馮錫光，張敏，唐俊，胡廣健

短篇論著

退變性腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方案療效對(duì)比

馮錫光，張敏，唐俊，胡廣健

目的比較全椎板切除減壓術(shù)和經(jīng)椎板間隙潛行減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果差異。方法回顧性分析英德市人民醫(yī)院2008年1月至2013年8月收治的43例退變性腰椎管狹窄癥手術(shù)患者的臨床資料，其中22例采用經(jīng)椎板間隙潛行減壓（潛行減壓組），21例行全椎板切除減壓（全椎板切除減壓組）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，采用Fischgrund標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者末次隨訪時(shí)的臨床效果，同時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果潛行減壓組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均少于全椎板切除減壓組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者獲隨訪9～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。末次隨訪時(shí)潛行減壓組和全椎板切除組總有效率分別為95%和86%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未有神經(jīng)血管損傷、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，全椎板切除組腰部遺留疼痛3例、繼發(fā)性腰椎滑脫1例（4/21，19%）；潛行減壓組腰部遺留疼痛1例（1/ 22，5%），兩組后遺癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)椎板間隙潛行減壓術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)兩種術(shù)式治療退變性腰椎管狹窄癥臨床療效相當(dāng)，并發(fā)癥均較少；但與后者相比，前者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少。

腰椎；椎管狹窄；退行性疾??；減壓術(shù)，外科；椎板切除術(shù)

退變性腰椎管狹窄癥是老年人腰腿痛的臨床常見病因，主要由關(guān)節(jié)突增生、髓核突出及黃韌帶增厚等因素導(dǎo)致［1-2］，近年來發(fā)病率有增高趨勢。手術(shù)治療的目的在于緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。臨床上主要通過廣泛椎板切除和有限減壓等術(shù)式去除神經(jīng)根和（或）馬尾的壓迫，本研究對(duì)2008年1月至2013年8月在我科行全椎板切除減壓及經(jīng)椎板間隙潛行減壓的43例退變性腰椎管狹窄癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合退變性腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②行全椎板切除減壓或經(jīng)椎板間隙潛行減壓手術(shù)；③術(shù)后按照醫(yī)師要求進(jìn)行康復(fù)和功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不完整；②既往腰椎手術(shù)史；③合并其他疾病，對(duì)本次手術(shù)及隨訪效果可能產(chǎn)生影響者。2008年1月至2013年8月我科收治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共43例，其中潛行減壓組22例，行椎板間隙撐開潛行減壓手術(shù)，男13例，女9例，年齡43～78歲；病程0.5～6年；臨床表現(xiàn)：腰痛及下肢放射痛14例、腰痛及下肢感覺異常14例、排尿困難3例、間歇性跛行17例；椎管狹窄節(jié)段1～3節(jié)；減壓位置：L4減壓1例、L5減壓10例、L4～L5減壓9例、L3～L5減壓2例。全椎板切除減壓組21例，行全椎板切除減壓手術(shù)，男12例，女9例，年齡41～75歲；病程0.5～5年；椎管狹窄節(jié)段1～3節(jié)；臨床表現(xiàn)：腰痛及下肢放射痛15例、腰痛及下肢感覺異常12例、排尿困難2例、間歇性跛行15例；減壓位置：L42例，L59例、L4～L58例、L3～L52例。兩組患者年齡、性別分布、病程、椎管狹窄節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)椎板間隙撐開潛行減壓連續(xù)硬膜外麻醉，取后正中切口，從棘上韌帶中間剝離雙側(cè)骶棘肌至小關(guān)節(jié)突外，切斷并切除病變節(jié)段的棘上韌帶及棘間韌帶，椎板間撐開器撐開椎板，并將黃韌帶完整切除。椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣骨質(zhì)和下位椎板上緣部分骨質(zhì)，剝離硬膜囊和神經(jīng)根，向周圍潛行減壓擴(kuò)大椎管。松解受壓硬膜囊，進(jìn)行徹底減壓。用游離皮下脂肪組織（或防粘連生物膜）填充擴(kuò)大的椎管腔后撤出撐開器，生理鹽水術(shù)區(qū)反復(fù)沖洗，留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.2.2 全椎板切除減壓術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉，取后正中切口，逐層切開皮膚和腰背闊肌，并向兩側(cè)剝離骶棘肌，顯露全椎板，咬除致椎管狹窄相關(guān)部分，清理骨贅后探查，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓處理。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，臥床休息3 d～4周，3個(gè)月內(nèi)在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，避免提拿重物。

