徐耿填，郭躍躍，莊懷銘，林勇彬，林加陽，王德春

一期、二期交鎖髓內(nèi)釘固定治療GustiloⅡ型開放性脛骨骨折療效對比研究

徐耿填，郭躍躍，莊懷銘，林勇彬，林加陽，王德春

目的比較一期與二期交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療GustiloⅡ型開放性脛骨骨折的療效差異。方法回顧性分析2010年6月至2013年6月揭陽市人民醫(yī)院收治的54例GustiloⅡ型開放性脛骨骨折患者的臨床資料，其中32例行一期清創(chuàng)、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定（一期內(nèi)固定組），22例行一期清創(chuàng)、二期交鎖髓內(nèi)釘固定（二期內(nèi)固定組）。觀察兩組患者Johner-Wruhs評分優(yōu)良率、骨折愈合時間、住院時間、治療費用及并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果兩組在Johner-Wruhs評分優(yōu)良率、骨折愈合時間、傷口感染率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；一期內(nèi)固定組在傷口一期愈合率、住院時間及治療費用方面優(yōu)于二期內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論一期、二期交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療GustiloⅡ型開放性脛骨骨折安全有效，均能取得滿意療效；但與二期內(nèi)固定相比，一期內(nèi)固定治療更能促進傷口愈合，縮短住院時間，費用更加低廉。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨釘；骨折愈合；傷口愈合；住院時間

脛骨骨折是長管狀骨骨折中最為常見的類型。由于小腿軟組織薄弱，因此脛骨骨折多為開放性損傷，早期固定有利于患者的功能恢復(fù)，但開放性傷口潛在的感染風(fēng)險問題值得關(guān)注。本研究對比一期、二期交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨GustiloⅡ型開放性骨折的臨床療效差異，旨在探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時機對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①軟組織損傷符合GustiloⅡ型脛骨骨折標準［1］；②開放性骨折；③骨折類型屬AO 42-A1～42-B2型、適合行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定者［2］；④受傷至清創(chuàng)時間＜8 h；⑤隨訪資料完整，隨訪時間超過10個月。排除標準：①病理性骨折；②合并其他部位、器官嚴重損傷，需行控制性損傷手術(shù)者；③合并嚴重心、肝、腎等重大臟器病變者。

2010年6月至2013年6月本院采用交鎖髓內(nèi)釘固定、符合上述病例選擇標準的脛骨GustiloⅡ型開放性骨折患者共54例，其中男40例，女14例；年齡18～67歲，平均年齡34.5歲。根據(jù)交鎖髓內(nèi)釘固定時機的不同，將患者分為兩組。其中一期內(nèi)固定組32例，采用一期清創(chuàng)、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；二期內(nèi)固定組22例，行一期清創(chuàng)、二期交鎖髓內(nèi)釘固定。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

1.2.1 一期內(nèi)固定組硬膜外麻醉或腰麻后患者取仰臥位，不使用止血帶，對開放傷口部位徹底清創(chuàng)，骨折復(fù)位后用點狀復(fù)位鉗或以手法維持復(fù)位。取膝前正中縱形入路，銳性切開髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)上緣以開口器開口，順行逐步擴髓，置入合適型號、長度的交鎖髓內(nèi)釘，使用瞄準器依次置入遠端、近端鎖釘，根據(jù)患者骨折的穩(wěn)定程度進行靜力或動力鎖定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)傷口情況給予換藥、負壓吸引、游離植皮、皮瓣修復(fù)等處理。鼓勵患者早期進行功能鍛煉，術(shù)后6周可部分負重，然后根據(jù)骨折愈合情況逐步過度到完全負重。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

組別例數(shù)性別/例男24 16 χ2=0.350 0.851年齡/歲女8 6受傷原因/例交通事故16 12 χ2=0.893 0.827合并傷/例摔傷高處墜落重物砸傷32 22 9 5 4 4 3 1一期內(nèi)固定組二期內(nèi)固定組統(tǒng)計檢驗量P值--30±10 36±8 t=0.753 0.433 15 13 χ2=0.779 0.377

