彭軍馬洪良肖蓉

·術(shù)式交流·

老年膝部復(fù)發(fā)性軟組織肉瘤術(shù)后缺損并關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的修復(fù)方法

彭軍①馬洪良①肖蓉②

目的：探討老年膝部復(fù)發(fā)性軟組織肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)后膝周軟組織缺損并關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的修復(fù)方法和療效。方法：選擇四川省腫瘤醫(yī)院骨科2009年3月至2014年3月6例符合保肢條件和多次復(fù)發(fā)的膝周軟組織肉瘤老年患者進(jìn)行有效的術(shù)前化療后，行包括內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁和側(cè)副韌帶在內(nèi)的擴(kuò)大切除術(shù)，對所形成膝周軟組織缺損并關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，采用Ethibond 5號線重建側(cè)副韌帶和（或）部分關(guān)節(jié)囊壁及聯(lián)合小腿復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)軟組織缺損；對術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪6個月時膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果：獲得術(shù)中關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定和完整覆蓋軟組織缺損；術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)的最大屈曲角度分別為：（115.0±7.8）°、（101.7±9.3）°、（104.8±10.2）°，其中術(shù)前和術(shù)后即刻有顯著性差異（t= 2.68，P＜0.05），術(shù)后即刻和術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.55，P＞0.05）。結(jié)論：簡單、快速、可靠的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建和軟組織缺損修復(fù)對老年膝部復(fù)發(fā)性軟組織肉瘤患者是適用的。

老年 復(fù)發(fā)性 軟組織肉瘤 缺損 不穩(wěn)定 修復(fù) 重建

老年膝部及周圍復(fù)發(fā)性軟組織肉瘤多次復(fù)發(fā)和擴(kuò)大切除術(shù)后因不同程度關(guān)節(jié)囊、膝周韌帶缺失而形成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和軟組織缺損，須重建膝關(guān)節(jié)部分韌帶和利用下肢血供穩(wěn)定的不同帶蒂組織瓣覆蓋軟組織缺損達(dá)到即刻修復(fù)的目標(biāo)。本研究對2009年3月至2014年3月間在四川省腫瘤醫(yī)院骨科治療的6例患者資料，進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

6例中，男4例，女2例；年齡63～88歲，平均73歲。膝部及周圍軟組織肉瘤：內(nèi)側(cè)2例、外側(cè)4例；低度惡性纖維黏液樣肉瘤1例，隆突性皮纖維肉瘤伴未分化肉瘤1例，伴纖維肉瘤1例，纖維肉瘤1例和黏液纖維肉瘤1例，滑膜肉瘤1例。AJCC分期［1］：多次復(fù)發(fā)后由Ⅱ期進(jìn)展至Ⅲ期（T2bN0M0G3）5例；低度惡性纖維黏液樣肉瘤初為ⅠB期（T2bN0M0G1）1例，3次局部復(fù)發(fā)和侵襲范圍增寬、加深，肉瘤化、黏液化和血管擴(kuò)張程度等侵襲性特征復(fù)發(fā)加重，考慮其高于G1期，手

術(shù)切除肺部有可疑小結(jié)，參考“國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）”的“世界衛(wèi)生組織癌癥分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列2002版”分期，為G3期，進(jìn)展為Ⅲ期。

1.1.1入選條件1）病理確診且已復(fù)發(fā)和手術(shù)2次以上；2）術(shù)前內(nèi)科規(guī)范治療后收縮壓控制在120～140 mmHg、血糖≤10 mmol/L和ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，考慮手術(shù)，ASAⅢ級伴肺功能中度損害者術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)治療2～3天和抗生素控制肺部感染1～2周恢復(fù)正常；3）術(shù)前化療2個周期能控制腫瘤穩(wěn)定或減小。化療方案：表阿霉素+異環(huán)磷酰胺為主，效果：腫塊減小或穩(wěn)定，周圍軟組織水腫消退及變?nèi)彳浰沙?，疼痛減輕和關(guān)節(jié)活動度增加，復(fù)查MRI示腫瘤血管減少及瘤內(nèi)散在或片狀T2WI高信號區(qū)域增多和DWI值變化［2-3］；4）術(shù)前MRI顯示：供區(qū)的皮瓣或肌皮瓣內(nèi)無腫瘤且結(jié)合術(shù)前血管彩超排除滋養(yǎng)血管存在缺血性病變，骨組織未受侵且有完整的骨膜、關(guān)節(jié)囊壁連同側(cè)副韌帶須整塊切除和能滿足en bloc的整塊切除理念。

1.1.2觀察指標(biāo)觀察術(shù)中是否存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、脫位及度數(shù)，術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪6個月時膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（maximum flexion angle of knee，MFKs）及術(shù)后感覺的變化。

