盧長青 賈合磊 楊敏華 張彩虹 鄭松枝

(河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 急診科 河南 鄭州 450002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治療的關(guān)鍵是及時(shí)、有效開通梗死相關(guān)血管(infarct－related artery，IRA)，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為AMI的首選治療方案，急診與擇期PCI操作過程基本相似，但急診PCI更突出“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的特點(diǎn)，介入醫(yī)師一直努力縮短穿刺至IRA開通的時(shí)間(Needle to Balloon)［1］，近期河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院急診科先后對(duì)2例AMI患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈5F Outlook TIG多功能造影導(dǎo)管完成經(jīng)皮球囊成形術(shù)(PTCA)預(yù)先開通IRA，縮短了Needle to Balloon時(shí)間，結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1，患者，女，75歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛伴大汗20 min”急診入院。患者高血壓病10 a，不規(guī)則口服降壓藥，勞力性胸悶5 a，20 min前突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛伴大汗，含化速效救心丸無效，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物;無糖尿病史，無煙酒嗜好。查體:T 36.2℃，P 50次/min，R 22次/min，Bp 140/90 mm Hg，神志清，精神差，口唇紫紺，大汗淋漓，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕羅音及哮鳴音，心率50次/min，律齊，心音低鈍未聞及雜音，腹軟肝脾不大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心電圖:竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高1～3 mV。初步診斷:冠心病 急性下壁心肌梗死Kilip3級(jí);高血壓病3級(jí)極高危。

入院后常規(guī)止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈滴注硝酸甘油、負(fù)荷劑量氯吡格雷、阿司匹林嚼服后，急診冠脈造影:取右橈動(dòng)脈入路，2%利多卡因局麻橈動(dòng)脈穿刺成功后置入6F橈動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘內(nèi)推注硝酸甘油200μg，肝素3 000 u，因考慮右冠為梗死相關(guān)動(dòng)脈，在J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F TIG Outlook TIG多功能冠脈造影導(dǎo)管，左前斜位下導(dǎo)管順利置入右冠開口，造影見近段完全閉塞(圖1，A)。此時(shí)患者仍持續(xù)胸痛，煩躁不安，為盡快開通右冠，試將BMW導(dǎo)絲直接經(jīng)5F TIG造影導(dǎo)管送入右冠遠(yuǎn)端，Maverick 2.5 mm×15.0 mm球囊雖然通過時(shí)有些阻力，但略加用力即順利到達(dá)RCA病變處，6atm擴(kuò)張，重復(fù)造影顯示血管再通，前向TIMI血流3級(jí)(圖1，B)，Needle to Balloon時(shí)間僅7 min。此時(shí)，患者胸痛明顯緩解，血壓監(jiān)測(cè)良好，心電監(jiān)護(hù)見ST段回落并出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩，頻發(fā)室早，未經(jīng)特殊處理，持續(xù)3 min自行緩解。撤出BMW導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)TIG造影導(dǎo)管行左冠開口造影，見左冠血管走形分布正常，無明顯狹窄(圖略，左冠造影耗時(shí)約6 min)。撤出TIG造影導(dǎo)管，沿動(dòng)脈鞘補(bǔ)充注射肝素4 000 U，左前斜位下J型導(dǎo)絲引導(dǎo)6F JR4.0指引導(dǎo)管置于右冠開口，再次造影結(jié)果同前，BMW導(dǎo)絲順利送至RCA遠(yuǎn)端，置入樂普3.5×24 mm支架(圖1，C，耗時(shí)約9 min);造影見支架膨脹良好，無夾層及殘余狹窄，但前向血流緩慢TIMI2級(jí)(圖1，D)。

圖1 病例1患者介入操作影像

病例2，男，42歲，因“持續(xù)性胸悶胸痛大汗2 h”急診入院，吸煙20 a，20支/d，無高血壓糖尿病史。查體:T 36.5℃，P 70次/min，R 20次/min，Bp 157/116 mm Hg，神志清，精神差，大汗，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗糙未聞干濕羅音，心率70次/min，律齊，心音低鈍未聞及雜音，腹軟肝脾不大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心電圖:竇性心率，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高約l～3 mV。診斷:冠心病急性廣泛前壁心肌梗死。