1.2.2二期內(nèi)固定組常規(guī)行傷口清創(chuàng)術(shù)后一期縫合，予石膏托外固定或跟骨骨牽引，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。傷口無感染征象后二期行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定（方法同上）。二期內(nèi)固定手術(shù)時間為傷后5～16 d，平均10.3 d。術(shù)后處理和功能鍛煉方法同一期內(nèi)固定組。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的住院時間、治療費用及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后6個月采用Johner-Wruhs膝、踝評分標準［3］評定踝關(guān)節(jié)功能（滿分100分：優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為69分以下）；定期復(fù)查脛骨正側(cè)位X線片，觀察兩組患者骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～38個月，平均隨訪時間（23±10）個月。如表2所示，一期內(nèi)固定組在住院時間、治療費用方面優(yōu)于二期內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分優(yōu)良率及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。一期、二期內(nèi)固定組傷口一期愈合率分別為78%（25/32）、50%（11/22），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.641，P=0.031）。一期傷口未愈合病例均經(jīng)換藥、游離植皮、皮瓣修復(fù)等處理后獲二期治愈。兩組傷口感染各1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.213，P=0.644），感染患者均經(jīng)沖洗+負壓吸引等治療后痊愈。一期內(nèi)固定組1例出現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖釘未正確置入，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整后正確置入鎖釘；一期內(nèi)固定組中2例、二期內(nèi)固定組1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.113，P=0.737），經(jīng)取出遠端鎖釘、動力化處理、適當負重等處理后骨折愈合。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 清創(chuàng)和抗生素應(yīng)用時機

及早清創(chuàng)是開放性骨折處理的基本原則［4］，但清創(chuàng)時機是否對開放性骨折感染率有重要影響，目前業(yè)界仍存在爭議［5］。既往人們提出“6 h原則”，認為6 h內(nèi)清創(chuàng)可以大大減少開放性骨折的手術(shù)感染率［6］，目前多數(shù)學(xué)者持不同見解，認為清創(chuàng)時間與開放性骨折預(yù)后無直接聯(lián)系［7-8］。但出于安全性考慮，我們對受傷至清創(chuàng)時間＞8 h的患者較少采用一期內(nèi)固定治療，本研究亦未納入此類病例。

抗生素的應(yīng)用大大降低了開放性骨折的感染率［8-9］。一項關(guān)于髓內(nèi)釘固定治療開放性脛骨骨折預(yù)防性使用抗生素的系統(tǒng)評價研究結(jié)果提示，嚴重開放性脛骨骨折患者手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，可使手術(shù)感染發(fā)生率從14.4%降至2.4%［10］。我們在患者入院后即開始應(yīng)用抗生素，一般選擇一代頭孢類抗生素，如手術(shù)遲于4 h，在術(shù)前0.5 h再給予一次抗生素；但術(shù)后不宜長時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一般以術(shù)后應(yīng)用72 h或拔出引流管后再應(yīng)用24 h為宜。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標比較結(jié)果（±s）

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標比較結(jié)果（±s）

例數(shù)32 22組別一期內(nèi)固定組二期內(nèi)固定組統(tǒng)計檢驗量P值--住院時間/d 15±5 23±7 t=5.100 0.000治療費用/元13 094±4 346 17 400±3 876 t=3.735 0.000 Johner-Wruhs評分優(yōu)良率/% 97 95校正χ2=0.213 0.644骨折愈合時間/周23±5 24±6 t=0.424 0.673

圖1 一期交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)前后圖片（男，26歲，車禍致左脛腓骨下段開放性骨折）1A術(shù)前左小腿前內(nèi)側(cè)傷口情況1B術(shù)前左脛腓骨正側(cè)位片1C術(shù)后3 d左脛腓骨正側(cè)位片

圖2 急診傷口清創(chuàng)、術(shù)后12 d二期交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)前后圖片（女，50歲，車禍致左脛腓骨下段開放性骨折）1A術(shù)前左小腿前內(nèi)側(cè)傷口情況1B術(shù)前左脛腓骨正側(cè)位片1C術(shù)后2 d左脛腓骨正側(cè)位片

3.2 交鎖髓內(nèi)釘固定在開放性骨折中的應(yīng)用

作為一種新型髓內(nèi)固定方式，交鎖髓內(nèi)釘固定在大部分下肢開放性骨干骨折的治療中應(yīng)用廣泛，效果也較為滿意。交鎖髓內(nèi)釘固定為中心固定，可使骨折端均勻承受軸向壓力，減輕了對鄰近關(guān)節(jié)功能的影響，允許早期負重功能鍛煉，促進骨折愈合［11-12］。本組病例術(shù)后視骨折固定情況部分負重，隨訪過程中根據(jù)骨折愈合情況逐步過度到完全負重，未有骨不連發(fā)生。54例患者中延遲愈合3例，去除遠端鎖釘后行動力化處理，適當負重，骨折最終均獲臨床愈合。

