呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)、黏膜受到損傷，加上感染導致痰液黏稠，痰液排出困難，給細菌生長繁殖創(chuàng)造了良好環(huán)境，引起VAP發(fā)生［12］。⑥通氣時間長短與VAP發(fā)生密切相關。研究顯示機械通氣時間越長的患者并發(fā) VAP的概率越高［13］。⑦由于ICU患者多為合并癥較多，年齡較高，且通常合并有高血壓、糖尿病、心肺基礎疾病等慢性疾患，屬于VAP的高危人群。本研究中患者的平均年齡在61歲以上，通氣時間最長超過1個月。

對于VAP的治療往往采用敏感抗生素。頭孢哌酮/舒巴坦為第三代頭孢菌素，通過抑制敏感細菌細胞壁的生物合成而達到殺菌作用。除奈瑟科和不動桿菌外，舒巴坦對其他細菌無抗菌活性，但是舒巴坦對由β－內酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β－內酰胺酶具有不可逆的抑制作用，對革蘭陽性需氧菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌)具有較強抗菌作用，對于革蘭陰性需氧菌如大腸桿菌、克雷白桿菌屬(包括肺炎克雷白桿菌)、腸桿菌屬均具有較強抑制作用［14］。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，是喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌作用，抗菌能力強，對肺炎衣原體、肺炎支原體、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌均有較強抗菌作用［15］。但由于臨床抗生素的廣泛應用以及濫用，導致耐藥菌種越來越多。眾多研究顯示中藥抗菌具有與西藥抗菌不同的作用機制，藥效學研究也證實了中藥的抗菌作用。本研究所用中藥中川貝母、瓜蔞、半夏、白術、補骨脂、黨參、黃芪等具有抗菌、益氣、活血化瘀、祛痰等作用，由于是霧化吸入給藥還可以起到濕化氣道的作用［16］。在本研究中2組不良反應均無需特殊治療，無低血壓、過敏性休克等嚴重不良反應發(fā)生，證實治療方案安全性較高。

綜上所述，應用敏感抗生素和中醫(yī)藥治療可以提高VAP的臨床治療效果，而且不良反應輕微，值得臨床推廣應用。

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