1.4 臨床指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，末次隨訪時(shí)根據(jù)Fischgrund標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估患者的臨床療效，計(jì)算總有效率［（優(yōu)、良、可例數(shù)之和/總例數(shù)）×100%］，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。如表2所示，潛行減壓組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均顯著低于全椎板切除組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)潛行減壓組和全椎板切除組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未有神經(jīng)血管損傷、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，潛行減壓組腰部遺留疼痛1例，全椎板切除組腰部遺留疼痛3例、繼發(fā)性腰椎滑脫1例，兩組后遺癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1，2。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

例數(shù)22 21組別潛行減壓組全椎板切除減壓組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值--年齡/歲51±10 57±10 t=0.011 0.991性別分布（男/女）13/9 12/9 χ2=0.017 0.897病程/年2.9±1.4 2.7±1.4 t=0.417 0.679椎管狹窄節(jié)段/節(jié)1.9±1.0 1.6±0.7 t=1.399 0.169

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 后遺癥發(fā)生率/%臨床療效/例治愈15 10校正χ2=0.329 0.566顯效有效無效22 21 5 5 1 3 1 3總有效率/% 95 86 5潛行減壓組全椎板切除組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值--160±66 220±78 t=2.684 0.010 94±14 123±23 t=5.020 0.000 19校正χ2=1.014 0.314

3 討論

退變性椎管狹窄的主要原因是椎間盤及其韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織發(fā)生退行性改變，造成椎間盤高度下降、髓核突出，椎板增厚，小關(guān)節(jié)增生肥大，黃韌帶變厚等，進(jìn)而導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩和神經(jīng)孔面積變窄，引起神經(jīng)根及硬膜囊受壓［5］。該病發(fā)展緩慢，綜合保守治療效果較好［6］，可作為首選方案，但對(duì)于長期規(guī)范保守治療效果不理想的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療［7-8］。近年來臨床上開展了不少手術(shù)方式，各有利弊，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、狹窄部位及類型等因素綜合評(píng)估，選擇最恰當(dāng)?shù)姆绞剑詫?shí)現(xiàn)在減壓同時(shí)最低限度破壞脊柱穩(wěn)定性的目的［9-10］。

全椎板切除減壓術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的減壓手術(shù)，其優(yōu)勢表現(xiàn)在：手術(shù)視野清晰，減壓徹底，近期減壓效果理想［11-12］。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有一定的破壞，易導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)［13］；遠(yuǎn)期反復(fù)腰痛、腰椎滑脫、繼發(fā)椎管狹窄等后遺癥也時(shí)有報(bào)道［14-15］。

近年來經(jīng)椎板間隙撐開潛行減壓術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式的開展，為退變性椎管狹窄提供了新的手術(shù)選擇。該術(shù)式術(shù)中能夠保留更多的后柱結(jié)構(gòu)，有效維持了腰椎穩(wěn)定性；其對(duì)椎板及小關(guān)節(jié)亦無破壞，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，允許術(shù)后早期鍛煉和離床活動(dòng)，降低了硬脊膜疤痕粘連的機(jī)會(huì)，減少了腰腿痛復(fù)發(fā)率及椎旁肌萎縮發(fā)生率［16-17］。李華等［17］比較經(jīng)椎板間隙減壓椎管成形術(shù)與腰椎全椎板減壓后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的中遠(yuǎn)期療效，結(jié)果表明，兩種術(shù)式術(shù)后2年隨訪視覺模擬量表評(píng)分和功能障礙指數(shù)均明顯低于術(shù)前，但兩組間比較無顯著性差異。本研究結(jié)果亦顯示，潛行減壓組治療總有效率及后遺癥發(fā)生率與全椎板切除減壓組相當(dāng)，但縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。然而該術(shù)式也存在手術(shù)視野較小，手術(shù)難度增大等問題，可能造成椎板、棘突骨折等并發(fā)癥的發(fā)生［18］。

圖1 退變性腰椎管狹窄2年患者全椎板切除手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，56歲）1A術(shù)前CT掃描1B術(shù)前MRI檢查1C L4～L5全椎板切除術(shù)后5 d CT掃描圖2退變性腰椎管狹窄1年患者經(jīng)椎板間隙撐開潛行減壓手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，48歲）2A術(shù)前CT掃描2B，2C L4～L5經(jīng)椎板間隙撐開潛行減壓后7 d CT檢查

綜上所述，筆者認(rèn)為，兩種術(shù)式治療退變性腰椎管狹窄癥均具有較好的療效，對(duì)于伴有腰椎不穩(wěn)、不愿行內(nèi)固定手術(shù)、癥狀較輕的退行性腰椎管狹窄癥，建議采取經(jīng)椎板間隙撐開潛行減壓術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，臨床療效顯著；但亦應(yīng)考慮術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧和學(xué)習(xí)曲線問題。

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R681.5，R687.3

B

1674-666X（2015）01-040-04

2014-07-05；

2014-10-08）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.007

513000廣東，英德市人民醫(yī)院骨科

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