王育和，麥托乎提·麥塔吾拉，成文杰

(1.北京市昌平區(qū)醫(yī)院，北京，102200，2.新疆維吾爾自治區(qū)和田市洛浦縣人民醫(yī)院)

急性結(jié)石性膽囊炎是外科臨床常見的急腹癥之一，其經(jīng)典治療方法為開腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡技術(shù)開展以來，越來越多的膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。急性結(jié)石性膽囊炎患者往往起病急，癥狀重，易導(dǎo)致局部廣泛且嚴(yán)重的粘連，人們對于此類患者行LC 往往持消極態(tài)度。但隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大及技術(shù)的發(fā)展，采用LC 治療急性結(jié)石性膽囊炎已具有較好的可行性，可減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用［1］。2012 年1 月1 日至2014 年12 月31日和田地區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院采用LC 治療急性結(jié)石性膽囊炎患者共349 例，治療效果較滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012 年1 月1 日至2014 年12 月31 日和田地區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院普外科采用LC 治療349 例急性結(jié)石性膽囊炎患者。其中男200 例，149 例，32 ～82 歲，平均(57.30±10.67)歲?；颊呔忻黠@的右上腹痛、右上腹壓痛陣發(fā)性加劇伴惡心及嘔吐等表現(xiàn)，Murphy 征陽性;其中10例伴有中度以上發(fā)熱。實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L。發(fā)病時間1 ～7 d。根據(jù)發(fā)病時間分為三組:發(fā)病時間24 h 內(nèi)行LC 的病例為早期手術(shù)組，發(fā)病時間25 ～72 h 行LC 者為中期手術(shù)組，發(fā)病時間在72 h 以上至一周行LC 者為后期手術(shù)組。其中早期手術(shù)組患者32 ～82 歲，中期手術(shù)組34 ～80 歲，后期手術(shù)組36 ～79 歲，三組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 手術(shù)方法全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于臍上緣做約10 mm 弧形切口，建立氣腹后置入10 mm Trocar，腹腔內(nèi)壓力維持在12 ～15 mmHg。置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線交點及右腋前線交點處做10 mm、5 mm、5 mm 切口，置入Trocar及操作器械。調(diào)整患者體位，取頭高足低左側(cè)傾斜位。鏡下探查腹腔，評估膽囊炎癥及周圍粘連情況，根據(jù)術(shù)中具體情況采取順行、逆行或順逆結(jié)合的操作方法，完成LC。膽囊張力過高者可在腹腔鏡下穿刺減壓，然后行LC。對于嵌頓于膽囊頸或膽囊管的結(jié)石，用無損傷分離鉗將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，以便于手術(shù)操作。對于腹腔炎癥較重、滲出較多的病例，肝下間隙置管引流，術(shù)后3 天經(jīng)超聲檢查無明顯積液后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止血等處理，加強外科營養(yǎng)支持，鼓勵早期進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較三組LC 患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)難易程度、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。根據(jù)術(shù)中患者病情及解剖因素，將手術(shù)困難程度分為低度、中度、高度。術(shù)中見膽囊水腫較輕，輕度粘連，膽囊三角解剖尚清楚者為低度;膽囊水腫明顯，張力高，與周圍組織粘連嚴(yán)重但能分離，膽囊三角組織水腫，解剖尚清楚者為中度;膽囊腫大、壞疽，水腫明顯，腹腔內(nèi)滲出明顯，與周圍組織粘連緊密，無法分離或分離時極易損傷周圍組織器官，膽囊三角組織水腫明顯，膽囊管、肝總管、膽總管解剖位置無法確認(rèn)，膽囊膽管瘺形成，腹腔鏡下無法控制的大出血者為高度。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(ˉx±s)表示，應(yīng)用單因素方差分析，其中三組資料中兩兩比較用單因素方差分析中的LSD 法;計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，其中并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率應(yīng)用Fisher確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