急診冠脈造影見LAD起始部完全閉塞(圖2，E)，立即冠脈內(nèi)注射欣維寧20 ml，Runthough導(dǎo)絲直接經(jīng)TIG造影導(dǎo)管順利通過閉塞病變達(dá)LAD遠(yuǎn)端，Maverick 2.5 mm×15 mm球囊沿導(dǎo)絲送至病變部位，6atm擴(kuò)張(圖2，F(xiàn))，重復(fù)造影顯示血管再通，前向TIMI血流3級(jí)(圖2，G)，Needle to Balloon時(shí)間僅8 min。此時(shí)患者未訴不適，心電血壓監(jiān)測(cè)良好，撤出Runthough導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)TIG造影導(dǎo)管入右冠開口造影見右冠血管走形分布正常，無明顯狹窄(圖略，右冠造影耗時(shí)5 min);撤出TIG造影導(dǎo)管，補(bǔ)充注射肝素4 000 U，6F XB3.5指引導(dǎo)管置于左冠開口，Runthough導(dǎo)絲順利送至LAD遠(yuǎn)端，置入樂普4.0×18 mm支架，耗時(shí)約12 min(圖2，H)。

圖2 病例2患者介入操作影像

2 討論

AMI治療的關(guān)鍵是盡早充分地開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)前向血流，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，降低病死率，改善預(yù)后，直接PCI成為AMI治療的首選方法［2］。傳統(tǒng)方法多經(jīng)股或橈動(dòng)脈入路，6F Judkins L4.0、Judkins R4.0冠脈造影導(dǎo)管依次置入左右冠脈開口完成急診冠脈造影后，更換為同型指引導(dǎo)管再送入引導(dǎo)鋼絲至IRA遠(yuǎn)端，經(jīng)球囊擴(kuò)張后置入支架，完成PCI手術(shù)，整個(gè)過程需要至少2次更換導(dǎo)管，有時(shí)遇到外周血管扭曲或?qū)Ч苄吞?hào)不合適勢(shì)必延長了Needle to Balloon時(shí)間，而AMI要求爭(zhēng)分奪秒開通閉塞血管，挽救心肌。

隨著介入器械的不斷改善及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的醫(yī)師在AMI介入治療中選擇橈動(dòng)脈入路，采用共用型導(dǎo)管完成左右冠狀動(dòng)脈造影。5F Outlook TIG多功能造影導(dǎo)管是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的造影導(dǎo)管，TIG頭軟、柔韌性好，距頭端3 mm處有側(cè)孔，外徑0.067inch(1.70 mm)，內(nèi)徑0.047inch(3.5F)完全可容納外徑2.4～2.6F的Maverick球囊，降低了交換導(dǎo)管等步驟發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間，尤其是相對(duì)年輕的患者，冠脈病變多為單支血管病變，且以急性血栓性閉塞多見，對(duì)指引導(dǎo)管支撐力的要求不高，操作指引導(dǎo)絲也較易通過［3］。

本文2例患者，不拘于常規(guī)，采用橈動(dòng)脈入路直接應(yīng)用造影導(dǎo)管快速到達(dá)右冠開口，及時(shí)成功完成急診PTCA，盡早開通了梗死相關(guān)動(dòng)脈，縮短了Needle to Balloon時(shí)間，使缺血及瀕臨死亡的心肌及時(shí)得到了再灌注，贏得了寶貴時(shí)間，使患者獲益得到最大化。病例1 Needle to Balloon時(shí)間僅僅7 min，較傳統(tǒng)方法節(jié)省15 min，病例2 Needle to Balloon時(shí)間僅8 min，較傳統(tǒng)方法節(jié)省17 min。

因此，在平時(shí)積累大量經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及PCI經(jīng)驗(yàn)并已熟練使用5F Outlook TIG多功能造影導(dǎo)管后，緊急情況下，經(jīng)造影導(dǎo)管預(yù)先完成PTCA在技術(shù)上和實(shí)踐中都是可行的，能縮短冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者可能更有意義。但5F造影導(dǎo)管由于其結(jié)構(gòu)與指引導(dǎo)管的不同，支持力和抗折性能欠佳，容易變形、塌陷，管腔內(nèi)膜面摩擦力也較大，導(dǎo)管、球囊、導(dǎo)引鋼絲易滑出冠狀動(dòng)脈，因此操作要格外輕巧，避免用力過猛。當(dāng)PTCA成功后，心肌血流恢復(fù)，就不存在“急”了，按照常規(guī)擇期PCI進(jìn)行操作更穩(wěn)妥可靠，所以更換指引導(dǎo)管是明智之舉，此外，如患者血管迂曲、開口異?；驀?yán)重鈣化病變則不宜勉強(qiáng)而為。

［1］Tzifos V，Moses J，Oetgen M，et al.Coronary stenting using a 6F diagnostic catheter:a report of two cases［J］.Int J Cardiovasc Intervent，2000，3(1):41－45.

［2］徐澤升，王炳勛，宋志遠(yuǎn)，等.經(jīng)橈動(dòng)脈應(yīng)用一根指引導(dǎo)管完成急診左右冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的可行性［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17(3):171－172.

［3］陳艷清，車文良，魏毅東，等.急診經(jīng)橈動(dòng)脈徑路直接應(yīng)用6F Judkin造影導(dǎo)管行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(8):744－746.