郭小偉，潘玉林，焦云龍，張猛，李保田，郭營(yíng)

單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效分析和技術(shù)總結(jié)

郭小偉，潘玉林，焦云龍，張猛，李保田，郭營(yíng)

目的評(píng)估單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效，總結(jié)PVP穿刺技術(shù)和骨水泥注射技術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析2011年5月至2013年3月鄭州市骨科醫(yī)院采用單側(cè)PVP治療的108例（154個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF患者的臨床資料。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛癥狀，依照日常生活能力（ADL）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～90 min（平均55 min）；骨水泥注射量為胸椎1.5～5.8 mL（平均3.9 mL）、腰椎2.7～7.0 mL（平均4.7 mL）。17個(gè)椎體（11.0%）發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏9個(gè)、椎體前方及椎旁滲漏7個(gè)、椎管內(nèi)滲漏1個(gè)（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)），均無(wú)神經(jīng)病學(xué)癥狀。隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.2個(gè)月?；颊?年隨訪時(shí)胸腰背部疼痛及日常生活能力均較術(shù)前有明顯改善［（1.71±0.28）分vs（7.80±1.43）分、（90±13）分vs（49±11）分］。結(jié)論單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF能迅速緩解患者疼痛癥狀，顯著改善患者日常生活能力，具有手術(shù)時(shí)間短、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)；但應(yīng)熟練掌握穿刺方法及骨水泥注射技巧。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)；脊椎穿刺；骨水泥

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture，OVCF）的有效方法，可迅速緩解疼痛、改善患者生命質(zhì)量，臨床應(yīng)用廣泛［1-2］。2011年5月至2013年3月我科采用單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OVCF患者108例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者108例（154個(gè)椎體），其中男35例，女73例；年齡57～88歲，平均年齡71歲；病程1 d～8個(gè)月，平均病程9 d；T4～T12椎體72個(gè)，L1～L5椎體82個(gè)，其中胸腰段椎體T11～L2116例；均有胸腰背部活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀，無(wú)椎體壓縮骨折引起的下肢神經(jīng)癥狀；76例患者有明確外傷史。3例患者伴陳舊性骨折不愈合，X線片檢查提示椎體楔形變，CT重建顯示椎體內(nèi)骨折線明顯且邊緣硬化、真空征，甚至有假關(guān)節(jié)形成。

1.2 手術(shù)方法

心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位下標(biāo)記傷椎及雙側(cè)椎弓根影。結(jié)合術(shù)前CT影像，測(cè)量患者皮膚進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)中線的距離和內(nèi)聚角度，常規(guī)消毒、鋪巾，采用單側(cè)入路，根據(jù)CT重建結(jié)果選擇壓縮較重的一側(cè)。腰椎穿刺采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針?lè)?，使用?guó)產(chǎn)椎體成形術(shù)穿刺包（山東冠龍公司）；胸椎椎弓根直徑較小，CT測(cè)量時(shí)按最大穿刺角度仍不能穿刺至椎體中線者采用肋橫突入路。透視側(cè)位顯示穿刺鉆置于椎體前1/3、透視正位穿刺鉆置于椎體中線或接近中線時(shí)提示穿刺成功。調(diào)配MENDEC骨水泥（意大利Tecres SPA公司），置于0～5°低溫鹽水中增加骨水泥拉絲期時(shí)間。C型臂X線機(jī)透視下用推桿向椎體內(nèi)低壓注入骨水泥，每次注射量不超過(guò)0.5 mL。當(dāng)骨水泥達(dá)到椎體后1/3～1/4或正側(cè)位透視彌散滿意時(shí)停止注射。旋轉(zhuǎn)推桿避免骨水泥拖尾，1 min后拔出推桿及穿刺套筒，敷貼覆蓋傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥2 h后可變換體位，心電監(jiān)護(hù)生命體征6 h，臥床1 d后可佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后予唑來(lái)磷酸注射液治療骨質(zhì)疏松。術(shù)后常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片，必要時(shí)行CT檢查。采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［3］評(píng)價(jià)患者疼痛癥狀，根據(jù)日常生活能力（activity of daily life，ADL）評(píng)分［4］評(píng)價(jià)患者生活能力的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～90 min（平均45 min）；骨水泥注射量為胸椎1.5～5.8 mL（平均3.9 mL）、腰椎2.7～7.0 mL（平均4.7 mL）。17個(gè)椎體（11.0%）發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏9個(gè)、椎體前方及椎旁滲漏7個(gè)、椎管內(nèi)滲漏1個(gè)（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)），均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.2個(gè)月。如表1所示，術(shù)后1周、12個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（q=64.671，71.739；P=0.000，0.000），ADL評(píng)分均較術(shù)前明顯增加（q=27.3732，31.583；P=0.000，0.000）。患者術(shù)后胸腰背部疼痛均顯著改善，日常生活能力恢復(fù)良好。典型病例見(jiàn)圖1，2。

