姜潤學 蔡海峰 胡萬寧 孫志國

·術式交流·

近乳暈區(qū)早期乳腺癌整形保乳術30例臨床研究

姜潤學 蔡海峰 胡萬寧 孫志國

目的：評價近乳暈區(qū)早期乳腺癌患者行整形保乳術的臨床效果。方法：將2011年2月至2013年11月唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）接受保乳手術治療的60例近乳暈區(qū)早期乳腺癌患者隨機分成兩組，試驗組30例行整形保乳術，對照組30例行標準保乳術，比較兩組術中切除的乳腺局部標本質(zhì)量，腫瘤距外科切緣最近的距離，術后患乳美容效果。結果：試驗組與對照組患者術中切除的乳腺標本量為（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，腫瘤距外科切緣最近的距離為（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比較兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組術后患者滿意率為93.33%vs.83.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：試驗組切除的乳腺組織量更大、范圍更廣，而術后患乳美容效果與對照組無差別。早期乳腺癌患者實施整形保乳術可行、有效。

乳腺癌 整形保乳術 外科切緣 美容效果

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位［1］，在我國女性乳腺癌發(fā)病率處于較高水平［2］。乳房較小的患者腺體切除超過15%～20%，乳房較大的患者腺體切除超過30%，施行標準保乳手術難于獲得較滿意的乳房外形，尤其是位于乳暈周圍的腫瘤切除后，乳房外形改變明顯。將乳腺整形外科與腫瘤外科相結合，施行整形保乳手術，拓展了保乳手術的適應癥。本研究將行整形保乳術與標準保乳手術的早期近乳暈區(qū)乳腺癌患者進行對照分析，比較其術中切除的乳腺局部標本質(zhì)量、腫瘤距外科切緣的距離及術后患乳美容效果，探討整形保乳手術的可行性。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1入組標準術前經(jīng)粗針穿刺行組織病理學診斷為乳腺癌，并經(jīng)術后病理確診為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的女性患者；經(jīng)影像學檢查確定為非散在性惡性病變，腫瘤長徑≤3 cm，位于非乳頭、乳暈區(qū)，腫瘤邊緣距乳暈外緣≤3 cm，所有病例腋窩淋巴結陰性或有1～3枚單獨、活動、直徑＜2.0 cm的腫大淋巴結，且腫瘤未侵犯胸肌，無遠處轉(zhuǎn)移；術前均未行放射治療；無膠原血管性疾病，無嚴重心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，非妊娠或哺乳期婦女。

1.1.2 臨床資料與分組收集2011年2月至2013年11月唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）符合入組標準的乳腺癌患者60例。隨機分為試驗組30例，平均年齡（53.60±8.52）歲、體質(zhì)量（68.33±7.15）kg，施行整形保乳術；對照組30例，平均年齡（54.47±8.96）歲、體質(zhì)量（68.10±6.87）kg，施行標準保乳術。兩組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型、腫瘤所處象限的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。該研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審查批準并獲得患者家屬知情同意。

表130 例試驗組和30例對照組患者臨床資料比較Table 1Comparison of clinical data between patients of the two groups

1.2方法

1.2.1基本手術步驟遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結活檢術，前哨淋巴結活檢陰性者不行腋窩清掃，前哨淋巴結活檢陽性及拒絕前哨淋巴結活檢者行保乳術+同側(cè)腋窩清掃。手術切口：1）整形保乳術：對位于乳腺上象限的腫瘤沿乳暈行蝙蝠翼狀切口（圖1），位于乳腺下象限的腫瘤沿乳暈周圍新月形切除部分表皮，以乳暈外弧形邊緣作為底邊，行指向腫瘤方向的三角形切口（圖2）。2）標準保乳術：對位于乳腺上象限的腫瘤行平行于乳暈的弧形切口，位于乳腺下象限的腫瘤以乳頭為中心行放射狀切口。整形及標準保乳術切除的組織及腫瘤距切緣距離：切除包括腫瘤、穿刺點、針道在內(nèi)的從皮膚直至胸肌筋膜的整塊乳房組織，要求腫瘤距外科切緣最近的距離≥1 cm；切除組織送快速冰凍病理，切緣陽性者局部行二次切除，再次陽性者放棄行保乳術；腋窩清掃切口位于腋窩皺襞腋頂下兩橫指處，橫行水平略彎曲，向前后均不超過胸大肌和背闊肌緣；于乳腺缺損處用3-0可吸收線縫攏乳腺組織，4-0可吸收線縫合乳腺皮膚切口及乳暈周圍環(huán)形表皮缺損；腋下切口以1號絲線間斷縫合，常規(guī)放置10Fr（1 Fr=1/3 mm）引流管；術后胸帶加壓包扎切口?；颊咝g后依據(jù)2011年NCCN指南（第2版）擇期行輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等。