1.2方法

1.2.1手術(shù)切除范圍主要根據(jù)化療前增強(qiáng)MRI確定腫瘤整塊切除范圍：水腫帶和腫瘤最大邊界外3 cm，完整切除內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁和脛或腓側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)鵝足或外側(cè)髂脛束及股二頭肌止點(diǎn)；MRI顯示自腫瘤的引流靜脈網(wǎng)及匯入血管如大隱靜脈一并切除，向大腿近心側(cè)皮膚軟組織切除范圍達(dá)到5cm：對于多次復(fù)發(fā)的膝周軟組織肉瘤，腫瘤周圍有明顯的擴(kuò)張微血管和小血管，考慮到血液引流的趨勢和優(yōu)勢區(qū)域，腫瘤易發(fā)生微小轉(zhuǎn)移瘤的概率較高，特別是有大隱靜脈經(jīng)過區(qū)域的軟組織內(nèi)出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移瘤可能性較高，及結(jié)合術(shù)前MRI對周圍軟組織的描述性檢查，決定安全的切緣和邊界；化療后復(fù)查MRI顯示增加的病變按上述要求整塊切除。根據(jù)前述條件行整塊病變切除后形成膝部及周圍軟組織缺損12 cm×19 cm～14 cm×24 cm，切除內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁和側(cè)副韌帶后在膝0°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻15°～20°及部分脫位。2例外側(cè)病變者伴有滑膜增厚、糜爛和游離物形成，同時行部分滑膜切除和游離物清除術(shù)。

1.2.2重建側(cè)副韌帶在股骨髁上、脛腓骨端相應(yīng)位置打孔和使用Ethibood 5號線［4-5］多股“8”字或編織狀縫合重建內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶和部分關(guān)節(jié)囊：1）內(nèi)側(cè)：只須重建脛側(cè)副韌帶，即可獲得屈伸過程的穩(wěn)定性，無須重建關(guān)節(jié)囊壁缺損；2）外側(cè)：須在屈膝90°～ 100°范圍內(nèi)先重建關(guān)節(jié)囊前外側(cè)壁，然后在伸膝約0°～5°范圍內(nèi)重建腓側(cè)副韌帶。重建上述結(jié)構(gòu)后，術(shù)中即刻恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：無內(nèi)、外翻成角和無脫位。1.2.3組織瓣修復(fù)軟組織缺損1）復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣：采用保留近端皮膚皮下組織并順行腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管［6］形成的小腿后復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣修復(fù)2例外側(cè)膝部缺損；2）4例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣［7］修復(fù)膝部內(nèi)、外側(cè)缺損各2例，制作皮瓣長度和面積適度大于肌瓣；3）供區(qū)和其余缺損區(qū)域取同側(cè)下腹部或股部中厚皮片覆蓋（圖1、2）。

圖1 Ethibood 5號線重建關(guān)節(jié)囊前外側(cè)壁和腓側(cè)副韌帶，小腿后順行腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管形成的“U型”復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣移位修復(fù)外側(cè)膝部缺損。Figure 1The fibular collateral ligament and anterolateral wall of the articular capsule were reconstructed using#5 Ethibond sutures.Soft tissue defects around the knee were repaired by composite-wide pedicled fasciocutaneous flaps

圖2 Ethibood 5號線重建腓側(cè)副韌帶和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)外后側(cè)膝部缺損Figure 2The fibular collateral ligament was reconstructed using#5 Ethibond sutures.Soft-tissue defects around the knee were repaired using the medial head of the gastrocnemius muscle flaps of the leg

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1結(jié)果和隨訪

4例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣完全成活；2例復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣均成活，皮瓣遠(yuǎn)端距切緣1cm范圍內(nèi)出現(xiàn)表皮壞死、潰瘍、未出現(xiàn)傷口裂開；供區(qū)皮片成活70%～90%，經(jīng)換藥在術(shù)后1～2個月新生皮膚覆蓋。隨訪6～60個月，平均隨訪22.3個月，2例完成術(shù)后化療2～3個周期；術(shù)區(qū)均無腫瘤復(fù)發(fā)，2例肺、1例腦轉(zhuǎn)移帶瘤生存，無死亡病例。

6例患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后6個月隨訪MFKs值見表1。術(shù)后隨訪及康復(fù)過程中MFKs值增加不明顯；術(shù)后膝部能伸直達(dá)0°，未出現(xiàn)內(nèi)、外翻成角和脫位，5例可使用座式馬桶。采用改良Larson膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評分［8］：術(shù)后6個月（86.7±6.1）分，主觀評價滿意。

表16 例老年膝周復(fù)發(fā)性軟組織肉瘤膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（MFKs）Table 1Maximum flexion angle of the knee（MFKs）in 6 patients