3 討論

3.1 單側(cè)PVP治療OVCF的臨床療效及并發(fā)癥

Tohmeh等［5］認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)椎弓根注入的骨水泥也可經(jīng)過(guò)椎體中線到達(dá)對(duì)側(cè)，不會(huì)引起非注射側(cè)的塌陷和脊柱側(cè)彎；楊賀軍等［6］對(duì)135例OVCF患者施行單側(cè)PVP，術(shù)后VAS評(píng)分及穿刺側(cè)、對(duì)側(cè)椎體高度均較術(shù)前明顯改善。諸多臨床研究亦表明，單、雙側(cè)入路PVP治療OVCF的椎體生物力學(xué)性能及臨床療效并無(wú)顯著差異［7-9］；但單側(cè)入路PVP可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少放射暴露及骨水泥用量。本組患者均采用單側(cè)經(jīng)皮PVP術(shù)進(jìn)行治療，平均手術(shù)時(shí)間45 min；術(shù)后1年隨訪結(jié)果提示患者胸腰背部疼痛顯著改善，日常生活能力恢復(fù)良好，手術(shù)安全有效。

表1 108例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較（±s，分）

表1 108例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較（±s，分）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；ADL：日常生活能力

指標(biāo)VAS評(píng)分ADL評(píng)分術(shù)前7.80±1.43 49±11術(shù)后1周2.31±0.46 85±16術(shù)后12個(gè)月1.71±0.28 90±13 F值1 563.1 296.9 P值0.000 0.000

圖1 單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（OVCF）手術(shù)前后X線片（女，70歲，T6椎體骨折）1A，1B術(shù)前胸椎正側(cè)位片1C，1D術(shù)后6個(gè)月胸椎正側(cè)位片圖2單側(cè)PVP治療OVCF手術(shù)前后X線片（女，72歲，L1椎體骨折）2A，2B術(shù)前腰椎正側(cè)位片2C，2D術(shù)后6個(gè)月腰椎正側(cè)位片

PVP術(shù)中并發(fā)癥主要包括骨水泥滲漏、骨水泥植入綜合征、椎體附件骨折等。其中骨水泥滲漏是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為19%～65%［10］；術(shù)后鄰近椎體骨折可能與骨水泥剛度過(guò)高、彈性模量不足有關(guān)［11］；而術(shù)后疼痛則可能是由于骨水泥聚合過(guò)程中的熱反應(yīng)導(dǎo)致周?chē)M織及神經(jīng)損傷［12］或新骨折出現(xiàn)所致［13］。

3.2 技術(shù)總結(jié)

3.2.1 穿刺技術(shù)要點(diǎn)①根據(jù)骨折部位和脊柱曲度調(diào)整C型臂X線機(jī)的位置，以清晰顯露椎體及椎弓根影像。②根據(jù)術(shù)前CT二維重建影像，選擇由傷椎椎體壓縮嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)針，如兩側(cè)骨折程度相同，則選擇椎弓根直徑大的一側(cè)。對(duì)于胸椎椎弓根直徑較小、按最大穿刺角度仍不能穿刺至椎體中線者可采用肋橫突入路。③穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)偏外，以加大外展角度，但當(dāng)側(cè)位X線片示穿刺針達(dá)椎體后緣時(shí)，正位X線片上的穿刺針不能超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，以避免椎管內(nèi)壁損傷造成的直接神經(jīng)損傷或術(shù)后血腫壓迫性神經(jīng)損傷。④穿刺針進(jìn)入椎體達(dá)后1/3時(shí)拔出針芯，沿工作套管開(kāi)路鉆開(kāi)路，開(kāi)路鉆需盡量接近椎體前緣皮質(zhì)，使骨水泥更靠近椎體中線并從椎體前側(cè)向后充填，以增加骨水泥注射量，同時(shí)降低骨水泥椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。⑤對(duì)于陳舊性骨折不愈合者，穿刺要盡量達(dá)骨折縫隙，使骨水泥沿骨折縫隙充填。⑥若CT重建顯示椎體前側(cè)皮質(zhì)骨骨折碎裂者，可在穿刺成功后將小塊明膠海綿通過(guò)通道放置于椎體前緣皮質(zhì)下，以預(yù)防骨水泥滲漏。