圖1 乳腺上象限整形保乳術Figure 1Oncoplastic breast-conserving surgery at the upper quadrant of the breast

圖2 乳腺下象限整形保乳術Figure 2Oncoplastic breast-conserving surgery at the lower quadrant of the breast

1.2.2評價標準對兩組患者術中切除的乳腺局部標本，記錄質(zhì)量及腫瘤距外科切緣的最近距離。保乳術后美容效果參考國內(nèi)［3］與國外［4］評價指標制定以下評估標準：Ⅰ級（優(yōu)良）：患側(cè)乳頭自然挺立，雙乳頭水平差距≤2 cm，雙乳對稱，患乳外形、觸感與健側(cè)乳房無明顯差異，患乳無瘢痕所致的乳腺上提或變形，皮膚正常；Ⅱ級（滿意）：患側(cè)乳頭未自然挺立，雙乳頭水平差距2～3 cm，雙乳基本對稱，患乳外形基本正?；蛏赃d于健側(cè)，觸感略差，皮膚顏色稍淺；Ⅲ級（較差）：患側(cè)乳頭歪斜，雙乳頭水平差距＞3 cm，雙乳明顯不對稱，患乳外觀較健側(cè)明顯縮小，觸感差，皮膚粗糙，呈橡皮樣改變。術后1個月為評價時間，由1位外科醫(yī)生、1位護士、1位非本專業(yè)人員綜合評價。

1.3統(tǒng)計學處理

P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組與對照組患者術中切除的乳腺標本質(zhì)量為（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，腫瘤距外科切緣最近的距離為（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組中2例患者術中切緣冰凍病理有癌細胞殘留，經(jīng)二次切除后轉(zhuǎn)陰；實驗組中切緣冰凍病理無1例陽性。術后評估乳房外形：1）整形保乳術組：Ⅰ級20例、Ⅱ級8例，Ⅰ級+Ⅱ級為滿意，滿意率為93.33%（28/30）；Ⅲ級為乳房外形較差，共2例，其中切口疤痕致乳房變形1例，雙乳不對稱、與對側(cè)乳頭水平高度差距明顯1例，較差比例為6.67%（2/30）。本組中26例切口Ⅰ期愈合；3例術后腋窩積液，經(jīng)抽吸或抽吸后加壓包扎獲得痊愈；1例創(chuàng)口愈合遲緩。2）標準保乳術組：Ⅰ級18例、Ⅱ級7例，Ⅰ級+Ⅱ級為滿意，滿意率為83.33%（25/30）；Ⅲ級為乳房外形較差，共5例，其中切口疤痕致乳房變形2例，乳頭歪斜2例，與對側(cè)乳頭水平高度差距明顯1例，較差比例為16.67%（5/30）。本組中24例切口Ⅰ期愈合；2例術后腋窩積液，經(jīng)抽吸或抽吸后加壓包扎獲得痊愈；3例創(chuàng)口愈合遲緩，1例有2～3 cm切口裂開，經(jīng)換藥痊愈。兩組患者均未見皮瓣及乳頭乳暈壞死。兩組比較美容效果差異無統(tǒng)計學意義（P=0.23，表2）。

表230 例試驗組和30例對照組患者標本特征和術后情況比較Table 2Comparison of specimen characteristics and postoperative situations between patients of the two groups

3 討論

目前對早期乳腺癌采取以手術為主的綜合治療，以乳腺癌改良根治術為代表的術式導致患者乳房缺失，不僅造成身體上的巨大創(chuàng)傷，而且還造成精神心理上的壓抑。乳腺癌保乳根治術及乳腺癌根治術后行Ⅰ或Ⅱ期乳房再造術可以幫助女性減輕因乳房缺失而造成的心理創(chuàng)傷。早期乳腺癌患者行保乳術加術后放療的遠期療效與改良根治術相比差異無統(tǒng)計學意義［5］，并且保乳根治術與再造術相比又具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生比例低等多項優(yōu)點［6］。在歐美國家保乳手術開展率相對較高，已達到50%，隨著患者生存質(zhì)量愈來愈受到重視，保乳手術逐漸成為早期乳腺癌外科治療的最佳選擇。