349 例患者手術(shù)時間25 ～240 min，平均(51.97±15.16)min;手術(shù)困難程度:低度249 例，中度84例，高度16 例;術(shù)后住院4 ～10 d，平均(5.92±0.99)d;發(fā)生并發(fā)癥5 例;中轉(zhuǎn)開腹14 例。

早期手術(shù)組手術(shù)時間25 ～100 min，術(shù)后住院時間4 ～9 d，術(shù)后劍突下切口感染2 例，1 例因Mirizzi綜合征而中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)困難程度:低度99 例，中度8 例，高度2 例;中期手術(shù)組手術(shù)時間40 ～80 min，術(shù)后住院5 ～9 d，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥2 例(1 例膽管損傷，1 例術(shù)中十二指腸損傷，行腹腔鏡十二指腸損傷修補術(shù))，中轉(zhuǎn)開腹4 例(膽總管損傷1 例，鏡下難以控制的大出血1 例，膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖層次不清2 例)，手術(shù)困難程度:低度112 例，中度24 例，高度4 例;后期手術(shù)組手術(shù)時間40 ～240 min，術(shù)后住院6 ～10 d，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥1 例(膽囊動脈生物夾脫落致大出血)，中轉(zhuǎn)開腹9 例(鏡下難以控制的大出血1 例，腹腔粘連嚴(yán)重、膽囊無法顯露2 例，膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖層次不清6 例)，手術(shù)困難程度:低度38 例，中度52 例，高度10 例。三組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)困難程度、中轉(zhuǎn)開腹率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1?；颊呔斡鲈骸?/p>

表1 3 組患者一般情況及手術(shù)療效的比較(±s)

表1 3 組患者一般情況及手術(shù)療效的比較(±s)

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎是外科最常見的急腹癥，常可出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、充血、水腫、組織脆弱或周圍包裹等并發(fā)癥。膽囊急性炎癥期由于膽囊壁充血水腫，局部粘連通常較為嚴(yán)重，膽囊張力較大，膽囊三角解剖層次不清，手術(shù)難度較大，因此人們通常將其作為LC 的禁忌證。對于這類急性膽囊炎早期行LC，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院費用［2］。

和田地區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院地處我國西部邊陲，發(fā)展相對落后，當(dāng)?shù)厝嗣窠?jīng)濟(jì)條件相對較差，因此，一次較快地解決患者疾苦具有較大的現(xiàn)實意義。本次臨床資料分析結(jié)果提示，LC 治療急性結(jié)石性膽囊炎是值得推廣應(yīng)用的較佳選擇。

3.1 嚴(yán)格把握手術(shù)時機(jī)LC 手術(shù)時機(jī)的把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，急性結(jié)石性膽囊炎病程如果超過72 h，LC 的中轉(zhuǎn)開腹率有所增加，同時手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相對延長，但大部分病例仍能順利完成LC。發(fā)病72 h 內(nèi)的膽囊漿膜下層組織疏松，炎性滲液積聚，形成典型的相對無血管區(qū)的水腫帶，便于術(shù)者解剖分離，因此，筆者認(rèn)為發(fā)病72 h 內(nèi)行LC 為最佳，越早越好。德國Ambe等［3］的臨床資料研究表明，在發(fā)病初期的黃金72 h內(nèi)任一時段采用LC 治療急性膽囊炎是安全有效的。此外，術(shù)前選擇患者時需綜合考慮患者的發(fā)病時間、腹膜炎癥狀及白細(xì)胞計數(shù)等方面，充分評估LC 可能存在的風(fēng)險，積極與患者本人及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話與溝通，術(shù)中根據(jù)情況隨時準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 膽囊三角的顯露與處理考慮患者病程較長，腹腔粘連嚴(yán)重時，為避免損傷腹內(nèi)臟器，臍上緣Trocar 可采取開放式置入，直視下看清腹壁下有無粘連腸管，如有腹壁粘連情況，應(yīng)先仔細(xì)分離松解，再穿刺Trocar 建立氣腹。探查腹腔廣泛粘連者，在直視下采用剪切或電凝分離法，充分顯露右上腹區(qū)域，便于進(jìn)一步手術(shù)操作。