3.2.2 骨水泥注射技術(shù)要點(diǎn)有學(xué)者認(rèn)為，PVP治療效果的好壞取決于骨水泥在傷椎內(nèi)的分布情況，而不取決于骨水泥注入量［14］。簡(jiǎn)志訓(xùn)等［15］的有限元研究結(jié)果則表明，骨水泥注入量越多，剛度越高；在骨水泥注入量相同的情況下，單側(cè)（左側(cè)、右側(cè)、中間）與雙側(cè)注入的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)學(xué)者報(bào)道骨水泥平均注入量為腰椎4～6 mL、胸椎3～4 mL（本組患者胸椎平均骨水泥注射量3.9 mL、腰椎為4.7 mL）［16-17］，尤其是椎體內(nèi)合并囊腔形成者應(yīng)盡可能多地充填骨水泥［18］。我們認(rèn)為，PVP手術(shù)的目的不僅在于迅速緩解患者疼痛，更在于要在患者恢復(fù)過(guò)程中維持椎體高度。因此除在冠狀面上骨水泥需盡量分布至兩側(cè)外，矢狀面上也應(yīng)盡可能達(dá)到上下終板處，這樣才能起到較好的固定和支撐作用，避免遠(yuǎn)期椎體高度丟失。

就具體注射過(guò)程而言，需要強(qiáng)調(diào)的有以下幾點(diǎn)：①推注時(shí)低壓勻速，每次不超過(guò)0.5 mL，透視監(jiān)測(cè)骨水泥彌散情況；②盡可能從椎體前側(cè)開(kāi)始推注骨水泥，推注時(shí)骨水泥從椎體前側(cè)向后彌散充填。③若發(fā)現(xiàn)推注阻力較大，椎體椎間隙或椎旁、椎前出現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止推注1 min，然后向后稍稍拔出推桿后繼續(xù)勻速推注。④只要骨水泥不超過(guò)椎體后1/3～1/4，就可繼續(xù)推注以獲得較多的骨水泥充填；但考慮到胸椎椎體較小，一旦發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏，后果較為嚴(yán)重，因此需格外謹(jǐn)慎，不能過(guò)分追求注射量。

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Therapeutic effect analysis and technological summary on unilateral percutaneous vertebroplasty for thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture

GUO Xiaowei，PAN Yulin，JIAO Yunlong，ZHANG Meng，LI Baotian，GUO Ying.Department of Spine SurgeryⅡ，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou，Henan 450052，China

Objective To evaluate the effects of unilateral percutaneous vertebroplasty（PVP）in treating thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF），and to summarize the key points of PVP punctureandcementinjectionprocedures.MethodsClinicaldataof108patients（154 vertebrae）of thoracolumbar OVCF treated with unilateral PVP from May 2011 to March 2013 in Zhengzhou Orthopaedics Hospital were analyzed retrospectively.The improvement of pain symptom was evaluated by visual analoguescale（VAS），and the patients'activity was measured by the scale of activity of daily life（ADL）.Results All patients underwent the surgery smoothly.The mean operation time was 55 min（35-90 min）；The mean cement injection volume was 3.9 mL（1.5-5.8 mL）in thoracic vertebrae and 4.7 mL（2.7-7.0 mL）in lumbar vertebrae. Cement leakage was found in 17 vertebrae（11.0%），including 9 in intervertebral space，7 in anterior vertebral or paravertebral position，and 1 in vertebral canal（which was found by CT scanning 3 months after the surgery）.No neurological symptoms had happened.The mean follow-up period was 14.2 months with the range of 13-28 months.At one year follow-up，VAS and ADL scores were improved［（1.71±0.28）and（90±13）］compared with the preoperative ones［（7.80±1.43）and（49±11）］.Conclusions Unilateral PVP is an effective and safe procedure for treating thoracolumbar OVCF which could relieve pain rapidly，improve the activity of daily life significantly；As for PVP operation techniques，puncture and cement injection should be mastered skillfully.

Spinal fractures；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Osteoporosis；Vertebroplasty；Spinal puncture；Bone cement

R681.4，R683.2

A

1674-666X（2015）01-024-05

2014-11-02；

2014-12-10）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.004

450052鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科

E-mail：gxwgcx@126.com