國內(nèi)外多數(shù)專家選擇保乳手術的標準［7］為外科切緣是否足夠、美容的效果、可否行乳房放射治療以及患者意愿。切緣陽性是導致腫瘤復發(fā)的重要因素，保證切緣陰性是保乳的首要條件，但是切除多少正常組織是合理的尚無定論，切除范圍越廣越容易使乳房變形難以滿足美觀要求［8］。美國放射治療聯(lián)合中心資料［9］顯示，保乳術后近期接受正規(guī)放療，手術切緣陰性8年局部復發(fā)率為7%；浸潤性或?qū)Ч軆?nèi)癌局灶性切緣陽性在低倍視野≤3個的復發(fā)率為14%；切緣陽性復發(fā)率高達27%。我國學者報道［3］保乳手術安全切緣≥1 cm時其局部復發(fā)率與改良根治術差異無統(tǒng)計學意義。如何使更多的乳腺癌患者受益于保乳手術，在保證切緣陰性的廣泛切除同時，又能使患者對術后乳房外形較滿意，整形技術的引入對該問題的解決有很大幫助。Chang等［10］的研究顯示，患者腫塊的直徑＞4 cm時實施整形保乳手術亦能獲得保乳，在乳房美學效果得到提高的同時而未影響患者的生存期。整形保乳手術的開展使得保乳術式得到極大的充實，已用于保乳禁區(qū)的中央?yún)^(qū)乳腺癌。本研究中均選擇腫瘤直徑≤3 cm患者，并且為了保證陰性切緣，在肉眼下切口至少延至腫瘤外1 cm，要求切緣術中行冰凍病理，保證切緣陰性，否則行二次手術切除。

Down等［11］臨床研究顯示，傳統(tǒng)保乳手術患者乳腺的平均切除量為58.1 g，體積為112.3 cm3，腫瘤直徑為17.6 mm，切緣距腫瘤最近距離為6.1 mm，二次手術率為28.9%；整形保乳手術患者乳腺的平均切除量可達231.1 g，體積為484.5 cm3，腫瘤直徑為23.9 mm，切緣距腫瘤最近距離為14.3 mm，二次手術率為5.4%。Fitoussi等［12］在乳房術后美容效果的回顧性研究表明，整形保乳術后1年滿意率為98%，5年滿意率為90%；而傳統(tǒng)保乳手術的滿意率為60%～80%，低于前者。Chakravorty等［13］報道，整形保乳手術組患者腫瘤直徑顯著大于傳統(tǒng)保乳手術組（P=0.001），術后隨訪6年，兩組局部復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（4.3% vs.3.7%，P=0.1）。本研究中將早期近乳暈區(qū)乳腺癌患者分別實施整形保乳手術與傳統(tǒng)標準保乳手術，整形保乳手術組患者乳腺組織平均切除量為71.03 g，腫瘤最近平均邊距為13.30 mm，均優(yōu)于標準保乳手術組；在術后乳房美容效果方面整形保乳術組總滿意率為93.33%，高于傳統(tǒng)標準保乳手術組的

83.33%，但因樣本量較少，差異無統(tǒng)計學意義。以上均有力的證明了整形保乳手術可更廣泛切除乳房范圍，也未影響患乳術后美容效果。本研究的試驗組患者雖然切除了較多的乳腺組織，但均未影響術后化療的開始時間，這與Kahn等［14］報道一致。兩組患者隨訪至今均未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移，由于本資料術后隨訪期較短，仍需要大樣本長時間的隨訪觀察。

總之，在保證根治的前提下，盡可能使術后的乳房保持良好的外形是乳腺癌保乳手術的根本所在。醫(yī)者仁術，希望整形保乳手術對提高部分乳腺癌患者術后生存質(zhì)量有所幫助。

1Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008［J］.Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

2Tang ZL，Bai J，Gu LN.et al.A systematic review：epidemic status of prostate cancer and breast cancer from 2000 to 2010 in China［J］. China Cancer，2013，22（4）：260-265.［唐志柳，白潔，顧麗娜，等.2000～2010年我國前列腺癌和乳腺癌流行狀況的系統(tǒng)性綜述［J］.中國腫瘤，2013，22（4）：260-265.］

3Zhang BN，Shao ZM，Qiao XM.et al.A prospective multicenter clinical trial of breast conserving therapy for early breast cancer in China［J］.Chin J Oncol，2005，27（11）：680-684.［張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究［J］.中華腫瘤雜志，2005，27（11）：680-684.］

4Clough KB，Lewis JS，Couturaud B，et al.Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas［J］.Ann Surg，2003，237（1）：26-34.