采用LC 治療急性結(jié)石性膽囊炎，清晰地暴露膽囊及解剖膽囊三角是手術(shù)操作的重要環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，粘連是影響LC 最重要的因素之一。我們通過臨床分析認(rèn)為，分離過程中盡量避免對重要臟器的損傷，急性期膽囊炎尤其發(fā)病72 h 內(nèi)的病例，漿膜下層組織疏松，炎性滲液積聚，形成典型的相對無血管區(qū)的水腫帶，可沿此間隙仔細(xì)分離，在灰白與紅白相間處電凝分離，灰白地帶為膽囊壁，紅白地帶為肝臟膽囊床，切不可分離太深。如果膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，無法明確顯示膽囊管、肝總管、膽總管三者的位置關(guān)系，可采用逆行法切除膽囊。根據(jù)具體解剖情況，也可采用順逆結(jié)合的方法分離切除膽囊。急性結(jié)石性膽囊炎膽囊腫大者術(shù)中不易抓持，可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁，便于抓持且可暴露術(shù)野。如結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，進(jìn)行膽囊減壓后，用無損傷抓鉗將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，再繼續(xù)下一步手術(shù)操作。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹的指征筆者認(rèn)為術(shù)中遇到以下情況應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹:膽囊與周圍組織粘連緊密，無法分離顯露或分離時極易損傷周圍組織器官;膽囊三角組織水腫明顯，膽囊管、肝總管、膽總管解剖位置無法確認(rèn);膽囊膽管瘺形成(Mirizzi 綜合征)，腹腔鏡下無法控制的大出血;術(shù)中出現(xiàn)十二指腸損傷，腹腔鏡下無法完成修補;橫結(jié)腸損傷;膽管損傷。切不可心存僥幸。

3.4 引流為減少術(shù)后疼痛、肝下間隙膿腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生，通常肝下間隙放置引流管，以提高LC 的安全性，及時觀察患者病情變化。創(chuàng)腔滲出較多、炎癥較明顯、創(chuàng)面有滲血的患者均應(yīng)放置腹腔引流管，以利術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可對觀察膽道損傷起到積極作用。

本研究335 例(95.99%)成功完成，14 例(4.01%)LC 中轉(zhuǎn)開腹。進(jìn)一步分組資料分析顯示:隨著病程延長，LC 治療急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相對延長，手術(shù)困難程度加大，中轉(zhuǎn)開腹率增加。對于發(fā)病72 h 內(nèi)的患者采用LC是安全有效的。趙海俊等臨床研究提示發(fā)病72 h內(nèi)是LC 治療結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時機(jī)，同時綜合考慮患者發(fā)病時間、癥狀與體征，以期降低中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率［4］。此外，LC 治療急性膽囊炎可縮短住院時間，減少住院費用［1］，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但術(shù)者需有500 例以上的LC 手術(shù)經(jīng)驗。術(shù)前正確評估LC 中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險因素，樹立“中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)失敗”的思想，及時、正確的中轉(zhuǎn)開腹以保證患者安全與手術(shù)質(zhì)量［5］。

綜上所述，LC 是臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的可靠選擇。

［1］ Minutolo V，Licciardello A，Arena M，et al.Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis:comparison of outcomes and costs between early and delayed cholecystectomy［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(2 Suppl):40-46.

［2］ 許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇(附647 例分析)［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):511-513.

［3］ Ambe P，Weber SA，Christ H，et al.Cholecystectomy for acute cholecystitis.How time-critical are the so called"golden 72 hours"?Or better"golden 24 hours"and"silver 25-72 hour"?A case control study［J］.World J Emerg Surg，2014，9(1):60.

［4］ 趙?？?，楊英起.結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時機(jī)選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(10):786-788.

［5］ 曾玉金，雷練昌，李慶華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(10):763-767.