3.3 一期髓內(nèi)釘內(nèi)固定的安全性和臨床效果

感染是開放性骨折的主要并發(fā)癥之一，既往認為一期內(nèi)固定手術(shù)可加重創(chuàng)傷，增加傷口愈合不良和感染的發(fā)生幾率；且內(nèi)固定物作為一種異物，一旦發(fā)生感染易形成生物膜，導(dǎo)致感染經(jīng)久不愈，治療難度大，預(yù)后差［13］。而目前普遍的觀點是：GustiloⅠ型開放性脛骨骨折感染風(fēng)險低，選擇一期內(nèi)固定可提供骨折穩(wěn)定性，為軟組織愈合和減少傷口感染的風(fēng)險創(chuàng)造理想的環(huán)境；GustiloⅢB、C型開放性骨折則不建議一期行內(nèi)固定治療，一般采取一期外固定或二期內(nèi)固定治療［2，14］；而對于GustiloⅡ型開放性骨折是否行一期內(nèi)固定，目前爭議頗多［15］。隨著外科技術(shù)的不斷進步以及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，越來越多的學(xué)者認為GustiloⅡ型一期行內(nèi)固定是安全的［16-17］。本研究術(shù)后兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娭灰m應(yīng)證選擇合適，早期徹底清創(chuàng)，一期選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是安全的，并未增加感染的發(fā)生率。

傷口愈合方面，小腿前側(cè)皮膚緊貼脛骨，軟組織較薄弱，GustiloⅡ型開放性脛骨骨折傷口往往位于前內(nèi)側(cè)，清創(chuàng)后多能一期閉合傷口。二期內(nèi)固定需要再次手術(shù)復(fù)位、固定骨折，此時軟組織損傷仍處于水腫缺血期，再次手術(shù)將加重軟組織損傷，易引起傷口愈合不良，甚至造成軟組織缺損。本研究中二期內(nèi)固定組傷口延遲愈合發(fā)生率較一期內(nèi)固定組明顯增加，需通過加強換藥、植皮及局部皮瓣修復(fù)等手段處理方能愈合。

總之，一期內(nèi)固定可為軟組織愈合提供良好的穩(wěn)定性，有利于促進傷口愈合，縮短了治療周期，節(jié)約了住院費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。但術(shù)中徹底清創(chuàng)后需輕柔復(fù)位骨折并用點狀復(fù)位鉗或以手法進行有效的臨時固定，以避免暴力、多次復(fù)位及逆向擴髓對骨折端周圍軟組織的損傷。

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A comparative study of clinical effects between one-stage and two-stage intramedullary interlocking nail fixation for treatment of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures

XU Gengtian，GUO Yueyue，ZHUANG Huaiming，LIN Yongbin，LIN Jiayang，WANG Dechun.The Second Division of Department of Orthopaedic Surgery，Jieyang People's Hospital，Affiliated Jieyang Hospital of Sun Yat-Sen University，Jieyang，Guangdong 522000，China

Objective To compare clinical efficacy between one-stage and two-stage intramedullary interlocking nail fixation for treatment of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures.Methods Data of 54 patients of Gustilo gradeⅡopen tibial fractures treated in Jieyang People's Hospital from June 2010 to June 2013，were analyzed retrospectively.They were divided into 2 groups，32 patients in one-stage fixation group were treated by one-stage debridement and intramedullary interlocking nail fixation，22 patients in two-stage fixation group were treated by the first-stage debridement and the second-stage intramedullary interlocking nail fixation.Excellent and good rate of Johner-Wruhs scoring，fracture healing time，hospitalization time，treatment costs and complicationsin two groups were observed.Results Differences of excellent and good rate of Johner-Wruhs scoring，fracture healing time and incidence of infection had no statistical differences between two groups（P＞0.05）；While wound healing rate at one-stage，hospitalization time and treatment costs in one-stage fixation group were better than those in two-stage fixation group，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）. Conclusions Being safe and effective，one-stage or two-stage intramedullary interlocking nail fixation for Gustilo gradeⅡopen tibial fractures could achieve similar efficacy，but compared with two-stage fixation，one-stage fixation could enhance wound healing better，shorten hospitalization time and decrease treatment costs.

Tibial fractures；Fracture fixation，intramedullary；Bone nails；Fracture healing；Wound healing；Length of stay

R683.423，R687.32

A

1674-666X（2015）01-029-05

2014-12-06；

2015-01-08）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.005

522000廣東，揭陽市人民醫(yī)院中山大學(xué)附屬揭陽醫(yī)院骨二科

E-mail：xu.geng.tian@163.com