3 討論

老年膝部及周圍軟組織肉瘤多次復(fù)發(fā)后分期較晚，如合并長期的高血壓病和糖尿病、心肺功能降低，可耐受復(fù)雜的韌帶重建和軟組織缺損修復(fù)手術(shù)的能力降低；于是就考慮選擇一種簡單快速的修復(fù)重建方法，既達(dá)到保肢的目標(biāo)又不增加手術(shù)時間和費(fèi)用，本研究采用Ethibood 5號線重建側(cè)副韌帶、部分關(guān)節(jié)囊及聯(lián)合小腿后復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和軟組織缺損對該型老年惡性腫瘤患者是適用的。該術(shù)中的復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣采用保留大腿后下側(cè)皮膚皮下組織血管網(wǎng)并小腿后順行腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管形成的“U型”復(fù)合寬蒂筋膜皮瓣移位修復(fù)外側(cè)膝部缺損?？紤]到患者為老年，有多年高血壓病和糖尿病史、存在潛在的小微血管病變，在制作皮瓣時更多地保存皮下組織的血管網(wǎng)和腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管的“雙重血供”，提高了組織瓣成活機(jī)會；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣血供穩(wěn)定，是修復(fù)膝周軟組織缺損的理想材料，術(shù)前須經(jīng)MRI或血管彩超證實(shí)其滋養(yǎng)血管良好。在股骨髁上、脛腓骨端相應(yīng)位置打孔和使用Ethibood 5號線多股“8”字或編織狀縫合重建內(nèi)或外側(cè)側(cè)副韌帶和部分關(guān)節(jié)囊的方法近似獲得了膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性。從術(shù)后隨訪的效果來看，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍接近正常，能滿足基本日常生活需要，未出現(xiàn)內(nèi)或外翻成角和脫位，Larson膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評分優(yōu)良［8］，對于活動量不大的老年惡性腫瘤患者是一種適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。缺點(diǎn)：按本術(shù)式重建的韌帶，術(shù)后即刻最大屈曲角度較術(shù)前減小并有顯著性差異，術(shù)后隨訪及康復(fù)過程中角度增加不明顯，主要原因是Ethibood 5#線延展性不足［4-5］和本術(shù)式的缺陷無法完全滿足人體韌帶的全部特征，這需要進(jìn)一步改造Ethibood 5號線的物理結(jié)構(gòu)、機(jī)械性能和手術(shù)方法，使其更符合膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和增加膝屈曲角度的要求。

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7Zheng HP，Zhang FH，Lin JH.Real map of microsurgical anatomy-Flaps of the limbs［M］.First edition.Peking：People's Medical Publishing House，2004：171-177.［鄭和平，張發(fā)惠，林建華，主編.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜—四肢組織瓣分冊［M］.北京：民衛(wèi)生出版社，2004：171-177.］

8Larson DE，Premer RF，Gustilo RB.Acute ligamentous injuries of the knee joint［J］.Minn Med，1973，5：374-376.

（2014-10-05收稿）

（2014-12-17修回）

（編輯：楊紅欣）

Repair method of postoperative defect and joint instability in elderly patients with recurrent soft tissue sarcoma around the knee

Jun PENG1,Hongliang MA1,,Rong XIAO2

Rong XIAO;E-mail:2997741643@qq.com

Objective:To evaluate the repair method and its curative effects on defects and joint instability in elderly patients with recurrent soft tissue sarcoma around the knee after wide excision.Methods:Our study included 6 elderly patients with limb salvage and effective preoperative chemotherapy.These patients underwent extended resections,including internal or lateral articular capsule and collateral ligament excisions.Owing to polyleptic soft-tissue sarcoma around the knee,formed soft-tissue defects,and joint instability,collateral ligament and/or partial articular capsule was reconstructed using#5 Ethibond sutures.Simultaneously,soft-tissue defects around the knee were repaired by composite-wide pedicled fasciocutaneous flaps or medial head of gastrocnemius muscle flaps of the leg.The maximum flexion angles of the knee(MFKs)were observed and statistically tested before and during surgery,with a follow-up period of 6 months.Results:The immediate stability of the joints and complete coverage of the soft tissue defects were achieved during the surgery.The MFKs during preoperative treatment,intraoperative treatment,and six-month follow-up were 115.0°± 7.8°,101.7°±9.3°,and 104.8°±10.2°,respectively,with significant differences between the preoperative and intraoperative MFKs(t= 2.68,P<0.05).By contrast,no difference existed between the intraoperative and six-month follow-up MFKs(t=0.55,P>0.05).Conclusion:This repair method can be applied to elderly patients with polyleptic soft tissue sarcoma around the knee by using simple,fast, and reliable surgical techniques for the reconstruction,stability,and repair of soft tissue defects in the knee joint.

elderly,recurrent,soft tissue sarcoma,defect,instability,repair,reconstruction

10.3969/j.issn.1000-8179.20141661

①四川省腫瘤醫(yī)院骨科（成都市610041）；②婦瘤科

肖蓉2997741643@qq.com

1Department of Orthopedics,2Department of Gynecologic Oncology,Sichuan Cancer Hospital,Chengdu 610041,China

彭軍專業(yè)方向?yàn)楣桥c軟組織腫瘤、骨折與軟組織創(chuàng)傷、骨病、急診外科臨床研究和治療。

E-mail：1257148318@qq.com