5Litière S，Werutsky G，F(xiàn)entiman IS，et al.Breast conserving therapy versus mastectomy for stageⅠ-Ⅱbreast cancer：20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial［J］.Lancet Oncol，2012，13（4）：412-419.

6Gendy RK，Able JA，Rainsbury RM.Impact of skin-sparing mastectomy with immediate reconstruction and breast-sparing reconstruction with miniflaps on the outcomes of oncoplastic breast surgery［J］.Br J Surg，2003，90（4）：433-439.

7Winchester DJ，Winchester DP，Hudis CA，et al.Breast Cancer［M］.Second edition.Zhang GJ，F(xiàn)u L，Li DR.Chief Translator.Peking：People's Medical Publishing House，2011：219.［Winchester DJ，Winchester DP，Hudis CA，et al.乳腺癌［M］.2版.張國君，付麗，李德銳.主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：219.］

8Veronesi U，Luini A，Galimberti V，et al.Conservation approaches for the management of stageⅠ/Ⅱcarcinoma of the breast：Milan cancer institle trials［J］.World J Surg，1994，18（1）：70-75.

9Park CC，Mitsumori M，Nixon A，et al.Outcome at 8years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer：influence of margin status and systemic therapy on local recurrence［J］.J Clin Oncol，2000，18（8）：1668-1675.

10 Chang EI，Peled AW，F(xiàn)oster RD，et al.Evaluating the feasibility of extended partial mastectomy and immediate reduction mammoplasty reconstruction as an alternative to mastectomy［J］.Ann Surg，2012，255（6）：1151-1157.

11 Down SK，Jha PK，Burger A，et al.Oncological advantages of oncoplastic breast-conserving surgery in treatment of early breast cancer［J］.Breast J，2013，19（1）：56-63.

12 Fitoussi AD，Berry MG，F(xiàn)amàF，et al.Oncoplastic breast surgery for cancer：analysis of 540 consecutive cases［J］.Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：454-462.

13 Chakravorty A，Shrestha AK，Sanmugalingam N，et al.How safe is oncoplastic breast conservation？Comparative analysis with standard breast conserving surgery［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（5）：395-398.

14 Kahn J，Barrett S，F(xiàn)orte C，et al.Oncoplastic breast conservation does not lead to a delay in the commencement of adjuvant chemotherapy in breast cancer patients［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39（8）：887-891.

（2014-09-24收稿）

（2014-12-17修回）

Clinical study of oncoplastic breast-conserving surgery for the treatment of 30 cases of early breast cancer

Runxue JIANG,Haifeng CAI,Wanning HU,Zhiguo SUN

Haifeng CAI;E-mail:13303050005@163.com

Objective:To evaluate the clinical effects of oncoplastic breast-conserving surgery on patients with early breast cancer near the mammary areola.Methods:A total of 60 patients with early breast cancer underwent breast-conserving surgery in the Second Department of Breast Surgery,Tangshan People's Hospital from February 2011 to November 2013.These patients were randomized into two groups,namely,the experimental Group A(n=30)and the control Group B(n=30).Oncoplastic breast-conserving surgery was performed on the patients in Group A,whereas Group B underwent standard breast-conserving surgery.The specimen weight of the locally excised breast,the nearest distance of the tumor to the surgical margins,and the postoperative cosmetic result of the affected breast were compared between the two groups.Results:The specimen weights of the locally excised breast were 71.03±12.92 and 41.53±7.13 g,and the nearest distances of the tumor to the surgical margins were 13.30±2.97 and 10.63±1.65 mm in Groups A and B, respectively,with significant differences between the two groups(P<0.05).The postoperative satisfaction rates of the affected breast were 93.33%and 83.33%in Groups A and B,respectively,without any significant differences between the two groups(P>0.05).Conclusion:A larger amount of excised breast tissue and a wider scope of surgical margins were observed in Group A patients.However, the postoperative cosmetic result of the affected breast was almost similar for both groups.Therefore,oncoplastic breast-conserving surgery is a feasible and effective approach for early breast cancer patients.

breast cancer,oncoplastic breast-conserving surgery,surgical margin,cosmetic outcome

10.3969/j.issn.1000-8179.20141112

唐山市人民醫(yī)院乳腺外科（二）（河北省唐山市063000）

蔡海峰13303050005@163.com

The Second Department of Breast Surgery,Tangshan People's Hospital,Tangshan 063000,China

姜潤學專業(yè)方向為乳腺、胃腸道等腫瘤臨床及基礎研究，腫瘤信號轉(zhuǎn)導通路機制研究等。

E-mail：15076231393@163.com